Диагноз выставлен на основании жалоб эпидемиологического анамнеза, анамнеза болезни, объективного осмотра и лабораторных данных.
Жалобы:
При поступлении: на боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 39 0 С, озноб, головную боль, общую слабость.
При курации (28.09.06): активных жалоб нет
Эпидемиологический анамнез:
Контакты с больными ангиной отрицает. Свое заболевание больная связывает с употреблением 23.09.06 мороженого в количестве 5 штук.
Анамнез болезни:
Заболевание началось остро утром 22.09.06., появились сильные боли в горле при глотании. Ближе к обеду повысилась температура тела до 38 0 С, появился озноб, общая слабость. В то время она находилась на лечении в профилактории «Сосновый бор». Медперсонал профилактория проводил лечение. Какие лекарства принимала, больная не помнит. Вечером 24.09.06 в связи с ухудшением состояния больной, температура тела повысилась до 39 0 С, появилась головная боль, сильный озноб, была вызвана ССМП. Больная доставлена в ЯГИБ в отделение воздушно – капельной инфекции.
Обьективный осмотр:
Носовое дыхание свободное. Носовые ходы свободные. Гиперемия дужки мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, миндалин. Миндалины увеличены до II ст, рыхлые, с гнойным налетом зеленовато – желтого цвета, легко отделяемым шпателем. Подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 0,7 см, умеренно болезненны, мобильны. Голос без особенностей. Форма шеи не изменена. Отеков и эмфиземы подкожной клетчатки нет.
Лабораторные данные:
ОАК
Заключение:умеренный лейкоцитоз, эозинофилия сдвиг лейкоцитарной формулы влево: палочкоядерная нейтрофилия, небольшая тромбоцитопения, ускорении СОЭ ---- гематологическая картина острого воспалительного процесса
Мазок из зева и носа на дифтерию
Заключение: отрицательно
Лечение
Режим: постельный в лихорадочный период
Диета: 15
ü Антибактериальная терапия
Таблетки ампициллина 1,0 4 раза в день внутрь
ü Дезинтокационная терапия
Раствор глюкозы 5% 200,0 + раствор аскорбиновой кислоты 5% 10,0 в/в капельно
Раствор хлорида натрия 0,9% 200,0 + раствор хлорида кальция 10% 10,0 в/в капельно
ü Жаропонижающая терапия
Раствор анальгина 50% 2,0 + раствор димедрола 1% 1,0 в/м для снижения температуры.
ü Антигистаминная терапия:
Таблетки супрастина 0,025 3 раза в день внутрь во время еды
ü Полоскание содо – солевыми растворами
ü Физиотерапия
УФО на область миндалин №5
Дневник курации
28.09.06 Активных жалоб нет
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, обычной окраски. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 0,5 см, слегка болезненны, мобильны. Носовое дыхание свободное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Зев умеренно гиперимирован. Миндалины гиперемированы, увеличены до I ст., рыхлые, без гнойного налета. Болезненности при глотании нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД-17` Дыхание проводится по всем полям легких. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 110/70 Ps 76 ` Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка без особенностей. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул и диурез адекватный.
с/о Цыпандин С.А
29.09.06 Активных жалоб нет
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, обычной окраски. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 0,5 см, слегка болезненны, мобильны. Носовое дыхание свободное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Зев умеренно гиперимирован. Миндалины гиперемированы, увеличены до I ст., рыхлые, без гнойного налета. Болезненности при глотании нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД-17` Дыхание проводится по всем полям легких. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 110/70 Ps 76 ` Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка без особенностей. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул и диурез адекватный.
с/о Цыпандин С.А
02.09.06 Активных жалоб нет
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, обычной окраски. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 0,5 см, безболезненны, мобильны. Носовое дыхание свободное. Язык влажный, чистый. Зев слегка гиперимирован. Миндалины обычной окраски, нормальной величины, рыхлые, без гнойного налета. Болезненности при глотании нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД-17` Дыхание проводится по всем полям легких. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 110/70 Ps 76 ` Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка без особенностей. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул и диурез адекватный.
с/о Цыпандин С.А
Выписной эпикриз
Больная Зарипова Алёна Владимировна 15 лет с 24.09 по 02.09 находилась на стационарном лечении в якутской городской инфекционной больнице в отделение воздушно – капельной инфекции с клиническим диагнозом: лакунарная ангина средней степени тяжести.
При поступлении жалобы на: на боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 39 0 С, озноб, головную боль, общую слабость.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что контактов с больными ангинойне было. Свое заболевание больная связывает с употреблением 23.09.06 мороженого в количестве 5 штук.
Анамнез болезни: Заболевание началось остро утром 22.09.06., появились сильные боли в горле при глотании. Ближе к обеду повысилась температура тела до 38 0 С, появился озноб, общая слабость. В то время она находилась на лечении в профилактории «Сосновый бор». Медперсонал профилактория проводил лечение. Какие лекарства принимала, больная не помнит. Вечером 24.09.06 в связи с ухудшением состояния больной, температура тела повысилась до 39 0 С, появилась головная боль, сильный озноб, была вызвана ССМП. Больная доставлена в ЯГИБ в отделение воздушно – капельной инфекции.
Обьективный осмотр: Носовое дыхание свободное. Носовые ходы свободные. Гиперемия дужки мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, миндалин. Миндалины увеличены до II ст, рыхлые, с гнойным налетом зеленовато – желтого цвета, легко отделяемым шпателем. Подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 0,7 см, умеренно болезненны, мобильны. Голос без особенностей. Форма шеи не изменена. Отеков и эмфиземы подкожной клетчатки нет.
Лабораторные данные:
Кровь на RW от 25.09 Заключение: отрицательно
Кал на я/г от 25.09 Заключение: отрицательно
Кровь на HbsAg, от 25.09 Заключение: HbsAg-отрицательна
Обзорная рентгенография грудной клетки от 26.09 Заключение:Хронический бронхит
Общий анализ крови от 26.09.06 Заключение:умеренный лейкоцитоз, эозинофилия сдвиг лейкоцитарной формулы влево: палочкоядерная нейтрофилия, небольшая тромбоцитопения, ускорении СОЭ
Общий анализ мочи от 26.09. Заключение: следы белка, большое количество оксолатов.
Мазок из зева и носа на дифтерию от 27.09 Заключение: отрицательно
Лечение:
Режим:постельный в лихорадочный период. Диета: № 15
Таблетки ампициллина 1,0 4 раза в день внутрь
Раствор глюкозы 5% 200,0 + раствор аскорбиновой кислоты 5% 10,0 в/в капельно
Раствор хлорида натрия 0,9% 200,0 + раствор хлорида кальция 10% 10,0 в/в капельно
Раствор анальгина 50% 2,0 + раствор димедрола 1% 1,0 в/м для снижения температуры.
Таблетки супрастина 0,025 3 раза в день внутрь во время еды
Полоскание содо – солевыми растворами
УФО на область миндалин №5
Рекомендации
После выписки принимать меры по укреплению иммунитета. Принимать «Иммунал» по 2,5 мл 3 раза в день, витамин С по 0,1 2 раза в день в течении месяца. Избавиться от вредной привычки – курения.
Прогноз
Учитывая молодой возраст больной, отсутствие тяжелой хронической патологии, осложнений, течение болезни в средней степени тяжести, своевременную терапию исход заболевания благоприятен для жизни и труда.