Характерным является отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелая интоксикация.
Встречается главным образом как осложнение ран. В первые описана в1562 г. Амбруаз Паре, клинику (1830) описал Вельпо. Синонимы анаэробной инфекции «газовая гангрена», «голубая рожа». Осложнения встречаются в 0,2%.
Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Общие симптомы: (беспокойство, возбуждение, или наоборот, угнетение, повышение температуры, частый пульс, жалобы на боли в ране). Интоксикация сопровождается обезвоживанием организма, сухостью кожи и слизистых, иктеричностью их, учащением пульса, увеличением количества лейкоцитов, лимфопенией. Местные симптомы: интенсивные, распирающие боли в области сосудисто-нервного пучка, плохо поддаются действию даже наркотических анальгетиков, раневая поверхность покрыта серо-грязным отделяемым, экссудата мало, цвет от светло-желтого до грязно-бурого, с капельками жира.
Классификация. 1 ) эмфизематозная (классическая) форма -характеризуется преобладанием газа в тканях над отеком. Встречается (в 20%) случаев. 2) отечная (токсическая) форма отличается резким токсикозом, преобладает отек над газообразованием. Встречается в (35%) случаев. 3 ) смешанная форма – отек, и эмфизема развиваются параллельно. Встречается в (30%) случаев. 4) некротическая форма – характеризуется распадом тканей. Встречается в (10%) случаев. 5) флегмонозная форма – эмфизема и отек выражены слабо. Встречается в (5%) случаев. 6) Тканерасплавляющая форма встречается редко (0,6%). Протекает исключительно бурно и тяжело, только ампутация может спасти больного. 7) молниеносная форма развивается через несколько часов после ранения или повторной травмы, протекает бурно и ведет больного к гибели через 1-2 часа. 8) эпифасциальная форма (клостридиальный целлюлит) проявляется обильным отделяемым грязно-серого цвета с неприятным запахом. Прогноз благоприятный. 9 ) субфасциальная форма (клостридиальный некротический миозит), нарушается кровообращение в мышцах. Инкубационный период от несколько часов до 2-х суток.
Лечение. Основано на четырех основных принципах: своевременное и адекватное оперативное вмешательство; целенаправленное применение антибактериальных средств; поддержка и стимуляция организма больного; профилактика и лечение осложнений (применение противогангренозных сывороток с лечебной целью). Сыворотка вводится внутривенно по 150 тыс. МЕ сыворотки (по 50 тыс. МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотку разводят в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводят медленно, не более 25-30 капель в минуту.
Столбняк.
Столбняк – специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлениями, сочетающимися с предельно тяжелой общей интоксикацией организма и преимущественным поражением ЦНС.
Возбудитель столбняка – Clostridium tetani – представляет собой грамположительную палочку, развивающуюся исключительно в анаэробных условиях. Возбудитель вырабатывает тетаноспазмин, – вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, другая фракция –вызывает гемолиз эритроцитов. Входные ворота поврежденная кожа на нижних конечностях, поэтому столбняк называют болезнью «босых ног».
Патогенез. tetani находя благоприятные условия для своего развития в ране, вырабатывает истинный экзотоксин – сильнейший нейротропный яд. Экзотоксин, всасываясь, проникает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, поступает в нервные стволы и, вероятно, по ним достигает двигательных центров передних рогов спинного, а также стволового отдела головного мозга. Это поражение межнейронных соединений (синапсов).
Клиника. В зоне «входных ворот» возможны фибриллярные подергивания мышц, болезненность. В дальнейшем появляется триада – тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Возникает и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры. Поражение мышц лица придает больному своеобразное выражение страдания, область рта и веки сморщиваются, углы рта опускаются. В конечном итоге смерть наступает вследствие паралича дыхательной мускулатуры (апноэтический криз).
Лечение. Столбняка в настоящее время целиком основывается на реаниматологических принципах. Предварительно вводят противосудорожные препараты (гексенал, тиобарбитураты) плюс седуксен (реланиум, тозепам), которые исключают угрозу судорог, проводят интубацию трахеи. Перевод больного на ИВЛ обычно возникает на 4-5 день. Наклонность к задержке в организме жидкости устраняют путем назначения мочегонных препаратов.
