Губы, розовой окраски, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Полость рта: запаха нет, кровоизлияний нет, слизистая - розовая, влажная, высыпаний нет. Язык, нормальной величины, розовый, влажный. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без налета, изъязвлений, рубцов. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.
Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены (в области живота не видны). Окружность живота ~ 87см.
2. Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения,расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правомподреберье. Симптомы Керра, Боаса и Мерфи положительные. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметромоколо 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого,безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделыподвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок непальпируются. Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшнойполости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.Симптом Ортнера положительный. Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумыперистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методамиаускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка полевой парастернальной линии.4. Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9 – 8 – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.
Перистальтика удовлетворительная, стул без особенностей, 1 раз в день.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.
НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Сознание ясное. Зрение, слух, обоняние не изменены.
ВЛАГАЛИЩНОЕ И РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.Влагалищное исследование: шейка матки не увеличена, безболезненна. Своды безболезненные, не выбухают. Выделений из половых путей нет.
2.Тонус сфинктеров прямой кишки нормальный. При пальпации стенок прямой кишки изменений не выявлено; при осмотре следов кала на перчатке особенностей не обнаружено.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
Осмотр: Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены (в области живота не видны). Окружность живота ~ 87см.
Пальпация: расширены (в области живота не видны). Окружность живота ~ 87см.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения брюшной стенки – определяется в правой подреберной области, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правомподреберье. Симптомы Керра, Боаса и Мерфи положительные. В левой подвздошной областипальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметромоколо 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого,безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделыподвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок непальпируются. Перкуссия: Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.Аускультация:
при аускультации живота выслушиваются шумыперистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методамиаускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка полевой парастернальной линии.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
1. Общий анализ крови 06.02.13
Гемоглобин - 136 г/л
Эритроциты - 4,61*1012/л
Лейкоциты – 3,6*109л
Эозинофилы - 4%
Палочкоядерные - 6%
Сегментоядерные - 52%
Лимфоциты - 36%
Моноциты - 8%
Тромбоциты – 300*109/л
СОЭ - 23 мм/час
Заключение: сдвиг нейтрофилов влево, увеличение СОЭ.
Группа крови: 0(I), Rh (+) 11.02.13
2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg 06.02.13
RW - результат отрицательный.
ВИЧ - результат отрицательный.
HbsAg - результат отрицательный.
3. Сахар крови – 4,7млмоль/л 06.02.13
Заключение: без патологии.
4. Биохимический анализ крови 13.02.13
Ca++ - 2,5 млмоль/л
Na+ - 107 млмоль/л
K+ - 3,6млмоль/л
Cl- - 85млмоль/л
Общий холестерин - 6,4 млмоль/л(норма до 5,2-выше нормы)
ЛПВП 1,11 ммоль/л
ЛПНП 3,59 ммоль/л
Коофициент атерогенности 3,9
Триглицериды 1,5 ммоль/л
Белок общий – 74,9 г/л, глобулины – 26 г/л, альбумины – 46 г/л, фибриноген – 3 г/л
Билирубин (общий) – 19.3 мкмоль/л
АЛТ – 0.13 мккат/л, АСТ – 0.10 мккат/л
ЩФ 490ед/л
Креатинин – 92мкмоль
Мочевина – 9млмоль/л
Заключение: дислипопротеинемия, увеличение ферментов печени
5. Общий анализ мочи 15.02.13
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес - 1018
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские 0 - 1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1в поле зрения
Слизь ---
Бактерии ---
Заключение: без патологии.
