Отд. «Сестринское дело»
Для специальности 0406 «Сестринское дело в хирургии».
Красноярск 2005 г.
Бодров Ю. И. Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии»,- Красноярск: Красноярский медико-фармацевтический колледж, 2005 – 250 с.
Аннотация
Данный курс лекций предназначается для студентов 3 – 4 курса медицинских колледжей, училищ, обучающихся по специальности «Сестринское дело». Составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по дисциплине «Сестринское дело в хирургии».
Целью пособия является – обучение студентов теоретическим основам хирургии, правилам и приемам работы с пациентами для проведения профилактических мероприятий.
Рецензент: заведующий кафедрой детской хирургии доктор медицинских наук, профессор В.А. Юрчук.
Пояснительная записка
Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» предназначен для реализации требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 «Сестринское дело» (базового уровня среднего профессионального образования) и написаны с учетом требований, изложенных в «Основах законодательствах РФ об охране здоровья граждан» от 22. 08. 93 г., в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» от 5. 11. 97г.
В отраслевой программе развития сестринского дела в РФ. Данные лекции ставят своей целью подготовку медицинской сестры, знающей принципы организации хирургической, травматологической и онкологической помощи населению. Основы хирургической деятельности медицинской сестры, отдельные клинические симптомы и синдромы частных видов хирургической патологии. Умеющей оказывать первую медицинскую помощь при некоторых неотложных состояниях в хирургии и осуществлять сестринский процесс. Современная медицинская сестра должна не только грамотно выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выполнять и решать проблемы пациента в пределах своей компетенции.
В соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Сестринское дело» 2002 г, после прочтения курса лекций по хирургии студенты должны
Знать:
- Факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику хирургических заболеваний и травм;
- Обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи.
Уметь:
- осуществлять сестринский процесс в периоперативном периоде;
- выполнять сестринские манипуляции;
- обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;
- применять современные сестринские технологии для профилактики внутрибольничной инфекции;
- обучать (консультировать) пациента, семью;
- оказывать первую медицинскую помощь;
- осуществлять паллиативную помощь.
Знания и умения, полученные студентами после прочтения курса лекций по хирургии, позволят студентам применять их в будущем в повседневной деятельности при работе в любом лечебно-профилактическом учреждении.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.
Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.
Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.
Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.
Бодров Ю.И. Лекция. ЛЕКЦИЯ №29.
Тема: Общая гнойно-хирургическая (анаэробная) инфекция.
Больные с хирургической инфекцией составляют до 25% больных хирургического профиля. Каждое хирургическое инфекционное заболевание является потенциально опасным для жизни. Лечение общего хирургического инфекционного заболевания требует значительных материальных затрат.
Эти обстоятельства характеризуют актуальность проблемы хирургических инфекций, необходимость дальнейшего изучения их этиологии, патогенеза, и разработки новых методов диагностики и лечения.
Одним из тяжелых общих хирургических заболеваний – является сепсис(Sepsis). В настоящее время хирургический сепсис встречается 1 на 1000-1500 хирургических больных. Сепсис как тяжелое общее заболевание был известен уже в в глубокой древности, но до Гиппократа (около 460-377 гг. до н. э.) его возникновение связывали с нарушением соотношения или изменениями состава «четырех жидкостей» (кровь, слизь, желчь желтая, желчь черная), определяющих состояние здоровья и или болезни человека (Эмпедкол).
