Гомель 2013
I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Рубанова Валентина Васильевна
Возраст: 67 лет, 19.06.1945.
Семейное положение: замужем
Место работы, должность: пенсионерка
Домашний адрес: г.Гомель ул. Ильича 297- кв.4
Дата поступления в клинику: 21.02.2013
II.ЖАЛОБЫ
На момент осмотра предъявляет жалобы на приступообразные боли в правом подреберье.Страдает болями в течение 5 лет.Обследована на УЗИ 10 лет назад.Камней не находили.05.02.13года поступила в 3 больницу по поводу АГ.Был приступ болей,потемнение склер и мочи, выявлен холедохолетиаз.Переведена в отделении гепатологии ГГКБ.
III.ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 2008 г., когда впервые появились,острые, приступообразные боли в правом подреберье. Поднималась температура до 37,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующиедни боль возобновилась, стала постоянной и больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли исчезли. Спустя пол года боли возобновились (тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды особенно после приёма жирного, острого и жареного) после очередного приёма лекарств они исчезли. Также наблюдалось чувство горечи во рту и изжога, метеоризм. К врачу не обращалась.05.02. 2013г поступила в больницу ГГКБ №3 на время госпитализации был отмечен приступ болей,потемнение склер,мочи. Врачом больницы был поставлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. Холедохолетиаз. Состояние больной не улучшалось и по направлению ГГКБ-3 она была направлена для дальнейшего лечение в отделение гепатологии ГГКБ.IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в городе Гомеле ул.Ильича 297-кв.4.Родилась в срок, четвертым ребенком в семье, есть двое сестер и старший брат. Развивалась согласно норме, в физическом и интеллектуальном развитии не отставала от сверстников. Начала посещать школу в 7 лет. Закончил 10 классов. С 1981 по 1984 год училась в училище на кулинара-кондитера города Гомеля. С 1984 года проработала кондитером в Гомеле на протяжение 52 лет. Замуж вышла в 1986 году.Родился 1 сын. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наркотики, снотворные и успокаивающие средства не принимает.
В возрасте 5 лет – переболела ветряной оспой. Простудными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ) болела редко. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами, онкологическими заболеваниями не болела.Условия труда удовлетворительные.
Жилищние условия хорошие, 3-х комнатная квартира.
Питание регулярное сбалансированное.
Аллергии на пищу, пыльцу, цветение растений, на шерсть животных, лекарственные препараты не выявлено. Наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований отрицает.
V.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное,положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое. Вес 70 кг, рост 156 см, ИМТ=34.температура тела в подмышечной впадине 36,6оС. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий,расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Место наибольшего скопления жира – живот более до 3.5 см на уровне пупка. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные,, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений; подчелюстные, подмышечные-пальпируются,изменений не выявлено. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет. Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание свободное, через нос. Голос не изменен.
Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация безболезненна.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Перкуссия сердца, сосудистого пучка.
Определение относительной тупости: правая граница – 1,5 см от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя граница – 3-е ребро.
Определение абсолютной тупости: правая граница – по левому краю грудины; левая граница – на 3 см кнутри от среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см. Конфигурация относительной тупости обычная.
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, шумы отсутствуют.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.
Пульс на сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп определяется.
Артериальное давление 130/80 одинаковое на обеих руках (по методу Короткова). При АД 200/100 мм.рт.ст.чувствует себя хорошо.