Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до середины XX в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой. Как писал в прошлом веке английский психиатр Т. Модели: "Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества". Современный подход к недоборовольному лечению психически больных был обозначен в 1954 г., когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников.
Дело в том, что существовавшее тогда во многих странах законодательство, регламентировавшее недобровольное лечение, копировало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором, по сути дела, в полном объеме вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи, в том числе отменялись юридические процедуры перед стационированием психически больных. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация – всего лишь "особый случай" в медицине. К 1987 г. в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% помещений в психиатрические стационары осуществлялось на добровольной основе. Нельзя не согласиться с мнением: "Когда медицинская помощь оказывается качественно, когда доброжелательна обстановка в стационаре, пациента, как правило, не требуется ни к чему принуждать". Получение согласил компетентных больных в каждом случае назначаемого психиатрического лечения является краеугольным камнем всей современной системы оказания помощи душевнобольным. Уже юридическая сторона получения информированного согласия на психиатрическое лечение выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин.
Во-первых, в психиатрии согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено письменно. Во-вторых, основные требования этики к получению согласия на лечение больного в психиатрии нашли закрепление в законе: "Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах".
Далее в законе говорится, что согласие за некомпетентных больных (несовершеннолетние до 15 лет и лица, признанные в законном порядке недееспособными) дают их законные представители. Если говорить только о компетентных пациентах, то необходимо подчеркнуть следующую своего рода этическую аксиому: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Несмотря на то, что в практике врача-психиатра элемент патерналистского отношения к больным гораздо более выражен, чем у других врачей-клиницистов, получение добровольного согласия больного на лечение не должно здесь никогда сопровождаться обманом, угрозой или тем более – насилием.
Чтобы полученное согласие больного на предлагаемое ему лечение отвечало также критерию осознанности, врач-психиатр должен разрешать подчас самые различные морально-этические коллизии. Учитывая некоторые из таких коллизий, специалисты рекомендуют при информировании больных о характере имеющихся у них психических расстройств непременно учитывать психотерапевтический момент. Они считают, что доказывать больному, что он "сошел с ума", безусловно недопустимо. При получении согласия на лечение врачу предпочтительнее использовать более нейтральную лексику: "нервное расстройство", "тяжелое нервное расстройство", "навязчивые идеи с тенденцией возникновения бреда", "обманы восприятий". В общении с больными с приступообразным течением болезни, которые в период ремиссии критично относились к своим болезненным переживаниям, допустима более открытая информация: "вновь развился приступ психоза", "снова возник бред" и т.д.
Особый вопрос – сообщение больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача- психиатра при получении согласия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос (причем не только такие диагнозы, как "невроз", "психопатия", "депрессия", "эпилепсия", но и "шизофрения", "маниакально-депрессивный психоз" и т.д.). Обсуждая другой очень важный для больного вопрос – о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым, избегая излишней категоричности.
Принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает в себя право больного на отказ от медицинского вмешательства. Это право пациента закрепляется ст. 12 Закона РФ "О психиатрической помощи". Ограничение права больного или его законных представителей на отказ от лечения допускается лишь в строго и четко оговоренных случаях. Предоставление психически больным гарантированного законом права на отказ от лечения порождает новые морально-этические дилеммы. В литературе ведутся дискуссии по поводу "специфического ограничения" правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно - утратившим "право отказа от лечения". Дело в том, что у некоторых душевнобольных может быть нарушена преимущественно способность суждения о болезни - феномен так называемой анозогнозии.
В ст. 29 Закона РФ "О психиатрической помощи" определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия.
Во-первых, речь идет о психопатологических состояниях, которые закон определяет как "тяжелые психические расстройства".
Во-вторых, предусмотрены случаи, когда обследование и лечение больного возможно только в стационарных условиях (то есть амбулаторное лечение исключено).
В-третьих, состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих трех характеристик: а) больной представляет непосредственную опасность для себя или(и) окружающих; б) больной беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
в) психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью.
В строгом смысле понятие "недобровольные психиатрические меры" следует отличать от понятия "принудительные меры медицинского характера" ("'принудительное психиатрическое лечение"). Последнее понятие тоже отражает применение лечения без согласия (попреки согласию) больного. Однако речь при этом идет о душевнобольных, совершивших общественно опасные деяния. Согласно российскому законодательству, принудительное лечение назначается и проводится по решению суда (ст. 58 УК РФ, ст. 13 Закона РФ "О психиатрической помощи").
4. Принцип "не навреди" в психиатрии
Как отмечалось выше, современная европейская психиатр рия ведет свою историю от "реформы Пинеля". Снятие Пинелем цепей с психически больных, "No restraint" Д.Конолли, система "открытых дверей" в европейской психиатрии второй половины XIX в. – все это этапы гуманизации психиатрического дела. Общая тенденция, объединяющая названные этапы, нашла наиболее полное выражение в современной норме оказания психиатрической помощи – выборе "наименее ограничительной альтернативы". В соответствии с этическим принципом "не навреди" эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень. В свете названной нормы нуждается в коренном переосмыслении, в частности, предназначение психиатрического стационара. Его функцией должно быть не только лечение душевнобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества разумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом гарантий их гражданских прав. Сами же меры изоляции могут применяться лишь в соответствии с формулой "минимальной достаточности".
Согласно требованиям современной медицинской этики, применение мер изоляции и стеснения допустимо лишь при "включенном счетчике времени", при условии "этического мониторинга", непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения нормы "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии позволяет отдельным современным авторам формулировать предельный вариант своего рода категорического императива: "Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов". Требование "наименее ограничительной альтернативы" в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выражением одного из принципов биоэтики - принципа "не навреди". Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей.
Ущерб и вред, которыми чревата психиатрическая практика, включают:
1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк - от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления.
2. Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.
3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре (на учете в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним – все это становится в оценках обывателей "ярлыками", стигматизирующими психически больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.
4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей.
5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чреваты не только такие небезопасные методы исследования, как спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография и т.д., но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного).
Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая "механизированная психотерапия" немецких психиатров первой половины XIX в. Особо примечательны средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки. Применение в целях лечения психических расстройств "механизированных методов", методов психохирургии, "шоковых" методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа "не навреди". Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями - нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4 -14% случаев лечения нейролептиками развивается грозный "нейролептический синдром", который иногда становится причиной смерти пациентов. Область морали в собственном смысле есть область мотивации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом "не навреди" больному, моральный выбор в таких условиях должен быть "выбором меньшего зла". Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное –от тяжести состояния больного.