Отд. «Сестринское дело»
Для специальности 0406 «Сестринское дело в хирургии».
Красноярск 2005 г.
Бодров Ю. И. Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии»,- Красноярск: Красноярский медико-фармацевтический колледж, 2005 – 250 с.
Аннотация
Данный курс лекций предназначается для студентов 3 – 4 курса медицинских колледжей, училищ, обучающихся по специальности «Сестринское дело». Составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по дисциплине «Сестринское дело в хирургии».
Целью пособия является – обучение студентов теоретическим основам хирургии, правилам и приемам работы с пациентами для проведения профилактических мероприятий.
Рецензент: заведующий кафедрой детской хирургии доктор медицинских наук, профессор В.А. Юрчук.
Пояснительная записка
Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» предназначен для реализации требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 «Сестринское дело» (базового уровня среднего профессионального образования) и написаны с учетом требований, изложенных в «Основах законодательствах РФ об охране здоровья граждан» от 22. 08. 93 г., в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» от 5. 11. 97г.
В отраслевой программе развития сестринского дела в РФ. Данные лекции ставят своей целью подготовку медицинской сестры, знающей принципы организации хирургической, травматологической и онкологической помощи населению. Основы хирургической деятельности медицинской сестры, отдельные клинические симптомы и синдромы частных видов хирургической патологии. Умеющей оказывать первую медицинскую помощь при некоторых неотложных состояниях в хирургии и осуществлять сестринский процесс. Современная медицинская сестра должна не только грамотно выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выполнять и решать проблемы пациента в пределах своей компетенции.
В соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Сестринское дело» 2002 г, после прочтения курса лекций по хирургии студенты должны
Знать:
- Факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику хирургических заболеваний и травм;
- Обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи.
Уметь:
- осуществлять сестринский процесс в периоперативном периоде;
- выполнять сестринские манипуляции;
- обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;
- применять современные сестринские технологии для профилактики внутрибольничной инфекции;
- обучать (консультировать) пациента, семью;
- оказывать первую медицинскую помощь;
- осуществлять паллиативную помощь.
Знания и умения, полученные студентами после прочтения курса лекций по хирургии, позволят студентам применять их в будущем в повседневной деятельности при работе в любом лечебно-профилактическом учреждении.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.
Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.
Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.
Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.
Бодров Ю.И. Лекция.
ЛЕКЦИЯ №27.
Тема: Травматический и ожоговый шок, ожоговая болезнь.
Изучение травматического, равно как и ожогового шока началось в конце XIX века, когда в экспериментах на животных приступили к последовательному изучению его патогенеза. При этом исследователи направляли свои усилия на создание (унитарной) теории шока, однозначно трактующей механизм его возникновения с позиции исключительного влияния одного патогенного фактора. Такой подход был признан ошибочным, так как травма по своей патофизиологической сущности неоднородна (Ахутин М.Н., 1945). Наиболее яркую картину шока в торпидной фазе описал Н.И. Пирогов «С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или совсем не отвечает или только про себя чуть слышно шопотом, дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то раненный одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих веществ, иногда же оно продолжается до самой смерти…».
Слово chok (фр.) и shock (англ.) переводится на русский язык как удар, потрясение. Термин употребляли еще в средневековье для обозначения особого оглушенного состояния, в которое впадали закованные в латы рыцари, сталкивающиеся на полном скаку на турнирах. Как терминологическое понятие травматический и ожоговый шок ввел в медицину французский военный хирург Ледран, опубликовавший свой труд в Амстердаме в 1741 г. Широкому распространению термина способствовал перевод книги Ледрана на английский язык, который осуществил Джеймс Латта в 1773 г. В развитии учения о шоке, возможно, выделить три исторических периода: описательный, теоритической разработки проблемы и новейший, связанный с изучением функциональных расстройств непосредственно у операционного стола и постели больного.
Под травматическим шоком (ТШ) понимают общую реакцию организма, развивающуюся, в ответ на тяжелое механическое повреждение и характеризуется угнетением жизненных функций вследствие нарушений системы кровообращения, нервной системы, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ. Чаще других шоком осложняется повреждения таза: он наблюдается у 20% пострадавших. При повреждениях живота шок встречается 15% случаев, при травме груди, позвоночника, бедра – в 5%, при переломах голени – в 2-3%.
При тяжелой травме отчетливо прослеживается действие несколько отдельных патофизиологических компонентов:
- боль или нейрогенная импульсация;
- кровопотеря или преимущественная утрата из русла, циркулирующей плазмы (интенсивное воспаление);
- токсическое влияние на организм продуктов разрушенных клеток и нарушенного метаболизма (травматический токсикоз);
- расстройство жизненно важных функций таких органов, как сердце, головной мозг, спинной мозг.
Еще в конце прошлого века американский физиолог Crile (1899) сформулировал:
нейрогенную теорию травматического шока. В последующем ее детализировали И.Р. Петров (1947) и его ученики. В течение нескольких десятилетий в ходе многочисленных экспериментов были подробно изучены практически все отделы нервной системы, что было, несомненно, весомым вкладом в изучение нейрогенной теории и в общую разработку проблемы шока.
В 1905 г. Malcolm обосновал центральную роль кровопотери в механизмах развития травматического шока. Так была сформулирована теория крово-плазмопотери травматического шока. В дальнейшем было доказано существование тесной корреляции между величиной кровопотери, уровнем артериального давления, с одной стороны, и тяжестью травматического шока – с другой. Эту основополагающую зависимость неоднократно демонстрировали многие исследователи, как в клинике, так и в эксперименте. В итоге было сформулировано следующее принципиальное положение: объем крови, теряемой в местах повреждений при ранениях и травмах, соответствует степени тяжести шока. Данная теория оказалась наиболее плодотворной для разработки путей повышения эффективности лечения шока, ориентирует практического врача на активный поиск источника кровопотери и его точного объема. Эта теория справедливо отводит экстренному гемостазу, включая оперативное вмешательство и адекватное восполнение кровопотери. После окончания Первой мировой войны была сформулирована:
токсическая теория травматического шока (Кеню, Дельбс, 1919) Клиницисты постоянно убеждаются в значительной роли интоксикационных влияний при лечении обширных ран, массивных разрушений и отрывов конечностей.
