Паспортная часть
Фамилия: Зарипова Имя: Алёна Отчество: Владимировна
Дата рождения: 19.02.1991/15 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: 9 кл.
Место жительства: г. Якутск
Место работы: учащаяся школы №2 г Якутска
Семейное положение: холостая
Дата поступления: 24.09.06
Адрес направившего учреждения: ССМП
Диагноз направившего учреждения: Лакунарная ангина
Диагноз при поступлении: Лакунарная ангина
Диагноз клинический: Лакунарная ангина средней степени тяжести
Дата постановки клинического диагноза: 27.09.06
Жалобы
При поступлении: на боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 39 0 С, озноб, головную боль, общую слабость.
При курации (28.09.06): активных жалоб нет
Эпидемиологический анамнез
Контакты с больными ангиной отрицает. Свое заболевание больная связывает с употреблением 23.09.06 мороженого в количестве 5 штук.
Анамнез болезни
Заболевание началось остро утром 22.09.06., появились сильные боли в горле при глотании. Ближе к обеду повысилась температура тела до 38 0 С, появился озноб, общая слабость. В то время она находилась на лечении в профилактории «Сосновый бор». Медперсонал профилактория проводил лечение. Какие лекарства принимала, больная не помнит. Вечером 24.09.06 в связи с ухудшением состояния больной, температура тела повысилась до 39 0 С, появилась головная боль, сильный озноб, была вызвана ССМП. Больная доставлена в ЯГИБ в отделение воздушно – капельной инфекции.
Анамнез жизни
Больная родилась в срок вторым ребенком в семье. В психическом и физическом развитии не отставала от сверстников. Посещала ДДУ. В 7 лет пошла в школу. Со школьной программой справляется.
Перенесенные заболевания: ОРЗ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Операции: нет.
Травмы: нет
Гемотрансфузии: нет
Жилищно-бытовые условия: частично благоустроенный дом
Наследственность: не отягощена.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет продолжительностью 3-4 дня с периодичностью 28-29 дней умеренно болезненные, необильные.
Акушерский анамнез: беременностей не было
Аллергологический анамнез: спокоен
Вредные привычки: курит по 4-5 сигарет в день в течении последних 3 лет
Настоящее состояние (24.09.06)
Общий осмотр
Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Поведение вялое Телосложение пропорциональное. Конституция нормостенического типа. Рост 168 см. Вес 55 кг. Температура тела 39,07°С. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, тургор не изменен. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 0.7 мм, слегка болезненны, мобильны. Спаянность с подкожной клетчаткой, наличие свищей, рубцов не выявлено. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус в норме. Кости не деформированы, болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено. Симптома «барабанных пальцев» нет. Суставы правильной конфигурации, болезненности при ощупывании нет. Изменений температуры тела в области суставов не выявлено. Областей гиперемии нет. Деформаций скелета нет.
Система органов дыхания
Со стороны органов дыхания жалобы на боли при глотании. Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание не затруднено. Покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Гиперемия дужки мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, миндалин. Миндалины увеличены до II ст, рыхлые, с гнойным налетом зеленовато – желтого цвета, легко отделяемым шпателем. Голос без особенностей. Форма шеи не изменена. Отеков и эмфиземы подкожной клетчатки нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная, нормостенического типа. Частота дыхательных движений 19/мин. Ритм дыхания правильный, средней глубины. Тип дыхания преимущественно грудной.
При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена, деформации не обнаружено. Голосовое дрожание не изменено.
Характер перкуторного звука над проекцией легких без изменений.
.Нижние границы лёгкого
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| L. parasternalis | V межреберье | - |
| L. mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро |
| L. parasternalis | Остистый отросток XI грудного позвон ка | Остистый отросток XI грудного позвон ка |
Высота стояния верхушек лёгких справа 3.5см и слева 3.5см.
Ширина полей Кренинга с обеих сторон 4см.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Со стороны сердечно-сосудистой системы жалоб нет. При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно. Боли в области сердца не беспокоят. Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Чувство тяжести в правом подреберье отсутствует.
Верхушечный толчок визуально не определяется, не пальпируется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, имеется систолический шум ЧСС - 72 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет.
Пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы определяется. Сосуды эластичны, неизвитые. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется. Сосудистых шумов на бедренных артериях не выслушивается. Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевых артериях (по методу Короткова): на левой 120/80 мм. рт. ст, на правой 110/80 мм. рт. столба. Вены шеи не изменены, не набухшие, без пульсации. Уплотнений, болезненности, расширения вен брюшной стенки, конечностей не выявлено. Симптома положительного венного пульса нет.
Границы сердечной тупости при перкуссии
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Верхняя | II межреберье | III межреберье |
| Левая | 3-4 см. кнаружи от левой срединоключичной линии | По левой среднеключичной линии |
| Правая | 1 см. кнутри от правой парастернальной линии | Левый край грудины |
| Поперечник облас ти притупления | 10-14см. | 6 см. |
Система органов пищеварения:
Со стороны органов пищеварения активных жалоб нет.
Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая бледно – розового цвета, чистая, сухая. Язык обложен серым налётом, сухой, без отека. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Зубы естественные, кариеса и парадонтита нет. Припухлости, налета, гнойных пробок нет. Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов.
При осмотре форма живота нормальная. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. При пальпации живот мягкий безболезненный.Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Кишечник и большая кривизна желудка не пальпируются.
При перкуссии определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации шум трения брюшины не определяется. Перистальтика умеренная.
Печень: нижний край печени находится на уровне правого подреберья, гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции безболезненна. Селезенка не увеличена. В месте проекции болезненности нет. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в месте проекции нет. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета, запаха и констинтенции.
Система органов мочеотделения:
Со стороны мочевыделительной системы жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. При пальпации поясничные области безболезненны, местная температура нормальная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание в норме, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.
Эндокринная система:
Жалоб со стороны эндокринной системы нет. Тремора рук нет, сердцебиения не ощущает, экзофтальма нет. Рвотных рефлексов, адинамии, усиления пигментации определенных участков кожных покровов нет. Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции. Внешность соответствует биологическому возрасту и полу.
Нервная система:
Высшая нервная деятельность: сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика -адекватны обстановке. Глаза реагируют на свет прямо и содружественно. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Дрожания глаз, косоглазия и других особенностей нет.
Менингеальной симптоматики, симптомов Кернига, брудзинского не выявлено. Сухожильные рефлексы в норме, одинаковые с обеих сторон конечностей. Патологических рефлексов не выявлено.
Общее развитие интеллекта на уровне полученных знаний, в контакт идет спокойно, поведение адекватное, отношение к своему заболеванию адекватное.
Status localis: Носовое дыхание свободное. Носовые ходы свободные. Гиперемия дужки мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, миндалин. Миндалины увеличены до II ст, рыхлые, с гнойным налетом зеленовато – желтого цвета, легко отделяемым шпателем. Подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 0,7 мм, умеренно болезненны, мобильны. Голос без особенностей. Форма шеи не изменена. Отеков и эмфиземы подкожной клетчатки нет.
Предварительный диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести
План обследования:
1. Анализ кала на яйца глист
2. Анализ RW
3. Анализ крови на HBsAg
4. Обзорная рентгенография грудной клетки
5. Общий анализ крови
6. Общий анализ мочи
7. Мазок из зева и носа на дифтерию
Результаты инструментально – лабораторных исследований
1. Кровь на RW от 25.09
Заключение: отрицательно
2. Кал на я/г от 25.09
Заключение: отрицательно
3. Кровь на HbsAg, от 25.09
Заключение: HbsAg-отрицательна
4. Обзорная рентгенография грудной клетки от 26.09
Легкие коническое формы. Легочные поля симметрично прозрачные. Наблюдается диффузное усиление сосудистого рисунка. Корни структурные, не расширены. Купол диафрагмы расположен на уровне передних отделов VI ребра с двух сторон. Латеральные синусы свободные. Тень сердца без патологий.
Заключение: Хронический бронхит
5. Общий анализ крови от 26.09.06
| Показатели | 26.09 | Норма. |
| Эритроциты | 4,7 | 3.7-4.7 10 /л |
| Гемоглобин | 120-140г/л | |
| Гематокрит | 36-45 | |
| ЦП | 1,0 | 0.85-1.0 |
| Лейкоциты | 13,1 | 4.0-9.0 10 /л |
| Эозинофилы | 0.0-5.0% | |
| П/я | 1.0-6.0% | |
| С/я | 47.0-72.0% | |
| Тромбоциты | 180-300 10/л | |
| Лимфоциты | 19.0-37.0% | |
| Моноциты | 3.0-11.0% | |
| СОЭ | 2-15мм/ч |
Заключение: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия сдвиг лейкоцитарной формулы влево: палочкоядерная нейтрофилия, небольшая тромбоцитопения, ускорении СОЭ
6. Общий анализ мочи от 26.09.
| Показатели | Данные | Норма | |
| Количество мл | 0,1 | --- | |
| Цвет | с/ж | от соломенно до янтарно-желтого | |
| Прозрачность | прозр | прозрачная | |
| Реакция рН | кисл | 4.5-8.4 | |
| Относительная плотность | 1015-1025 | ||
| Белок мг/л | 0,033 | Нет или следы (0,033) | |
| Глюкоза мг/л | нет | нет | |
| Эпителиальные клетки в поле зрения | плоские 0-1-2 | 0-2 | |
| Лейкоциты в поле зрения | 0-1-2 | М:0-2 | Ж:2-4 |
| Эритроциты в поле зрения | неизмененные 0-1-1 | М:0-1 | Ж:1-2 |
| Цилиндры в поле зрения | нет | нет | |
| Слизь | нет | нет | |
| Соли ед. | оксолаты ++++ | единичные |
Заключение: следы белка, большое количество оксолатов.
7. Мазок из зева и носа на дифтерию от 27.09
Заключение: отрицательно
Клинический диагноз