Гиппократ, признавший «четыре элемента Эмпедокла», считал также, что «гнилокровие» (сепсис), как и другие заболевания, возникает от недостатка, изобилия или диспропорции этих элементов. ВXVI─XVIII веках высказывались предположения о «гнилокровии как интоксикации организма химическими веществами» (Амбруаз Паре, Парацельс и др.). Однако до начала XIX века учение о сепсисе состояло лишь из констатации фактов, а научно обоснованные попытки объяснить их сущность появились значительно позднее. В начале XIX века французский врач де Гаспар, посвятивший изучению септицемии 20 лет, пришел к выводам, что «гной, попадающий в кровеносные сосуды в малых дозах, может циркулировать в них не причиняя смерти, затем он может вызвать значительные нарушения функций и он выталкивается из организма с любой экскрецией…Однако если даже малые количества попадут несколько раз в организм одного и того же животного, то гной может вызвать смерть. Если же он попадет в организм в большом количестве, то смерть наступает быстрей…Большая часть симптомов, наблюдаемых при любой медленно текущей лихорадке, может быть связана с наличием гноя в организме…»
Большой вклад в развитие учения о сепсисе внес Н.И. Пирогов. «целые 20 лет я постоянно имел дело с пиемией, -- пишет Н.И. Пирогов. – В моих протоколах отмечено около 1000 вскрытий показавших мне переносные (метастатические) нарывы в различнейших видах и степенях, и почти каждое из вскрытий убеждало меня все более, и более, что пиемия есть слишком громадное явление, чтобы быть объяснено односторонне…»
Дальнейшее развитие бактериологической теории сепсиса стало учение о септическом очаге, выдвинутое Шоттмюллером, который утверждал, что сепсисом «…нужно обозначить только такие состояния, при которых из так называемых септических очагов постоянно или периодически бактерии проникают в кровь или лимфоток при отчетливых клинических проявлениях…»
Трудности идентификации сепсиса при различных заболеваниях и состояниях побудили согласительную комиссию (США, 1991) рекомендовать генирализованные воспалительные осложнения подразделять на четыре группы: синдром воспалительной реакции, сепсис, сепсис-синдром и септический шок.
Сепсис – это инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными организмами и их токсинами. Процесс проявляется своеобразной реакцией организма однотипной клинической картиной, не смотря на различие вызвавших его возбудителей. Сепсис протекает с изменением реактивности организма, которая приобретает аллергический характер.
Сепсис может быть первичным и вторичным, когда он присоединяется к уже имеющемуся местному гнойному процессу (абсцесс, карбункул, гнойный плеврит и др.). Определенных сроков инкубационного периода при этом заболевании нет. Длительность течения сепсиса различна – от нескольких часов (молниеносные формы) до нескольких лет (хронические формы). Для хирургического сепсиса характерно наличие очага, требующего хирургического воздействия, или инфицированной раны в результате различной травмы (механическая, термическая и др.). Возбудителями сепсиса могут быть различные микробы. В посевах крови обычно обнаруживаются стафилококки, стрептококки, пневмококки, грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.).
Классификация сепсиса. В зависимости от принципа, положенного в основу, предложено много классификаций, основными из которых являются следующие:
1. По возбудителю: а) стафилококковый; б) стрептококковый; в) пневмококковый; г) гонококковый; д) колибациллярный е) анаэробный; ж) смешанный и др.
2. По источнику: а) раневой; б) при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.); в) послеоперационный; г) криптогенный.
3. По локализации первичного очага: а) гинекологический; б) урологический; в) отогенный; г) одонтогенный и др.
4. По клинической картине: а) молниеносный; б) острый; в) подострый; г) рецидивирующий; д) хронический.
5. По клинико-анатомическим признакам: а) септицемия (сепсис без метастазов); б) септикопиемия (сепсис с метастазами).
6. По времени развития: а) ранний (развившийся до 10-14 дней с момента повреждения); б) поздний (развившийся позже 2 нед с момента повреждения).
Бодров Ю.И. Лекция.
7. По характеру реакции организма больного: а) гиперергическая форма; б) нормегическая; в) гипергическая форма.
8. По фазам развития сепсиса: а) напряжения; б) Катаболическая; в) Анаболическая.
Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя факторами: 1) микробиологическим фактором, т. е. видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий; 2) очагом внедрения инфекции, т. е. областью, характером и объемом разрушения тканей, состояниемкровообращения в очаге и др.; 3) реактивностью организма, т. е.состоянием иммунобиологических сил организма, его органов и систем и др.