6. Кал на я/г – не обнаружены 11.02.13
7. Флюорография грудной клетки 12.01.13
Заключение: сердце и легкие без патологии
УЗИ от 19.02.13 Печень КВР – 12930мм, эхогенность не повышена, однородна. УЗИ 22.02.13 Желчный пузырьРазмеры не увеличены., стенка уплотнена до 5 мм. Содержимое неоднородное. Конкрементыпросвет полностью заполнен конкрементами до 12 мм.Дополнительно:80*30мм,форма обычная.Холедох 9мм,в ретродуоденальном отделе несколько конкрементов до 8мм,внутприпеченочные желчные протоки не расширены.Поджелудочная железа не увеличена, однородна,эхогенность нормальная, проток в норме. Селезенка в норме. Заключение: УЗИ-картина хронического калькулёзного холецистита.Холедохолетиаз.Существенной эхопатологии в печени не выявлено. Электрокардиограмма от 28.02.13 Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 74 в минуту, ЭОС Отклонена влево PQ – 0,12 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c.Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанныхотведениях I, II, III.АВ блокада 1 ст.Блокада передней ветви левой н.п.ГисаУЗИ от 25.02 13.ФистулографияНачало операции в 12 часов 10 минут ЭРХПГ+ПСТ:Через катетор 76% Триомбрастом в разведении 1/1 на физ. Растворе произведено контрастирование холедоха и вн/печеночных протоков.Холедох расширен до 2.5см в средней части,постепенно сужаясь в дистальном отделе,где определяется несколько дефектов заполнения/конкременты/до 0.8 см в Д.За время обследования поступления контраста в кишку не наблюдается.ЗЗД=9.8 мЗв.УЗИ от 28.02.13:В ретродуоденальном отделе холедоха несколько конкрементов до 9мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб: тупые боли в правом подреберье. Возникают после приёма жирной и жареной пищи, сопровождающейся тошнотой, горечью и сухостью во рту. Общая слабость и головная боль. Объективного исследования:
Пальпация: расширены (в области живота не видны). Окружность живота ~ 87см.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения мышц брюшной стенки в правом подреберье - определяется, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правомподреберье. Симптомы Керра, Боаса и Мерфи положительные. В левой подвздошной областипальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметромоколо 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого,безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделыподвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок непальпируются. Перкуссия: Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный. На основании лабораторных исследований:1. Общий анализ крови 06.02.13
Гемоглобин - 136 г/л
Эритроциты - 4,61*1012/л
Лейкоциты – 3,6*109л
Эозинофилы - 4%
Палочкоядерные - 6%
Сегментоядерные - 52%
Лимфоциты - 36%
Моноциты - 8%
Тромбоциты – 300*109/л
СОЭ - 23 мм/час
Заключение: сдвиг нейтрофилов влево, увеличение СОЭ.
Группа крови: 0(I), Rh (+) 11.02.13
2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg 06.02.13
RW - результат отрицательный.
ВИЧ - результат отрицательный.
HbsAg - результат отрицательный.
3. Сахар крови – 4,7млмоль/л 06.02.13
Заключение: без патологии.
4. Биохимический анализ крови 13.02.13
Ca++ - 2,5 млмоль/л
Na+ - 107 млмоль/л
K+ - 3,6млмоль/л
Cl- - 85млмоль/л
Общий холестерин - 6,4 млмоль/л(норма до 5,2-выше нормы)
ЛПВП 1,11 ммоль/л
ЛПНП 3,59 ммоль/л
Коофициент атерогенности 3,9
Триглицериды 1,5 ммоль/л
Белок общий – 74,9 г/л, глобулины – 26 г/л, альбумины – 46 г/л, фибриноген – 3 г/л
Билирубин (общий) – 19.3 мкмоль/л
АЛТ – 0.13 мккат/л, АСТ – 0.10 мккат/л
ЩФ 490ед/л
Креатинин – 92мкмоль
Мочевина – 9млмоль/л
Заключение: дислипопротеинемия, увеличение ферментов печени
5. Общий анализ мочи 15.02.13
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес - 1018
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские 0 - 1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1в поле зрения
Слизь ---
Бактерии ---
Заключение: без патологии.
