Хронический пиелонефрит.

Лекция №16

«Лечение острого и хронического пиелонефрита»

1. Мотивация изучения темы:

По данным ВОЗ, заболевания почек составляют среди других всего 6%, но считается, что настоящий процент в 2 раза выше этих цифр. В последнее время возрастает количество пиелонефритов. По частоте пиелонефриты занимают вторе место после остро респираторной инфекции и первое среди заболеваний почек. Пиелонефриты чаще бывают у женщин, чем у мужчин. Пиелонефриты дают большое количество осложнений. Поэтому возрастает значение своевременной диагностики заболевания, профилактических мероприятий и наблюдения за пациентами. Все это должен знать и уметь фельдшер. Большое значение необходимо уделять выявлению проблем пациента, умению общаться с ним и его родственниками.

Цели занятия.

Учебные цели:

Обеспечить формирование системы знаний у студентов по теме «Лечение острого и хронического пиелонефрита».

Знать:

З.1. Клинические проявления острого пиелонефрита

З.2. Методы диагностики острого пиелонефрита

З.3. Принципы лечения острого пиелонефрита

З.4. Принципы организации диетического питания

З.5. Медикаментозную и немедикаментозную коррекцию при остром пиелонефрите

З.6. Клинические проявления хронического пиелонефрита

З.7. Методы диагностики хронического пиелонефрита

З.8. Принципы лечения хронического пиелонефрита

З.9. Принципы организации диетического питания

З.10. Медикаментозную и немедикаментозную коррекцию при хроническом пиелонефрите

З.11. Прогноз заболевания и профилактику

Иметь представление о нормативно-правовых документах (L - I)

Способствовать формированию соответствующих ПК (1.1 – 2.5) и ОК (1 - 8)

Воспитательные цели:

· Способствовать нравственному, эстетическому, духовному воспитанию студентов;

· Добиваться осознанности в правильном выборе профессии;

· Прививать альтруизм, гуманное отношение к пациентам, чувство ответственности за результаты своей работы.

· Воспитывать у студентов наиболее важные личностно-профессиональные качества медицинского работника, умение осознавать ответственность за жизнь и здоровье пациента; анализировать свое поведение;

· Совершенствовать навыки межличностного общения;

· Вырабатывать умение работать по стандартам, алгоритмам.

Развивающие цели:

· Способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней;

· Развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность.

· Расширить кругозор, обогатить эрудицию студентов, поддерживать интерес к изучаемому предмету.

 

Литература:

1. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В. Смолева, Е.А. Аподиакос. – Изд. 10-е доп. Ростов: Феникс 2013. 652 с.

2.Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.- 544с.

3.Лычев В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие.- 2-е изд..- М.:ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013.- 544с.

План лекции

1. Клинические проявления острого пиелонефрита.

2. Методы диагностики острого пиелонефрита.

3. Принципы лечения острого пиелонефрита. Принципы организации диетического питания.

4. Клинические проявления хронического пиелонефрита.

5. Методы диагностики хронического пиелонефрита.

6. Принципы лечения хронического пиелонефрита. Принципы организации диетического питания.

7. Прогноз заболевания и профилактика.

Текст лекции

Пиелонефрит — неспецифическое, инфекционно-воспалительное заболевание почечной паренхимы с преиму­щественным поражением интерстициальной ткани и во­ влечением в процесс лоханок и чашечек.

Распространенность заболевания составляет 18 случаев на 1 тыс. населения. Среди всех почечных заболеваний пиелонефрит встречается в 50% случаев. Распространен­ность бессимптомной бактериурии у мужчин 0,5%, у дево­чек — до 4, у женщин — до 10, у беременных — до 7%.

Пиелонефритом женщины болеют в 5 раз чаще, чем мужчины. У мужчин в пожилом возрасте в связи с добро­ качественной гиперплазией предстательной железы пие­лонефрит встречается чаще, чем в молодом. В пожилом возрасте распространенность пиелонефрита у мужчин выше, чем у женщин.

Классификация.

