С особой остротой при рассмотрении этического принципа "не навреди" в психиатрии истает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала.
«Злоупотребления в психиатрии » в соответствии с определением Всемирной психиатрической ассоциации – это использование данной клинической дисциплины, возможностей врача-психиатра, а также возможностей персонала психиатрических учреждений во зло, во вред пациенту либо его близким.
Понятие злоупотреблений в психиатрии включает в себя:
– постановку ложного психиатрического диагноза;
– недобровольную госпитализацию в тех случаях, когда её применение не является оправданным и выходит за рамки закона;
– применение под видом лечения психиатрических средств в немедицинских целях (как к здоровым людям, так и к людям с психическими расстройствами в целях наказания и т.п.);
– неоправданное лишение пациента тех или иных прав;
– злоупотребление психиатром своим профессиональным положением в личных целях (например, использование труда пациента, заключение с ним имущественных сделок).
Постановка ложного психиатрического диагноза и неоправданная госпитализация могут быть обусловлены как добросовестным заблуждением врача, так и сознательным использованием психиатрии в не медицинских целях. Наиболее известными случаями карательной психиатрии являются использование психиатрии в не медицинских (политических и т.п.) целях: в качестве примера чаще всего приводятся политические преследования диссидентов в СССР (объявление их психически больными, заключение в специальные больницы тюремного типа и применение неоправданно жестоких медицинских мер, в частности типичных нейролептиков без корректоров).
Однако значительно более распространены были случаи другого рода: применение недобровольных психиатрических мер к гражданам, отстаивавшим свои права в «локальных конфликтах» с властями. Ряд публикаций, появившихся в постсоветское время, свидетельствует о широкой распространённости подобных нарушений и сейчас. Так, в докладе «Карательная психиатрия в России», опубликованном Международной Хельсинкской федерацией по правам человека, утверждается, что причины незаконной госпитализации обычно носят политический (госпитализация правозащитников в одиночку), криминальный (действия в целях завладеть недвижимым имуществом пациента) или бытовой (госпитализация по причине семейно-бытовых конфликтов) характер. Наиболее известным случаем из приведенных в докладе, является случай Тамары Ракевич. В 2003 году выигравшей дело против Российской Федерации в связи с неправомерной госпитализацией её в психиатрический стационар.
«Классическим» видом психиатрических злоупотреблений считается признание человека недееспособным и / или противоправная госпитализация с целью завладеть его имуществом.
По сообщению Си-би-си, в канадской провинции Квебек с 1940-1960 годы под руководством премьера провинции Мориса Дюплесси (fr: Maurice Duplessis) и Римско-католической церкви существовала практика многолетнего насильственного «лечения» тысяч интернатских детей, принятых за «умственно отсталых», без уведомления родителей. В дополнение к лечению с помощью вещества хлорпромазин, детей принуждали к подсобному труду. Группа из примерно 3000 выживших жертв, называющих себя сиротами Дюплесси, попыталась привлечь к ответу правительство, церковь и Колледж докторов Квебека. Некоторые из жертв обнаружили фальсифицированные копии своих медицинских записей. По состоянию на 2001 год правительство Квебека отказывалось провести всестороннее расследование практики.
Также возможны случаи, когда речь идёт о действительно больных людях, к которым, однако, применяются неадекватные меры, например, госпитализация при отсутствии медицинских показаний или же применение очень болезненных процедур (инъекции сульфидина, электросудорожная терапия) в качестве меры устрашения. С другой стороны, некоторые люди добиваются признания себя больными, чтобы уйти от уголовной ответственности, избежать обязательного призыва в армию и т.п.
Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким - такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.
Злоупотребления психиатрией как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. Уже стало общепризнанным, что в 60-е – 80-е гг. XX в. в московской школе отечественной психиатрии получила распространение гипердиагностика шизофрении. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода. Первая группа – это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как "добросовестные заблуждения". Вторая группа – это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами.
На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) в "Заявлении" Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии "случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера". Надо полагать, что здесь имелись и виду не только получившие широкую известность во всем мире дела правозащитников – "диссидентов" - биолога Ж. Медведева, генерала П. Григоренко и многих других, но и, так сказать, "локальные конфликты" граждан с представителями власти, заканчивавшиеся для первых недобровольной госпитализацией в психиатрическую больницу, хотя клинических оснований для этого не было. Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также – ответственностью за престиж своей профессии. Гарантией верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование следующей норме российского "Кодекса профессиональной этики психиатра": "Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе".
К сожалению, в истории немало и других примеров "карательной психиатрии". В 1836 г. император Николай I, прочитав первое "Философическое письмо" П.Я. Чаадаева, объявил автора "сумасшедшим", на основании чего к философу были применены меры "медико- полицейского надзора" – в течение года его ежедневно навещали врачи. Только "по особой милости царя" П.Я. Чаадаев не был посажен в сумасшедший дом. В XX веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизациии и эвтаназии. Массовая форсированная стерилизация психически больных проводилась в фашистской Германии в 1936-1939 гг. А в 1939 -1941 гг. в заведениях, переоборудованных из больниц, десяткам тысяч человек после "критической оценки" их состояния и их болезни даровалась "мягкая смерть". Следует подчеркнуть, что приказ Гитлера, инициироиавший акции эвтаназии, фактически положил начало и практике массовых убийств всех неугодных нацистскому режиму. В 60 - 80-х годах в Румынии, во время правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, президентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрические больницы не только душевнобольных, на тот момент не нуждавшихся в госпитализации, но и здоровых людей. Имели место тысячи случаев такого насильственного, клинически необоснованного интернирования в психиатрические больницы.