6. Кал на я/г – не обнаружены 11.02.13
7. Флюорография грудной клетки 12.01.13
Заключение: сердце и легкие без патологии
УЗИ от 19.02.13 Печень КВР – 12930мм, эхогенность не повышена, однородна. УЗИ 22.02.13 Желчный пузырьРазмеры не увеличены., стенка уплотнена до 5 мм. Содержимое неоднородное. Конкрементыпросвет полностью заполнен конкрементами до 12 мм.Дополнительно:80*30мм,форма обычная.Холедох 9мм,в ретродуоденальном отделе несколько конкрементов до 8мм,внутприпеченочные желчные протоки не расширены.Поджелудочная железа не увеличена, однородна,эхогенность нормальная, проток в норме. Селезенка в норме. Заключение: УЗИ-картина хронического калькулёзного холецистита.Холедохолетиаз.Существенной эхопатологии в печени не выявлено. Электрокардиограмма от 28.02.13 Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 74 в минуту, ЭОС Отклонена влево PQ – 0,12 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c.Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанныхотведениях I, II, III.АВ блокада 1 ст.Блокада передней ветви левой н.п.Гиса УЗИ от 25.02 13.ФистулографияНачало операции в 12 часов 10 минут ЭРХПГ+ПСТ:Через катетор 76% Триомбрастом в разведении 1/1 на физ. Растворе произведено контрастирование холедоха и вн/печеночных протоков.Холедох расширен до 2.5см в средней части,постепенно сужаясь в дистальном отделе,где определяется несколько дефектов заполнения/конкременты/до 0.8 см в Д.За время обследования поступления контраста в кишку не наблюдается.ЗЗД=9.8 мЗв.УЗИ от 28.02.13:В ретродуоденальном отделе холедоха несколько конкрементов до 9мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Поставлен диагноз:: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.Холедохолитиаз.Вентельный камень холедоха.
ИБС. Атеросклеротический коронарокардиосклероз.НО.
АГ3. Риск 4.Алиментарное ожирение 2-3 степени.
Дифференциальный диагноз:
ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит необходимо дифференцировать с острым холециститом, дискенезией желчных путей, аппендецитом.
1.При остром холецистите в отличии от хронического наблюдается повышение температуры тела до 38, интенсивные постоянные боли в правом подреберье, часто возникает рвота с желудочным и дуоденальном содержимым, неприносящая облегчения. Умеренно увеличенный и болезненный желчный пузырь, лейкоцитоз (10-12 *109 л), продолжительность до нескольких суток и сопровождается симптомами воспаления.
2. Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.
3. Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците - в правой подвздошной области. Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.
4. При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.
5.Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
На основании жалоб: на приступообразные боли в правом подреберье.Страдает болями в течение 5 лет. Возникают после приёма жирной и жареной пищи, сопровождающейся тошнотой, горечью и сухостью во рту. Общая слабость и головная боль. Анамнеза: 1. Считает себя больной с 2008 г., когда впервые появились,острые, приступообразные боли в правом подреберье. Поднималась температура до 37,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие2. дни боль возобновилась, стала постоянной и больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли исчезли. Спустя пол года боли возобновились (тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды особенно после приёма жирного, острого и жареного) после очередного приёма лекарств они исчезли. Также наблюдалось чувство горечи во рту и изжога, метеоризм. К врачу не обращалась.05.02. 2013г поступила в больницу ГГКБ №3 на время госпитализации был отмечен приступ болей,потемнение склер,мочи. Врачом поликлиники был поставлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. Холедохолетиаз. Состояние больной не улучшалось и по направлению ГГКБ-3 она была направлена для дальнейшего лечение в отделение гепатологии ГГКБ.3.
Объективных данных:
Пальпация: расширены (в области живота не видны). Окружность живота ~ 87см.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения мышц брюшной стенки в правом подреберье - определяется, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптомы Керра, Боаса и Мерфи положительные. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого,безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия: Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.
На основании лабораторных исследований:. Общий анализ крови 06.02.13
Заключение: сдвиг нейтрофилов влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови 13.02.13
Заключение: дислипопротеинемия, увеличение ферментов печени
Узи от 22.02.13:
Заключение: УЗИ-картина хронического калькулёзного холецистита.Холедохолетиаз.Существенной эхопатологии в печени не выявлено.Поставлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.Холедохолитиаз.Вентельный камень холедоха.