• По течению болезни:

— острый пиелонефрит (серозный или гнойный);

— хронический пиелонефрит

— рецидивирующий пиелонефрит.

• По локализации:

— односторонний (редко);

— двухсторонний.

• По типу возникновения:

— первичный пиелонефрит (без обструкции мочевы­водящих путей)

— вторичный пиелонефрит (в результате аномалии развития почек, мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы).

• По месту возникновения:

— внебольничный (амбулаторный);

— внутрибольничный (нозокомиальный, развивший­ся не менее чем через 48 ч после поступления в стационар

• По развитию осложнений:

— осложненный пиелонефрит (абсцессом, карбунку­лом, сепсисом, мочекаменной болезнью);

— неосложненный пиелонефрит

• По возникновению АГ:

Отдельно выделяют:

— пиелонефрит новорожденных и раннего детского возраста;

— пиелонефрит пожилого и старческого возраста;

— гестационный пиелонефрит (беременных, родовой, послеродовой);

— калькулезный пиелонефрит;

— пиелонефрит при сахарном диабете.

Этиология. Чаще всего возбудителями являются кишеч­ная палочка, энтерококк, протей, синегнойная палочка, стафилококк, стрептококк, клебсиелла.

Пути проникновения инфекции:

— уриногенный — восходящий (чаще у женщин и девочек)

­— гематогенный;

— лимфогенный (редко).

Источники инфекции:

— кариозные зубы;

— хронический тонзиллит;

— мастит;

— парапроктит;

— уретрит;

— остеомиелит;

— простатит, аднексит и т. д.

Острый пиелонефрит — острое воспаление чашечно­-лоханочной системы с вовлечением в процесс интерстициальной ткани почек.

Клинические проявления. Обычно началу заболевания предшествует переохлаждение.

Триада синдромов:

1) внезапный озноб с повышением температуры;

2) расстройство мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), расстройство мочеотделения (полиурия, никтурия);

3) боль в поясничной области.

При остром пиелонефрите выражены симптомы инток­сикации.

Объективный осмотр:

— признаки дегидратации (кожа сухая, бледная, со сни­ женным тургором);

— язык сухой, обложенный белым налетом;

— при пальпации — болезненность на стороне поражения­

— симптом Пастернацкого (+).

Дополнительные методы обследования:

•ОАК:

— лейкоцитоз до 20 • 10⁹ со сдвигом лейкоцитарной формулы

— снижение относительной плотности мочи;

— лейкоцитурия или пиурия;

— бактериурия (не менее 100 тыс. бактерий в 1 мл — протеинурия (незначительная).

• Бактериологическое исследование мочи (посев мочи на флору и чувствительность к химиопрепаратам) прово­дится:

— в случае подозрения на пиелонефрит, но при отрица­тельных анализах мочи;

— при отсутствии положительной динамики при имперической терапии;

— при рецидиве;

— при поступлении в стационар;

— беременным;

— больным сахарным диабетом;

— детям до 6 лет.

• Анализ мочи по Нечипоренко (определение количе­ства лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи).

• Анализ мочи по Зимницкому (8 порций через каждые З ч):

— определяют размах удельного веса в течение суток;

— количество мочи общее и соотношение дневного и ночного диуреза.

• Определение в крови концентрации мочевины и креа­тинина.

• Определение сахара крови.

• УЗИ почек.

При остром пиелонефрите наблюдается увеличение размеров почек, снижение эхогенности, но контуры поч­ки ровные.

При хроническом пиелонефрите — уменьшение разме­ров, повышение эхогенности, деформация или расшире­ние чашечно-лоханочной системы, бугристость почек.

• Хромоцистоскопия. При пиелонефрите беремен­ных — выделение гнойной, мутной мочи из мочеточников

­ • Обзорная рентгенография почек. Позволяет опреде­лить контуры, размеры, наличие теней в почке (кам­ни, опухоль).

• Экскреторная урография проводится в неактивной фазе. При остром пиелонефрите — позднее контрас­тирование, замедление выделения контраста.