В зависимости от различных сочетаний перечисленных факторов сепсис может развиться через несколько часов после получения повреждений (ранний сепсис) или выявиться через несколько недель или даже месяцев после появления воспалительного очага (поздний сепсис). Тщательное изучение отмеченных факторов, показало, что ранние формы сепсиса протекают по типу бурной аллергической реакции и развиваются у больных, находящихся в состоянии сенсибилизации. В развитии позднего сепсиса играет роль постоянное поступление токсинов и продуктов распада тканей в организм больного при обширном и длительно текущем процессе, что приводит к изменению его реактивности, развитию состояния сенсибилизации. Таким образом, развитие и течение сепсиса являются результатом весьма динамического и сложного процесса взаимодействия между внедрившимися в организм микробами и организмом больного, при раннем сепсисе – это прямое попадание бактерий в кровь при ранении или всасывании их из раны, не имеющей еще грануляционного защитного вала. Развитие позднего сепсиса при обширных гнойных ранах находит объяснение в следующем механизме. В ране, имеющей большое количество мертвых тканей, сгустков крови, бактерии находят хорошую питательную среду и бурно размножаются. Экзо- и эндотоксины микробов, находящиеся в значительном количестве в раневом отделяемом, повреждают стенки раны, новообразованные сосуды, что приводит к тромбозам, повышению проницаемости сосудистой стенки, увеличению процессов некроза и др. Все это вызывает нарушение, а иногда и полное разрушение барьера проницаемости для микрофлоры, каким является грануляционный вал очага воспаления. В результате токсины и микробы попадают в общий ток крови. Распространение инфекции происходит лимфогенным и гематогенным путем. При распространении гематогенным путем поражаются обычно вены (развиваются тромбофлебиты, перифлебиты, дающие тромбоэмболии и развитие вторичных гнойных очагов).
Однако ведущая роль в поддержании антигенного гомеостаза принадлежит лимфоидной системе, нормальное функционирование которой невозможно при стойком нарушении функций других систем защиты организма от чужеродных антигенных воздействий возбудителя. Поэтому уже на ранних стадиях сепсиса
возникает значительное снижение напряженности неспецифической резистентности: снижается уровень комплемента, непосредственно участвующего в формировании механизма лизиса микробов, снижается содержание Т- и В-лимфоцитов, что свидетельствует о снижении синтеза антител.
Из изложенного становится ясно, что на развитие сепсиса оказывают влияние анатомо-физиологические условия и состояние иммунобиологических сил организма. При нарастании тяжести течения заболевания и развитии сепсиса эти изменения становятся все более выраженными и необратимыми и их динамика, расценивается как один из самых ранних и наиболее чувствительных признаков, характеризующих состояние и направленность изменений в иммунной системе (Кузин М.И., 1981). Из моментов, неблагоприятно действующих на реактивность
организма, при этом следует отметить: 1) шок, острую и хроническую анемию; 2) истощение больного в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком
питания, авитаминозом и др.; 3) повторные травмы; 4) нарушения обмена веществ или эндокринной системы. Заканчивая данную главу, можно с уверенностью сказать, что патогенез сепсиса чрезвычайно сложен. Происходящие в организме изменения, их динамика зависят от большого числа различных моментов, условий и многочисленных их сочетаний. Для правильной оценки происходящих нарушений требуется динамическое наблюдение за состоянием физиологических функций и изменениями клинической картины у больных с общей гнойной инфекцией, учет характера реакции организма на инфекцию и др.
Клиническая картина. В ряде случаев при сепсисе картина определяется тремя моментами: 1)клинической формой сепсиса (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов);
2)прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и систем больного;
3) вовсех случаях клиническая картина сепсиса проявляется комплексом симптомов, взаимоотношения которых бывают различны.
Общие симптомы. Наиболее частыми симптомами, характеризующими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачнение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне (39-40 º С) и значительно колеблется утром и вечером при наличии метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются следующиеизменения: резкое учащение пульса и расхождение с повышением температуры в сторону большей частоты, уменьшение наполнения пульса, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности,
причину этих изменений усматривают в снижении сократительной способности миокарда, уменьшении ОЦК и снижении сосудистого тонуса (Рябов Г.А., 1979).
Это вызывает трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбозы, тромбофлебиты, отеки). Быстро прогрессирует анемия, значительно увеличивается СОЭ, нарастает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в лево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов отмечается снижение протромбина крови до 45-50%. У некоторых больных наблюдается бактериемия.
Функции паренхиматозных органов также заметно страдают. Так, при сепсисе наблюдаются нарушения функции почек со снижением относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов, ухудшение функции печени, нередко с развитием желтухи и явления гепатита, увеличение селезенки.
