Новикова Евгения Александровна И/Б № 639
При поступлении:
Жалобы: на двоение в глазах (по горизонтали) при взгляде вверх, на шаткость, на неловкость в правой руке, на нарушение речи. Жалобы на боли в поясничной области, усиливающиеся при перемене положения в течений последних 5 дней.
Анамнез: (Собран со слов пациентки, из медицинской документации) В течение 30 лет страдает артериальной гипертонией с максимальными подъемами АД до 210/110 мм.рт.ст.; гипотензивные препараты принимала (норваск) регулярно с 1996г., адаптирована к 120/80 мм.рт.ст. на шаткость, на неловкость в правой руке, на нарушение речи
Заболела 12.10.2007г. - перенесла острый инфаркт миокарда от 12.10.2007г., находилась на стационарном лечении в ЦРБ г. Щелково, оттуда была переведена в ФГУ ГНИЦ Профилактической медицины для проведения ангиографии, для решения вопроса о стентировании коронарных сосудов. 01.11.2007г., во время проведения коронарографии у больной развилось ОНМК- появилось онемение и слабость в правых конечностях, нарушение речи, двоение в глазах, нарушение глотания. В условиях специализированной БИТ бригады была переведена реанимационное отделение ГКБ №15, где находилась 2-е суток и затем была переведена в общее неврологическое отделение При поступлении в неврологическом статусе: Разностояние глазных яблок по вертикали и горизонтали, бульбарных расстойств не было, гипестезия правой половины лица, парезов не выявлялось. КТ, МРТ головного мозга не проводились. На фоне проводимого лечения: гепарин, трентал, эгилок, престариум, рениприл, арифон состояние улучшилось: стабилизировалась гемодинамика, уменьшилась выраженность двоения, выраженность речевых расстройств. Выписана под наблюдение районного терапевта, невролога. Логопедическую помощь не получала.
МРТ головного мозга от 08.02.2010г картина структурных изменений в левой лобной доле ишемического генеза, очаговые изменении головного мозга дистрофического и постишемического генеза.
11.02.2010 консультирована в КДО ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.
Настоящая госпитализация в ЦПР и Н впервые
На момент поступления регулярно получает тромбо-асс 100 мг, престариум 2,5 мг веч, нолипрел-форте-утро.
Анамнез жизни: образование среднее. До инвалидности работала комендантом в АХО в минсельстрое. Вдова (9 лет), имеет 2-х взрослых детей, живет с мамой, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь 12пк с 1990г. с частыми кровотечениями Артериальная гипертония, ИБС, инфаркт миокарда (2007г.), сахарный диабет (лекарства не принимает). Туберкулез, бронхиальную астму, вирусные гепатиты отрицает. Операции: 1996г.-холецистэктомия, одновременно - по поводу язвенной болезни 12пк, частых кровотечений, ушивание пупочной грыжи. Аллергологический анамнез: норсульфозол - отеки. Вредные привычки: отрицает.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контактна, доброжелательна, ориентирована в пространстве и времени. Инструкции выполняет полностью. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено. Глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, разностояние глазных яблок по горизонтали. Нистагма нет. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Спастико – паретическая дизартрия. Мышечная сила сохранена. Правосторонняя пирамидная недостаточность с гиперрефлексией, незначительным повышением мышечного тонуса справа. Патологических стопных знаков не выявлено. В позе Ромберга легкая неустойчивость. Пальце-носовую пробу, пяточно-коленную пробы – выполняет правильно. С 2-х сторон. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, без опоры. Себя обслуживает. Сглаженность поясничного лордоза. Пальпация по паравертебральным точкам болезненная на поясн уровне, ограничение при наклонах туловища вперед.
Заключение:F06.821. Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне стенозирующего атеросклероза сосудов головного мозга. Состояние после инфаркта головного мозга в вертебро – базилярном бассейне от 01.11.2008г. Правосторонняя пирамидная недостаточность. Спастико – паретическая дизартрия. Речевой дефект средне - легкой степени выраженности.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2007г) пароксизмальная форма мерцательной аритмии, нормосистолия III,риск 4, НК-I. Сахарный диабет II типа, компенсация. Язвенная болезнь 12п.к., ремиссия. Хронический панкреатит. Состояние после холецистектомии в прошлом по поводу ЖКБ. Вертеброгенная люмбалгия в ст обострения на фоне мышечно – тонического синдрома, остеохонроза позвоночника.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета № 9
Медикаментозная терапия:
· Тромбо-асс 100 мг вечер.
· Нолипрел-форте 5мг утро.
· Престариум 2,5мг вечер.
· Кавинтон 5мг*3 раза в день.
· Диклак-гель наружное на поясничную область, 2 раза в день.
ЛФК, массаж, эрготерапия.
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль (об.холестерин, бета-липопротеиды, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), кровь на Hbs Ag, Hcv, RW, ВИЧ, коагулограмма., гликемический профиль. ЭКГ, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование, ДС БЦА, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра, физиотерапевта, зав. ЛФК.