УЗИ от 25.02 13.ФистулографияНачало операции в 12 часов 10 минут ЭРХПГ+ПСТ:Через катетор 76% Триомбрастом в разведении 1/1 на физ. Растворе произведено контрастирование холедоха и вн/печеночных протоков.Холедох расширен до 2.5см в средней части,постепенно сужаясь в дистальном отделе,где определяется несколько дефектов заполнения/конкременты/до 0.8 см в Д.За время обследования поступления контраста в кишку не наблюдается.ЗЗД=9.8 мЗв.УЗИ от 28.02.13:В ретродуоденальном отделе холедоха несколько конкрементов до 9мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
ИБС. Атеросклеротический коронарокардиосклероз.НО.
АГ3. Риск 4.Алиментарное ожирение 2-3 степени.
4. Данная патология является показанием к оперативному лечению в плановом порядке в плане холецистэктомия.5. Согласие больного получено
4.Сопутствующий диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.Холедохолитиаз.Вентельный камень холедоха.
ИБС. Атеросклеротический коронарокардиосклероз.НО.
АГ3. Риск 4.Алиментарное ожирение 2-3 степени.
5. Обезболивание: Очистительная клизма (1.5л воды) – для очищения толстого кишки от каловых масс;
премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% - 1 ml. Метод анестезии: эндотрахеальный наркоз.
6. В послеоперационном периоде профилактика гнойносептических и тромбоэмболических осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ
Эндоскопическая операция:Начало операции 25.02.13 в16:17Конец операции 25.02.13 в 17:00 ЭХПГ, ЭПСТ:
Хирург-эндоскопист: Рагунович И.М.
Рентгенсопровождение-врач-рентгенолог:Строгий В.А.
Анестезиолог: Кулицкая Елена Алексеевна
Операционная сестра: Котковец Антонина Сергеевна
Описание операции:
БДС канюлирован,введен контраст,в дистальном отделе холедоха-конкременты,ЭПСТ до1,5см,кровотечение незначительное,остановилось самостоятельно.Извлечь конкременты не удалось из-за отсутствия корзинки.
Осложнений не было.
Эндоскопическая операция:
Начало операции 28.02.13 в13:41Конец операции 28.02.13 в 15:30 Холедохолитоэкстракция:
Хирург-эндоскопист: Рагунович И.М.
Рентгенсопровождение-врач-рентгенолог:Строгий В.А.
Анестезиолог: Кулицкая Елена Алексеевна
Операционная сестра: Котковец Антонина Сергеевна
Описание операции:Через холедохотомическое отверстие введена корзина Дормиа,извлечены 2 обломка и камень до 0.8см.
Осложнений не было.
Холецистэктомия на 01.03.13 по поводу ЖКБ отменили в связи с невозможностью продвижения камня по протоку.Операция должны были проводить:Берещенко В.В.,Красюк О.В.
Послеоперационный период:
1. Диета №1
2. Ацетилсалициловая кислота 5%-5мл в/в 1 раз в день в течении 2 дней, после чего по 1 таб. 1 раз в день утром, запивая большим количеством жидкости. Для предотвращения тромбообразования.
3. Гепарин 5000 ЕД 4 раза в день в/м под контролем тромболоэстограммы 5 дней. Противосвёртывающее
4. NaСl 0,9% 200мл + раствор глюкозы 5%-200мл в/в 3 раза в день в течении 5 дней. Инфузионная терапия для регидратации и дезинтоксикации.
5. Амикацин 170мг. в/в в день. В течении 3 дней. Антибактериальная терапия
6. Анальгина 50%-5мл в/м. по мере появления болевого синдрома.Анальгетик
Дневник наблюдения за больным:
26.02.13 Состояние удовлетворительное, Режим общий положение активное, сознание ясное, Стол № 1 - а выражение лица спокойное. Sol. Glucosae 5% - 400,0 Жалобы на боли в области правого ml в/в капельно подреберья, тупые. Sol. Ac. Ascorbinici 5% -5ml Кожабледно-розовая,умеренновлажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температур Enalaprili 0.01 по 1 таблетке 2 раза тела 36,6С. Артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. В день симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень не выступает из под реберной дуги, край безболезненный. 28.02.13 Состояние удовлетворительное, Режим общий положение активное, сознание ясное Стол № 1 - а выражение лица спокойное. Sol. Glucosae 5% - 400,0 Жалобы на боли в области правого ml в/в капельно подреберья, тупые. Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Кожа бледно-розовая, умеренно влажная Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 125/85 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом
Ортнера отрицательный.