Начиная с «Гавайской декларации» ВПА, как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях (в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц). Тем не менее, в отечественной психиатрии вплоть до конца 1980-х годов весьма нередко встречалось назначение сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания (допустим, за нарушение режима), - особенно красноречив факт зависимости назначаемой дозы медикамента от тяжести проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств - опять же не по клиническим показаниям, а, например, чтобы спокойнее прошло дежурство и т.п. Неудивительно, что "Гавайская декларация" была опубликована в нашей стране только в 1992 г. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещается ст. 10 Закона РФ "О психиатрической помощи" и, конечно, осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном "Кодексе профессиональной этики психиатра".
Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, перейдем к примерам злоупотребления психиатром своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Далеко не случайно ст. 23 Закона РФ "О психиатрической помощи" гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование, Разумеется, не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито (по сути дела - обман пациента) неоправданно.
С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Допустим, лечащий врач хотел бы снять жилье, сдаваемое его пациентом, или нанять последнего для работы на своем дачном участке. Допустим также, что врач при этом соблюдает все требования закона и заботится о том, чтобы заключаемые договора соответствовали общепринятым требованиям "финансовой справедливости". Юридически обе сделки возможны (разумеется, если пациент в установленном законом порядке не признан недееспособным), однако они противоречат профессиональной этике психиатра. Мудрость этического запрета в таких случаях обнаруживается уже с житейской точки зрения: психически больные должны быть дополнительно защищены от угрозы ущемления их интересов, от покушения на их законные права. Этический запрет здесь как бы предупреждает возникновение бытовой ситуации, когда врач, снимающий квартиру больного, именно поэтому не будет торопиться с выпиской последнего. Если же этот аргумент в каком-то случае утратит свою силу (обычный случай: истинный врач просто не допустит, чтобы немедицинские соображения определяли решение вопроса о выписке больного), этический запрет продолжает действовать в силу одного лишь морального долженствования. То есть в силу того, что допущение (и тем более - моральное оправдание) имущественных сделок психиатра с пациентом или использования первым труда второго так или иначе подвергают эрозии идеал призвания медицины, оказывают деформирующее влияние на морально- этическую сторону взаимоотношений врача и пациента (врачей и пациентов вообще), "засоряют" моральную атмосферу медицинских учреждений. Важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет как морально-этическое, так и социальное (в том числе правовое) измерение. В известной "Лиссабонской декларации о правах пациента" (1981 г.), в частности, говорится: "Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях". В 1986 г. ВМА принимает "Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача", где прямо говорится: "Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача". В "Гавайской декларации" ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: "Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества". В российском "Кодексе профессиональной этики психиатра" четко формулируется: "Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него -требовать юридической и общественной защиты". В Законе РФ "О психиатрической помощи" имеется ст.21 "Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи", одной из норм которой гарантируется свобода независимого мнения того или иного врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии.
Применение нормы конфиденциальности (см. также гл. VI) в психиатрии тоже имеет немало особенностей. В условиях сохраняющейся и в современном обществе стигматизации душевнобольных особенно настоятельным является требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Ст. 9 Закона РФ "О психиатрической помощи", определяя объект врачебной тайны, называет сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.
Субъектами врачебной тайны, то есть лицами, на которых распространяется обязанность не разглашать при оказании медицинской помощи конфиденциальную информацию, являются врачи, психологи, средний медперсонал, санитары, вообще все работники психиатрических учреждений (например, шоферы машин "скорой помощи"), а также студенты-медики, которым врачебная тайна может стать известной в учебном процессе. Охрана законом врачебной тайны является объективным требованием, которое не зависит от того, заботится ли сам больной об охране сведений о своем здоровье.
Морально-этические коллизии, связанные с необходимостью сохранения врачебной тайны при оказании психиатрической помощи, бывают преисполнены подлинного драматизма. Приведем всего лишь один пример из тех, что были опубликованы недавно в прессе. Психиатры скрыли от жены больного, что ее муж страдает эндогенным психическим заболеванием. Спустя 10 лет (за это время и семье родился второй ребенок), когда прогрессирование болезни само собой убедило женщину, как тяжело болен ее муж, она пишет письмо постороннему врачу (как отклик на его популярную книгу о психиатрии): «... И вот недавно его снова положили в больницу. На этот раз меня было трудно обмануть. Врачи только подтвердили, что это не неврастения, а настоящее психическое заболевание (какое - мне не сказали). Что вышло из святой лжи врачей? Мне не мил белый свет, я не хочу жить. Страшно сознавать, но я хочу смерти мужа или своей... Если бы в 26 лет мне честно все сказали, я разошлась бы с мужем и устроила свою судьбу... Я хочу сказать, что ваша "святая ложь" все равно раскрывается. Сейчас я говорю: будьте вы прокляты со своей ложью!".
Этот случай характерен тем, что здесь мы имеем дело с подлинной, жизненной моральной дилеммой – любое решение врача, с одной стороны, может быть обосновано соответствующей моральной нормой, но вместе с тем любой выбор будет и уязвимым с морально-этической точки зрения. (Из описания ситуации, правда, остается неясным, пытались ли врачи, первоначально установив диагноз, убедить пациента в том, чтобы он разрешил раскрыть эту информацию жене.)