Со стороны желудочно-кишечного тракта обычно отмечаются нарушения или отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота.
Местные симптомы. Для септической раны характерны: бледность тканей, отечность, вялость грануляций, скудность отделяемого, которое имеет грязно-мутный вид и нередко гнилостный характер. Все перечисленные симптомы характеризуются значительной стойкостью.
Для установления диагноза сепсиса необходимо учитывать следующие клинические и лабораторные данные:
1) острое или подострое развитие заболевания;
2) прогрессирующее ухудшение общего состояния, выраженность общих явлений по сравнению с местными изменениями в первичном очаге (рана, местный гнойный процесс – панариций, карбункул, мастит и др.);
3) высокую лихорадку гектического или постоянного характера с ознобами и проливными потами;
4) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие, дренирование гнойника и др.);
5) нарушения сердечно-сосуди стой деятельности (слабый пульс, тахикардия, падение артериального давления);
6) расхождение частоты пульса и температуры (частый пульс при незначительном повышении температуры);
7) прогрессирующую потерю массы тела, исхудание;
8) септическую рану;
9) прогрессирующую анемизацию;
10) высокую СОЭ при нормальном или незначительном повышении числа лейкоцитов;
11) нейтрофиле з со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопению;
12) нарушение функции печени почек (низкая относительная плотность мочи, белок, цилиндры, форменные элементы);
13) эктеричность кожи, склер, увеличение печени;
14) периодические поносы;
15) рано развивающиеся трофические нарушения (пролежни);
16) бактериемию;
17) с ептические кровотечения.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тифами, милиарным туберкулезом, бруцеллезом, острой гнойной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, тяжелой формой малярии и др.
Лечение сепсиса – одна из труднейших задач медицины. Оно предусматривает комплекс мероприятий, воздействующих как на весь организм, так и на местный очаг, послуживший источником сепсиса, а также на микроорганизмы, вызвавшие сепсис. Как и лечение любого инфекционного процесса, лечение общей гнойной
инфекции должно быть этиологическим и патогенетическим, т. е. предусматривать комплексное проведение мероприятий и средств,
воздействующих на микрофлору, местный очаг, а также на функции органов и систем пораженного организма. Многочисленные лечебные мероприятия требуют их систематизации и группировки, что значительно облегчает правильное, последовательное и более эффективное их проведение.
Все лечебные мероприятия делят на следующие группы:
1) общие, т. е. воздействующие на весь организм больного или на инфекционное начало;
2) местные, т. е. воздействующие на воспалительный очаг, служащий источником сепсиса;
Основными задачами общего лечения сепсиса являются: а) борьба с инфекцией и интоксикацией; б) нормализация иммунологического статуса организма; в) улучшение нарушенных функций органов и систем больного; г) проведение симптоматической терапии.
Задачей местного лечения должно быть хирургическое лечение местного очага. Оно включает в себя: а) своевременное и рациональное хирургическое вмешательство; б) создание хорошего оттока из раны; в) дезинфекцию раны химико-биологическими препаратами (антибиотики и др.); г) покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок; д) ультрафиолетовое
облучение, УВЧ-терапию; е) строгое наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений.
Для успешного лечения больного необходимо иметь индивидуальный план, составленный с учетом особенностей организма, течения септического процесса и его фазы. Если такоелечение на протяжении указанного срока оказалось безуспешным, а пиемических очагов не обнаруживается, то такое состояние рассматривается как септицемия (Костюченко Б.М., Светухин А.М., 1981). Наиболее тяжелым и специфическим осложнением сепсиса является
Септический шок, который может возникнуть при любом виде сепсиса и в любом периоде его течения.
Анаэробная хирургическая инфекция Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа населена анаэробами в десятки раз больше, чем аэробами. Главное место обитания анаэробов – трахеобронхиальное дерево, урогенитальный и пищеварительный тракты. Так, содержимое кишечника на 20-40% состоит из микробных тел, из них 97% -- строгие анаэробы. Исследованиями установлено, что в мирное время возбудители газовой гангрены обнаруживаются на кожных покровах у 18-25% больных хирургических стационарах, а в желудочно-кишечном тракте – у 5-15%. Более того, ведущие гноеродные возбудители, за исключением синегнойной палочки, являются факультативными анаэробами. Одно то, что анаэробы составляют большинство в микробных популяциях человеческого тела, заставляет предположить, что они принимают участие в патологических процессах. Традиционное разделение инфекции на гнойную, анаэробную и гнилостную следует считать необоснованным. Большинство (60-100%) раневых осложнений по этиологии являются смешанными – аэробно-анаэробными, причем анаэробная инфекция встречается главным образом как осложнение ран в военное и реже в мирное время. В 1562 г. Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной, Вельпо (1830) описал клинику и указал на связь этого заболевания с травмой.