01.03.13 Состояние удовлетворительное, Режим общий положение активное, сознание ясное, Стол № 1 - а выражение лица спокойное. Sol. Glucosae 5% - 400,0 Жалобы на боли в области правог ml в/в капельно подреберья, тупые. Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5ml. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 125/85 мм ртутного столба. Пульс Metoprololi 0.05 по 1 таблетке симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких 3 раза вдень выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации безболезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера отрицательный.
Выписной эпикриз
Рубанова Валентина Васильевна 19.06.1945. проживающий по адресу г.Гомель ул. Ильича 297-кв.4 находилась на лечении в кардиологическом отделении Гомельской городской клинической больницы по поводу АГ.На основании жалоб на тупые боли в правом подреберье. Возникают после приёма жирной и жареной пищи, сопровождающейся тошнотой, горечью и сухостью во рту, был отмечен приступ болей в правом подреберье,потемнение склер,мочи. Врачом больницы был поставлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. Холедохолетиаз. Состояние больной не улучшалось и по направлению ГГКБ-3 она была направлена для дальнейшего лечение в отделение гепатологии ГГКБ. Объективного исследования. На основании лабораторных исследований:1. Общий анализ крови 06.02.13
Гемоглобин - 136 г/л
Эритроциты - 4,61*1012/л
Лейкоциты – 3,6*109л
Эозинофилы - 4%
Палочкоядерные - 6%
Сегментоядерные - 52%
Лимфоциты - 36%
Моноциты - 8%
Тромбоциты – 300*109/л
СОЭ - 23 мм/час
Заключение: сдвиг нейтрофилов влево, увеличение СОЭ.
Группа крови: 0(I), Rh (+) 11.02.13
2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg 06.02.13
RW - результат отрицательный.
ВИЧ - результат отрицательный.
HbsAg - результат отрицательный.
3. Сахар крови – 4,7млмоль/л 06.02.13
Заключение: без патологии.
4. Биохимический анализ крови 13.02.13
Ca++ - 2,5 млмоль/л
Na+ - 107 млмоль/л
K+ - 3,6млмоль/л
Cl- - 85млмоль/л
Общий холестерин - 6,4 млмоль/л(норма до 5,2-выше нормы)
ЛПВП 1,11 ммоль/л
ЛПНП 3,59 ммоль/л
Коофициент атерогенности 3,9
Триглицериды 1,5 ммоль/л
Белок общий – 74,9 г/л, глобулины – 26 г/л, альбумины – 46 г/л, фибриноген – 3 г/л
Билирубин (общий) – 19.3 мкмоль/л
АЛТ – 0.13 мккат/л, АСТ – 0.10 мккат/л
ЩФ 490ед/л
Креатинин – 92мкмоль
Мочевина – 9млмоль/л
Заключение: дислипопротеинемия, увеличение ферментов печени
5. Общий анализ мочи 15.02.13
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес - 1018
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские 0 - 1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1в поле зрения
Слизь ---
Бактерии ---
Заключение: без патологии.
6. Кал на я/г – не обнаружены 11.02.13
7. Флюорография грудной клетки 12.01.13
Заключение: сердце и легкие без патологии
УЗИ от 19.02.13 Печень КВР – 12930мм, эхогенность не повышена, однородна. УЗИ 22.02.13 Желчный пузырьРазмеры не увеличены., стенка уплотнена до 5 мм. Содержимое неоднородное. Конкрементыпросвет полностью заполнен конкрементами до 12 мм.Дополнительно:80*30мм,форма обычная.Холедох 9мм,в ретродуоденальном отделе несколько конкрементов до 8мм,внутприпеченочные желчные протоки не расширены.Поджелудочная железа не увеличена, однородна,эхогенность нормальная, проток в норме. Селезенка в норме. Заключение: УЗИ-картина хронического калькулёзного холецистита.Холедохолетиаз.Существенной эхопатологии в печени не выявлено. Электрокардиограмма от 28.02.13 Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 74 в минуту, ЭОС Отклонена влево PQ – 0,12 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c.Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанныхотведениях I, II, III.АВ блокада 1 ст.Блокада передней ветви левой н.п.Гиса УЗИ от 25.02 13.ФистулографияНачало операции в 12 часов 10 минут ЭРХПГ+ПСТ:Через катетор 76% Триомбрастом в разведении 1/1 на физ. Растворе произведено контрастирование холедоха и вн/печеночных протоков.Холедох расширен до 2.5см в средней части,постепенно сужаясь в дистальном отделе,где определяется несколько дефектов заполнения/конкременты/до 0.8 см в Д.За время обследования поступления контраста в кишку не наблюдается.ЗЗД=9.8 мЗв.УЗИ от 28.02.13:В ретродуоденальном отделе холедоха несколько конкрементов до 9мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Поставлен диагноз:: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.Холедохолитиаз.Вентельный камень холедоха.
