Лекция №9
Кровотечение.
Петехия – небольшое кровоизлияние в кожу.
Пурпуре – кровоизлияние в слизистые оболочки.
Экхимозы – обширное кровотечение в кожу или слизистые.
Гематома – ограничивание крови в тканях.
Гемаптизис – откашливание крови.
Гематемезис – рвота кровью.
Мелена – неоформленный кал черного цвета (при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ).
ОЦК = 7,5% от массы тела мужчин, у женщин – 6,5%
В венах циркулирует 70-75%, в артериях – 15-20%, в капиллярах – 5- 7%
В целом в ССС циркулирует 80%, а в паренхиматозных органах – 20% ОЦК.
Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 литров, из которых 2 литра приходится на клеточные элементы (глобулярный объем) и 3 литра на плазму (плазматический объем).
В случае кровопотери дефицит ОЦК может быть в какой-то
Острая кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК. Внезапная гиповолемия является мощным фактором стресса. Она взывает вегетативно-эндокринные сдвиги.
1. Возрастает тонус симпатической системы
2. Многократно усиливается секреция катехоламинов надпочечниками
Помимо стимуляции симпатико-адреналовой системы в ответ на кровопотерю:
1. Стимулируется деятельность гипоталамо-гипофизарной системы
2. Усиливается секреция альдостерона и АДГ
3. Возрастает выброс ГКС (влияют на тонус и проницаемость сосудистой стенки)
В ответ на кровопотерю создается стрессовая ситуация, в кровь устремляется огромное количество медиаторов. Адреналин – в 50-100 раз, НА – в 5 раз. Вены реагируют практически с первых минут. I. Происходит эффект централизации кровообращения, возникающий за счет микроцеркуляции, задействованы сосуды кожи, легких и ЖКТ.
II. Фаза дублированного нарушения – вазоконстрикция артерий.
Синюшность кожных покровов.
III. сибестрация крови – движения по капиллярам нет
Страдает ОЦК!!! С этим связаны основные функциональные расстройства.
Потеря до 5-10% ОЦК (около 500 мл) у здорового человека может быть компенсировано за счет веномоторного эффекта, приводящего в соответствие сниженный ОЦК и емкость сосудистого русла.
При массовой кровопотере объем такого перемещения может быть весьма значительным и составить 4-7 л.
Дефицит белков плазмы восполняется за счет мобилизации лимфы из лимфатических сосудов в венозные коллекторы.
Восполнение дефицита форменных элементов, даже при небольшой кровопотере, занимает 2-3 недели, а при более значительном кровотечении растягивается до нескольких месяцев.
Сроки самопроизвольного восполнения острой кровопотери
| Кровь | Время восполнения |
| Объем крови | 24-48 часов |
| Объем плазмы | 24-48 ч |
| Концетнтрация белков плазмы: Иаксимально снижен за счет шемодиализа Восстановление до исходного уровня Восстановление нормального состава | 2 ч 72-96 ч 48-72 ч |
| Масса эритроцитов | 20-25 дней |
ДВС-синдром
Это опасное для жизни нарушение свертываемости крови вследствие выхода в кровь факторов свертывания, что ведет к образованию в крови множественных сгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих циркуляцию крови, с последующим развитием кровоточивости в результате истощения тромбоцитов и факторов свертывания.
1 фаза – стадия гиперкоагуляции – резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активации первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена.
2 фаза – коагулопатия потребления – в результате дессиминированного, внутрисосудистого свертывания уходят основные ресурсы факторов свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными.
3 фаза – фибринолиз – начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов
4 фаза – восстановления – на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности.
Метод экспресс - диагностики ДВС-синдрома (проф.И.Г.Дудкевич)
· Определение времени свертывания крови по Ли-Уайту (N-5-12 мин)
· Определение фибринолитической активности по времени спонтанного лизиса сгустка (полное растворение сгустка или уменьшение его объема на ½ в течении 15-20 минут на повышенную ФД)
· Определение фибриногена Б (++ или +++)
· Количество тромбоцитов (N-180-320 100(л))
· Содержание фибриногена (N 2-4 г/л)
Особенно информативна положительная проба на фибриноген Б (++ или +++), которая является основанием для назначения гепарина. Гепарин целесообразно использовать при лечении всех стадий ДВС-синдрома.
Диагностика ДВС-синдрома
| Стадия | ||||
| Время свертывания | Гиперкоагуляция по всем тестам | N | > | Не свертывается |
| Рекальцификация плазмы | N | > | Бесконечно | |
| Содержание фибриногена | N или < | < | Резко < | |
| ПТИ | N или < | < | ? | |
| Тромбиновое время | N или > | > | > | |
| Свободный гепарин | N | N | N | |
| Тромбоциты | < 15000 | < значительно | <значительно | |
| Фибриноген Б | ++ | +++ | М.б. + или - | - |
В зависимости от того в какой стадии ДВС-синдрома начато лечение, летальность составляет:
· На стадии гиперкоагуляции – около 5%
· На стадии коагулопатии и потребления – 10-20%
· На стадии фибринолиза – 20-50%
· На стадии восстановления – до 90%
Для ориентировочной оценки степени тяжести кровопотери можно рассчитывать индекс Алговера-Бурри:
Шоковый индекс – отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического АД. Чем выше показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента.
Значение индекса Алговера-Бурри при различном объеме кровопотери
| Индекс | Объем кровопотери (в % ОЦК) |
| 0.8 и меньше | |
| 0.9-1.2 | |
| 1.3-1.4 |
Оценка величины кровопотери
| Степень тяжести кровопотери | Объем кровопотери Мл (% ОЦК) | Относительная плотность крови | Гематокрит (%) | Гемоглобин н (г/л) | Эритроциты | АД | Частота пульса |
| Легкая | 500-1000 (10-20) | 1.051 – 1.047 | >30 | >100 | >3.5·1012/л | >100 | До 80 |
| Средняя | 1000-1500 (20-30) | 1.047 – 1.041 | 25-30 | 80-100 | 3.5-2.5·1012/л | 110-90 | 80-100 |
| Тяжелая | >1500 (свыше 30) | <1.041 | <25 | <80 | <3.5·1012/л | >90 | >100 |