Н.И. Пирогов обратил внимание на причины, способствующие увеличению частоты и тяжести анаэробной инфекции у раненных, называя анаэробную инфекцию «острым злокачественным отеком». С этих же позиций заболевания, вызываемые клостридиальными и неклостридиальным анаэробами, представляют собой принципиально единую группу инфекций.
Этиология и патогенез. Возбудители анаэробных инфекций представлены следующими формами:
а) спорообразующими бактериями из рода ClostridiumCl. perfringens¸ Cl.oedematiens, Cl. septicus, Cl. Sordelli и т. д; б) неспорообразующими грамотрицательными палочками родов Bacteroides, Fusobacterium, из которых наиболее часто встречаются B. fragilis, B,melaninogenicus, F. Necroforus;
в) Грамположительными анаэробными кокками – пептококками (анаэробные стафилококки), пептострептококками (анаэробные стрептококки); г) Грамположительными анаэробными палочками – Propionibacterium acns; д) анаэробными грамотрицательными кокками, например, вейлонеллами (Veillonel parvula). Все клостридии являются экзотоксическими микробами (комплекс токсинов и ферментов) обладает сильнейшим протеолитическим, липолитическим, гемолитическим действием, что способствует быстрому расплавлению тканей и тяжелому повреждению всех органов и систем.
Анаэробный путь метаболизма определяет общие особенности патогенеза инфекционного процесса, протекающего с участием этих бактерий:
1) гнилостный характер повреждения тканей (гниение), результат окисления белкового субстрата;
2) гидролиз веществ мембран и других структур токсинами анаэробов, повышающих проницаемость капилляров, приводящих к гемолизу, а значит к анемии;
3) отсутствие лейкоцитов в раневом отделяемом в результате гибели капилляров;
4) преобладание общеклинических проявлений над местными из за массивного образования токсических продуктов гидролиза.
Таким образом, факторами риска развития анаэробной инфекции являются:
1. Слепые ранения (особенно нижних конечностей, мышц, загрязнение землей обрывками одежды);
2. Все моменты, приводящие к нарушению местного (жгут) или общего (травматический шок, кровопотеря), нарушению кровообращения;
3. Понижение сопротивляемости организма (переутомление, истощение, длительное голодание, охлаждение)
4. Близость раны к местам обитания анаэробов;
5. Низкий организационный и профессиональный уровень хирургической помощи, недостаточная иммобилизация.
Клиническая картина. Несмотря на разнообразие возбудителей, и клинических форм анаэробной раневой инфекции, можно выделить ряд особенностей, позволяющих заподозрить это осложнение: а) интенсивный характер боли, быстрое нарастание, невосприимчивость к анальгетикам; б) отсутствие выраженных признаков воспаления, на фоне токсикоза;
в) ткани на вид тусклые, бледные, зона воспаления носит серозный характер; г) признаки токсикоза – бледность кожных покровов, эктеричность, выраженная тахикардия, быстрое нарастание анемии и гипотензии; д) быстрая динамика развития признаков – нарастание в течение одной ночи или дня.
Особенности инфекционного процесса: а) зловонный гнилостный характер экссудата; б) гнилостный характер некроза – бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета; в) отделяемое из раны в виде жидкого экссудата грязного, серого цвета с капельками жира; г) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии.
Наличие этих признаков почти всегда достаточно для постановки диагноза, а присутствие газа, определяемое пальпаторно, делает диагноз бесспорным. По А.В. Мельникову (1952), сочетание таких симптомов, как боли, высокая температура, увеличение объема конечности должно служить показанием для немедленной ревизии раны. Диагностику осуществляют (бактериологическим, хроматографическим и редоксметрическим).