Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Выпячивания, припухлости в области почек не наблюдается.
Пальпация и перкуссия.
Почки в положении пациента лежа и стоя пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности при поколачивании справа и слева в области почек не обнаружено.
Болезненность при пальпации справа и слева верхних, средних и нижних мочеточниковьгх точек отсутствует.
Мочевой пузырь в положении лежа и стоя не пальпируется.
Болезненности в надлобковой области нет.
Мочеиспускание со слов больной регулярное, безболезненное.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Патологии не выявлено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При пальпации щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, акромегалия) не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, настроение спокойное. Со слов пациентки, она не раздражительная, не вспыльчивая, проявляет интерес к окружающему миру и событиям, способна сосредоточиться.
Память не снижена. Сон нормальный. Головные боли не беспокоят. Иногда бывает головокружение. Слышит плохо. Зрение в норме.
Сухожильные и кожные рефлексы сохранены.
STATUS LOCALIS
В правой паховой области - послеоперационная рана. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым.
СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании предъявляемых жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра выставлен:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Гигантская паховая грыжа.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Общий анализ крови. Общий анализ мочи.
ЭКГ
Биохимический анализ крови, коагулограмма
Кровь на ВИЧ и RW
Кровь на сахар
УЗИ органов брюшной полости, сердца
Консультация гинеколога, терапевта
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной - Гигантская невправимая паховая грыжа. Осложнения - отсутствуют.
Сопутствующий - ИБС, диффузный кардиосклероз, ожирение II ст.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб и анамнеза: образование появилось сразу после выполнения тяжелого физического труда, в течение 15 лет постепенно развивалось и увеличивалось до его максимального текущего размера.
2) Объективного исследования:
- в правой паховой области большое опухолевидное выпячивание, округлой формы.
- Цвет кожного покрова над образованием не изменен.
- Образование исчезает при переходе больного в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение.
- При пальпации образование слабо болезненно, содержимое его вправляется, при этом слышно урчание в кишечнике.
- При перкуссии над образованием слышен тимпанический звук.
- Грыжевое выпячивание чуть выше уровня паховой связки.
3) На основании дифференциальной диагностики.
ЛЕЧЕНИЕ
Данной больной планируется оперативное лечение. Операция грыжесечения, пластики пахового канала по Постемпскому.
АНЕСТЕЗИЯ
Премедикация
Sol.Promedoli 2% - 1,0 mg
Sol.Atropini 0,1% - 0,5 mg Sol.Dimedroli 1% -1,0 mg
Вид анестезии - ЭТН
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Дата 23.03.2012 г. Начало 09.20 Конец 13.10.
Операция: Грыжесечение с аплопластикой.
Хирург – Циповяз С.В.
Ассистент – Волошенкова Н. Д., Гулиская С.А.
Операционная сестра – Танцюра Е.В. Анестезиолог - Танцюра В.А.
Произведено послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений данной области (оперативный доступ произведен разрезом кожи длиной 7-8 см параллельно и на 2 см выше правой паховой связки). Рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие грыжевого мешка у его шейки; подшивание культи грыжевого мешка по Баркеру; пластическое закрытие грыжевывх ворот мышечными тканями по Постемпскому; послойное ушивание мягких тканей и кожи. Установлены дренаж, тампон. Асептическая повязка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ
Основной - Гигантская невправимая паховая грыжа. Осложнения - отсутствуют.
Сопутствующий - ИБС, диффузный кардиосклероз, ожирение II ст.
НАЗНАЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Стол - №0, в последующие дни №15.
Режим – постельный, затем палатный (на третий день)
Обезболивание - Sol. Promedoli 2%-1 ml п/к в 19.00 и 24.00, затем отменить.
Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки при болях.
Перевязки - первые сутки, 4, 6 и при снятии швов.
Sol. Kleksani 0,4 1 р/сут, п/к.
ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Дата
Данные о состоянии больного
Назначения
Г.
А/Д 130/80, PS72
1-е сутки после операции.
Жалобы на боли послеоперационной ране, слабость.
Объективно: средней степени тяжести,
сознание ясное. Кожные покровы чистые,
умеренной влажности. Дыхание
везикулярное, хрипов нет, тоны сердца
ясные, ритмичные. Язык влажный, живот
мягкий, болезненный в области
послеоперационной раны. Симптомов
раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное,
безболезненное, газы отходили, стула не было.
П/о рана чистая, по дренажу 40 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Режим палатный, стол - №0.
Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки
Б/х крови(общий белок, билирубин, АЛТ, ACT, тимоловая проба), кровь на сахар, ЭКГ.
25.03.2012г.
А/Д 120/80 PS 80
2-е сутки после операции.
Жалобы на боли послеоперационной раны.
Объективно: средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Диурез в норме, стул 1 раз, оформленный, без патологических примесей, дефекация безболезненна. Газы оходили.
П/о рана чистая, повязка с серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажу около 30 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Режим - палатный. Стол №0;
Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки
Перевязка.
Г.
А/Д 120/80 PS 80
3-е сутки после операции
Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация
Режим - палатный; Стол №15;
Перевязка, дренаж.
безболезненна.
П/операционная рана без признаков воспаления, края ровные, не отёчные. Не гиперемированные, повязка сухая. Швы состоятельны.
8-е сутки после операции
Жалоб не предъявляет.
Объективно: состояние
удовлетворительное, сознание ясное.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны
сердца ясные, ритмичные. Язык влажный,
живот мягкий, незначительно
болезненный в области
послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна.
П/о рана чистая, края не гиперемированы, повязка сухая. Швы состоятельны.
Режим - общий; Стол №15;
Снятие швов.