• При хроническом пиелонефрите — расширение и де­формация чашечно-лоханочной системы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — по показаниям.

Лечение. Цель лечения — эрадикация возбудителя (при остром пиелонефрите — эффект в 99% случаев).

В остром периоде диета — стол № 1 или № 5,по­требление жидкости до 2— л в сутки;

— антибактериальная терапия: антибиотики назначают на 7—10 дней (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны, кроме беременных).

При тяжелом течении — сочетания:

— пенициллины + аминогликозиды;

— пенициллины + фторхинолоны;

— цефалоспорины + фторхинолоны.

При эмпирическом лечении не стоит назначать:

— ампициллин;

— цефалоспорины первого поколения.

При тяжелом течении в стационаре начинают с в/в вве­дения ципрофлоксацина по 200— 400 мг до 14 дней, также цефуроксим, цефотаксим, ванкоцин, амикозин.

Симптоматическая терапия: спазмолитики, фитотерапия.

 

Физиотерапия проводится после снижения температуры тела и эрадикации возбудителя.

Санаторно-курортное лечение рекомендовано больным через 6 мес. после обострения (Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Саирма).

Для закрепления эрадикации рекомендовано проводить антибактериальную терапию курсами по 10 дней каждый месяц в течение 3— мес.

Хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит обычно является результа­том неизлеченного острого пиелонефрита, но иногда ост­рые проявления не выражены и больной обращается во время обострения хронического пиелонефрита.

Формы течения хронического пиелонефрита:

— латентная (со скудной симптоматикой);

— гипертоническая (с преобладанием симптомов ги­пертонии);

— анемическая (преобладание симптома анемии);

— азотемическая (выявление заболевания в стадии хро­нической почечной недостаточности (ХПН).

Хронический пиелонефрит протекает с симптомами острого пиелонефрита (лихорадка, боль в пояснице, нару­шение мочеиспускания) — при обострении и без симпто­мов в стадии ремиссии.

Лечение при хроническом пиелонефрите.

Противорецидивное лечение проводится прерывисто по 10 дней каждого месяца антибактериальными средства­ми с условием их чередования, в остальное время — фито­терапия, общеукрепляющая, витаминотерапия.

При развитии анемии показаны препараты железа (феррокаль, ферроплекс, конферон до или во время еды в со­четании с аскорбиновой кислотой). Так как всасывающая функция ЖКТ у больных не нарушена, показано примене­ние препаратов железа внутрь. Лечение проводят курсами по 3— мес.

Дополнительно назначают лечение витаминами группы В.

При развитии почечной гипертензии рекомендованы антагонисты кальция, такие как верапамил (изоптин, феноптин) и фенигидин (коринфар, нифедипин). Гипотензив­ный эффект будет увеличиваться при сочетании их с диу­ретиками. При неэффективности АК рекомендованы бетаблокаторы.

При заболевании почек показан прием антикоагулян­тов (гепарин, пелентан, фенилин) и антиагрегантов (курантил, аспирин).

Профилактика. Санация очагов инфекции, восстанов­ление нарушенной уродинамики, исключение факторов риска.

Прогноз: у 20% больных с хроническим пиелонефритом возникает ХПН; у 10% — злокачественная форма АГ.

Домашнее задание

Повторить пройденный материал по теме: «Лечение хронической болезни почек»

1.Составить конспект лекции;

2.Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В. Смолева, Е.А. Аподиакос. – Изд. 10-е доп. Ростов: Феникс 2013. 652 с.

3.Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008 (570-579 стр.

 

Студент должен уметь рассказать о лечении острого и хронического пиелонефрита. О лечении хронической болезни почек:

-клинические проявления острого и хронического пиелонефрита.

-методы диагностики острого и хронического пиелонефрита.

-принципы лечения острого и хронического пиелонефрита.

-принципы организации диетического питания.

-медикаментозную и немедикаментозную коррекцию при остром и хроническом пилонефрите.

-психологическую помощь пациенту и его окружению.

-прогноз заболевания и профилактику.