Антитоксин (противостолбнячную сыворотку, ПСС) следует ввести в первые часы лечения и в последующие дни ее не вводить. Вводят не более 100-150 тыс. МЕ на курс в достаточном разведении (не менее 1:10) на изотоническом растворе, 0,5 дозы можно ввести внутривенно капельно, а половину в мышцу. Иммуноглобулин лишен практически всех побочных действий и создает защитный титр антител при использовании минимальных доз (500 МЕ внутривенно и 500 МЕ внутримышечно). Активная иммунизация с помощью столбнячного анатоксина (трехкратно по 0,5 с интервалами 1, 5 и 9-12 мес.).
Профилактика. Иммунизацию проводят поливалентной вакциной АКДС, в состав которой входит адсорбированный столбнячный анатоксин, проводится в нашей стране, начиная с5-7 месячного возраста до 18 лет, а в последующем на протяжении всей жизни во всех случаях повреждений. Экстренная профилактика
осуществляется введением одного столбнячного анатоксина (0,5 мл одномоментно подкожно). В остальных случаях вводят ПСС – 3 тыс.МЕ трехкратно: 1) внутрикожная проба; 2) 0,2мл; 3) 3 тыс. МЕ и адсорбированный противостолбнячный анатоксин (1 мл).
Принципы дренирования раны. Дренирование раны является основным способом эвакуации раневого содержимого при любом варианте лечения. В зависимости от характера раны, конфигурации раневого канала, количества экссудата возможно применение различных способов дренирования.
Пассивное дренирование применяется при небольших «открытых ранах», в этих случаях в рану вводятся резиновые или марлевые полоски, турунды, недостатком такого способа является достаточно быстрое прекращение действия дренажа.
Активное дренирование или принудительное удаление содержимого из полости раны, показано при глубоких обширных ранах со сложной конфигурацией раневого канала и наличием замкнутых карманов. К активным методам относятся:
Аспирационное дренирование – основано на создании в ране отрицательного давления при помощи резиновой груши, коллектора. Использование водоструйный отсос, аппарат Боброва, специальные отсосы.
Промывное дренирование – позволяет осуществить механическое удаление раневого содержимого вместе с током промывной жидкости.
Аспирационно - промывное дренирование – объединяет в себе два метода, промывание и активное отсасывание содержимого из раны.
Не смотря на многовековой исторический и научный опыт, накопленный в лечении хирургической инфекции, огромное количество способов и методов –осложнения в этой области остаются чрезвычайно высоки, что значительно сдерживает динамическое развитие различных отраслей хирургии и до настоящего времени является одной из самых актуальных проблем.
Литература.
1. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. – Л.: Медицина, 1976. –229 с.
2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М.: Медицина, 2000.
3. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. хирургия. М.: Медицина, 1998.
4. Войно-Ясинецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л.: Медгиз, 1956. – 630 с.
5. Гостищев В.К., Затолкин В.Д., Тамбиев Э.И. Острый мастит. – Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 1982. – 132 с.
6. Дмитреева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии. СПб.: Паритет, 2002.
7. Кузнецова В.А. Сестринское дело в хирургии. Ростов-на-Дону, 2000.
8. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1976. – 504 с.
9. Шлапоберский В.Я. Хирургический сепсис. – М.: Медгиз, -- 1952. – 196 с.
10. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.
Дополнительная:
1. Бунатян А.А. Пути развития советской анестезиологии // Анестезеол. и реаниматол. –1982. №6. – С. 3-4.
2. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. – СПб.: Гиппократ, 1995.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 2002.
4. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Высшая школа, 1994.
5. Земан М.М. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.
6. Кабарухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. М.: ВУНМЦ, 1999.
7. Петровский Б.В. Общаая и частная деонтология. – М.: Медицина, 1984.
8. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. – «-е изд. – М.: Медицина, 1964.
9. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.
10. Горбунов В.М. Пособие по онкологии для медицинский сестер. М., 2000.
11. Медицинская сестра. 2000, №2.
12. Медицинская сестра. 2001, №4.
13. Медицинская помощь. 1996, №3.
14. Неговский В.А. Основы реаниматологии. Т., «Медицина», 1977.
15. Медицинский научно-практический семинар по проблемам «Новое видение сестринского дела». М., 1995.