Сосудодвигательная теория. В соответствие с этой теорией, разработанной Г. Крайлем, травма вызывает рефлекторный паралич периферических сосудов, что способствует прогрессирующему снижению артериального давления и скоплению крови в венозной системе. Снижается кровоснабжение жизненно важных органов, нарушается их функция вплоть до гибели больного.
Эндокринная теория. Эта теория разрабатывалась отечественными учеными Н.А. Миславским и Л.А. Орбели, а затем была существенно дополнена канадским ученым Г. Селье. (ТШ) Г. Селье рассматривал как 3-ю стадию общего синдрома адаптации, возникающую в результате истощения передней доли гипофиза и коры надпочечников.
Теория акапнии. Теория принадлежит Дж. Гендерсону, который объяснял развитие шока уменьшением содержания углекислоты в крови в результате гипервентиляции легких при болях. Акапния приводит к нарушению микроциркуляции и расстройству обмена веществ, запуская весь механизм изменений в организме.
Новейший исторический этап изучения проблемы травматического шока начался в 1960-е годы. В результате были сформулированы принципиальные положения, изменившие традиционные взгляды на травматический шок как на чисто нервно-рефлекторный процесс. При анализе большого массива клинических наблюдений, проведенном в специализированных клиниках и реанимационных центрах для тяжелых травм, выяснилось, что травматическому шоку в 50% случаев соответствуют острая кровопотеря в размере 30% объема циркулирующей крови. В работах последних двух десятилетий обращено особое внимание на расстройства периферического кровотока при тяжелых травмах и затягивающейся гиповолемии. Нарушения микроциркуляции оказались характерным для многих критических состояний, в том числе нетравматической этиологии.
В настоящее время в обсалютном большинстве речь идет о собирательном смысловом значении термина травматический шок, под флагом которого проходят критические состояния, объединенные одним общим признаком – артериальной гипотензией. Все же преобладающее влияние кровопотери в качестве основной причины травматического шока позволяет согласится, что шок -– это прежде всего синдром гипоциркуляции. В такой трактовке диагноз травматического шока приобретает большую четкость и определенность.
В течении шока различают две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильную фазу в практике удается наблюдать не часто, всего в 11% случаев. Она быстротечна и длится считанные минуты, нередко не диагностируется и не дифференцируется в связи с возбуждением в результате испуга, алкогольного опьянения, отравления, расстройства психики.
Эректильная фаза клинически проявляется в следующем – больной в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный, отмечается двигательное и речевое возбуждение. Он громко жалуется на боль, не редко кричит и настойчиво требует к себе внимания, мысли сбивчивые, эйфоричные. Удержать его трудно, может вскочить с носилок, каталки. Дыхание учащенное, АД периодически повышается, кожные и сухожильные рефлексы повышены. Вслед за эректильной фазой относительно быстро развивается фаза угнетения ЦНС организма и развивается – торпидная фаза шока.
Торпидная фаза шока клинически выражается в психическом угнетении, безучастном отношении к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль, при сохраненном сознании. Отмечается снижение артериального и венозного давления, PS частый, слабого наполнения, температура тела понижена. Дыхание частое поверхностное, кожа холодная, покрыта липким потом, отмечается жажда, иногда возникает рвота. Все патогенетические звенья связывает нервно-рефлекторная теория шока. Согласно этой теории, «стартером» шока
является болевая импульсация, возникающая при травме. Важным патогенетическим звеном травматического шока являются эндокринные, метаболические расстройстваи всасывание продуктов распада. После травмы возникает гиперадреналинемия, в начале функция надпочечников усиливается, а за тем очень быстро истощается.
Ориентировочно о глубине гемодинамических нарушений судят по соотношению ЧСС и уровню систолического артериального давления («индекс шока»). В норме он составляет 0,5 (60/120), при (ТШ) средней тяжести – 1 (100/100), при тяжелой степени (ТШ) – 2 (120/60).
Торпидная фаза шока по тяжести и глубине клинических симптомов условно делится на четыре степени: I,II,III,IV (терминальный шок, предагональное состояние).
Эта классификация необходима при сортировке раненных, а таже для выбора лечебной тактики и определений прогноза!
Шок I степени (легкий). Проявляется нерезко выраженной бледностью кожи и небольшими гемодинамическими, дыхательными нарушениями. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, зрачки хорошо реагируют на свет, АД 100 мм. рт. ст. Масса циркулирующей крови уменьшается в пределах 30%. Прогноз благоприятный. Покой, согревание, иммобилизация и обезболивание достаточны для восстановления функций организма.
Шок II степени (средней тяжести) Характеризуется угнетением психики пострадавшего, отчетливо выражены заторможенность, бледность кожи. Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. АД 80/90, PS- 120 в минуту, слабого наполнения, (ОЦК) уменьшается на 35%, дыхание частое, поверхностное. Выраженная гипотермия, гипорефлексия. Прогноз серьезный
Шок III степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое, АД ниже критического уровня – 75 мм. рт. ст., PS- 130 в минуту и более, нитевидный, (ОЦК) уменьшается на 45% Дыхание очень частое, поверхностное. Прогноз очень серьезный, при запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия уже не эффективна.
Терминальное состояние условно подразделяется на три стадии предагональное, агональное состояние и клиническую смерть.