ИБС. Атеросклеротический коронарокардиосклероз.НО.
АГ3. Риск 4.Алиментарное ожирение 2-3 степени.
Была проведена эндоскопическая операция: холедохолитоэкстракция.(28.02.13)
Предоперационный период: Очистительная клизма (1.5л воды) – для очищения толстого кишки от каловых масс;
премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% - 1 ml. Метод анестезии: эндотрахеальный наркоз.
Описание операции:Через холедохотомическое отверстие введена корзина Дормиа,извлечены 2 обломка и камень до 0.8см.
Осложнений не было.
Холецистэктомия на 01.03.13 по поводу ЖКБ отменили в связи с невозможностью продвижения камня по протоку.Операция должны были проводить:Берещенко В.В.,Красюк О.В.
Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было.Лечение:
Диета №1-а,общий режим.
Ацетилсалициловая кислота 5%-5мл в/в 1 раз в день в течении 2 дней, после чего по 1 таб. 1 раз в день утром, запивая большим количеством жидкости.
Гепарин 5000 ЕД 4 раза в день в/м под контролем тромболоэстограммы 5 дней. NaСl 0,9% 200мл + раствор глюкозы 5%-200мл в/в 3 раза в день в течении 5 дней.
Амоксициллин 250мг. 1 таблетке 2 раза в день. В течении 3 дней.
Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно,Sol. Ac. Ascorbini 5 ml, Metoprololi 0.05 по 1 таблетке 3 раза в день.Рекомендовано: Необходимо ограничить физическую нагрузку и носить бандаж. После операции необходимо будет соблюдать диету в течение всей жизни. Так называемый стол №5: Хлеб и мучные изделия. Разрешается хлеб вчерашней выпечки из пшеничной муки первого и второго сортов, сухой бисквит. Запрещается свежий хлеб, жареные пирожки, сдобное тесто.
Молочные продукты. Рекомендуется: сметана в малых количествах, молоко, кефир, нежирный творог, нежирный несоленый сыр. Сливки, ряженку, жирный творог надо максимально ограничить в употреблении.
Мясо, птица и рыба. Нежирное мясо без сухожилий, птица без кожицы, молочные сосиски. Рыба нежирная отварная, запеченная после отваривания. Исключают жирные сорта мяса, птицы и рыбы, большинство колбас, консервы, копчености. Супы. Разрешаются только на овощном бульоне, молочные, вегетарианские. Запрещаются: грибные, мясные, рыбные.
Крупы. Запрещаются только бобовые. Рекомендуется гречневая и овсяная крупа.
Яйца. Не больше одного желтка в день. Исключаются жареные яйца и яйца вкрутую. Овощи. Пюре из зеленого горошка, некислая квашеная капуста. Запрещается шпинат, щавель, чеснок, грибы, редька.
Напитки. Чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары шиповника. Не рекомендуется черный кофе, какао, холодные напитки.
Зав.отделением Лечащий Врач: Марочкин А.И.
Марочкин А.И.
Список литературы:
1. Хирургические болезни – под редакцией М. И. Кузина, 2005г. – 784с.
2. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский).
3. Батвинков Н.И. и др. Клиническая хирургия. – Мн.: Выш. шк., 1998г.