Методические рекомендации к практическим занятиям 3 глава

6. Заключение преподавателя - 5 мин.

 

VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Фиксированный труп для препарирования;

2. Анатомический препарат нижней конечности (поперечный распил);

3. Труп для обнажения сосудов;

4. Скелет;

5. Набор инструментов для обнажения сосудов;

6. Таблицы по теме;

7. Учебные карты для контроля и самоконтроля.

 

VII. Исходный уровень знаний

1. Анатомия костей таза, бедренная кость;

2. Тазобедренный сустав;

3. Мышцы ягодичной области и бедра;

4. Кровоснабжение ягодичной области и бедра;

5. Поясничное и крестцовое сплетения, их основные ветви.

 

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Границы областей и костно-мышечные ориентиры;

2. Перечислить возможные пути распространения гноя при глубоких флегмонах ягодичной области;

3. Объяснить, чем обусловлено локализованное расположе­ние абсцесса в толще большой ягодичной мышцы;

4. Строение и содержимое мышечной и сосудистой лакун;

5. Топография бедренного треугольника;

6. Топография бедренного канала;

7. Топография приводящего канала бедра (Гунтеров канал), его стенки, отверстия, содержимое;

8. Медиальная группа мышц бедра. Запирательный канал;

9. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пуч­ка бедра от паховой связки, в бедренном треугольнике и приводящем канале;

10. Доступы к сосудам бедра и места обнажения бедренной артерии.

 

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Контроль исходных знаний студентов проводят путем уст­ного опроса на трупе, музейных препаратах, муляжах, табли­цах. Устанавливают границы нижней конечности и деление на области. Рассматривают и ощупывают на препарате ориентиры ягодичной области, передней и задней области бедра (гребень подвздошной кости, верхние передняя и задняя ости подвздошной кости, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел, ягодич­ная складка).

Студенты приступают к послойному препарированию яго­дичной области. Кожу рассекают двумя поперечными разреза­ми по верхней и нижней границам области и соединяют по сере­дине продольным. Кожные лоскуты отпрепаровывают в сторо­ны. Изучают слои ягодичной области. Кожа плотная, фиксирована к ягодичной фасции. Подкожная клетчатка значительной толщины, разделена соединительнотканными тяжами, идущими от кожи к ягодичной фасции, на отдельные, ячейки и гнойные процессы подкожной клетчатки не распространяются. Воспалительные инфильтраты этой области, находясь под большим давлением в ячейках, вы­зывают значительную болезненность.

Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фас­ция начинается вверху от костных образований области, расщеп­ляясь на 2 листка, охватывает поверхностно лежащую большую ягодичную мышцу, вглубь которой отходят фиброзные перего­родки. Для средней ягодичной мышцы она образует костнофиброзное ложе, замкнутое кверху. Воспалительные процессы под средней ягодичной мышцей на поверхности подвздошной кости вследствие неподатливости фасции вызывают резкую бо­лезненность.

Поверхностный слой мышц: большая ягодичная мышца (рассекается поперечно ходу волокон), верхнепередняя часть средней ягодичной мышцы. Обращают внимание на клетчаточное пространство между глубоким листком ягодичной фасции и средним слоем мышц.

Средний слой мышц: часть средней ягодичной мышцы, гру­шевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близ­нецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Определяют над- и подгрушевидное отверстия, которые располагаются по верхне­му и нижнему краям грушевидной мышцы. Изучают связи клетчаточного пространства, расположенного под большой ягодич­ной мышцей: 1) через надгрушевидное отверстие - с полостью малого таза; 2) через подгрушевидное отверстие - с полостью малого таза: 3) через малое седалищное отверстие - с клет­чаткой седалищно-прямокишечной ямки; 4) вдоль седалищного нерва - с задней областью бедра; 5) редко - через щель меж­ду наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра в области приводящих мышц; 6) по фасциальной щели над большим вертелом под подвздошно-большеберцовым трак­том - с передним ложем. Рассматривают и определяют сосу­дисто-нервные пучки ягодичной области; места их выхода, синтопию элементов, проекционные линии: а) через надгрушевид­ное отверстие проходят: верхний ягодичный нерв, выше и ме­диальнее - верхние ягодичные сосуды. Проекция этого сосудис­то-нервного пучка - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с вер­хушкой большого вертела; б) через подгрушевидное отверстие проходит: нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные артерия и вены (проекция их - ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с седалищным бугром); по­ловой нерв и внутренние половые сосуды уходят через малое се­далищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку; седа­лищный нерв (проекция - середина линии между седалищ­ным бугром и большим вертелом) и задний кожный нерв бед­ра. Синтопия сосудов и нервов в подгрушевидном отверстии сле­дующая: медиально лежит половой нерв, рядом - внутренние половые сосуды, далее - задний кожный нерв бедра, затем - нижняя ягодичная артерия и латеральнее от нее - седалищный нерв с нижним ягодичным нервом. Проекции сосудов и нервов определяют зоны, которых следует избегать при внутримышеч­ных инъекциях. Безопасным является верхнелатеральный квадрант ягодичной области, для определения которого прово­дят две пересекающиеся под прямым углом условные линии: горизонтальную, проходящую через верхушку большого вер­тела, и вертикальную - на середине расстояния между седалищ­ным бугром и большим вертелом. Обращают внимание на трудности перевязки ягодичных артерий в связи с их короткими стволами. Поэтому при ранении ягодичных сосудов рекоменду­ется перевязка внутренней подвздошной артерии.

Глубокий слой мышц: малая ягодичная, наружная запирательная мышцы.

Далее студенты проводят послойное препарирование области бед­ра. Разбирают границы области, обращая внимание на наруж­ные ориентиры, эластичность кожи и ее легкую подвижность за счет хорошо развитой подкожной клетчатки. Определяют гра­ницы передней и задней поверхности бедра.

Под паховой связкой находят три поверхностные артерии: огибающую подвздошную кость, поверхностную надчревную и наружные половые ветви бедренной артерии, а также несколь­ко лимфатических узлов.

Большая подкожная вена ноги идет в подкожной клетчатке вверх по внутреннему краю области и впадает в бедренную ве­ну через подкожную щель. Обращают внимание, что щель эта покрыта листком фасции, прилегающей к краю щели (решет­чатая фасция). Углубление бывает различной величины, однако ее нижний край имеет всегда серповидную форму. Поверхност­ная фасция тонкая. Собственная фасция - широкая - имеет 2 листка - поверхностный и глубокий. Указывают места их фиксации и образование двух фиброзно-мышечных лож в рас­сматриваемой области (переднего и медиального) влагалищ мышц.

Затем разбирают деление пространства под паховой связ­кой на две лакуны - мышечную и сосудистую, отмечая, что часть подвздошной фасции, разделяющая это пространство, на­зывается подвздошно-гребешковой дугой. Латеральная лакуна - мышечная - содержит подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв, медиальная лакуна - сосудистая - бедрен­ную артерию и вену. Обращают внимание на то, что от внут­реннего конца паховой связки отделяются вверх и вниз две не­большие связки: вверх - загнутая связка, вниз - лакунарная связка. Между последней и бедренной веной имеется про­странство, выполненное небольшим количеством клетчатки. Это пространство при образовании бедренной грыжи является внутренним кольцом бедренного ка­нала. Изучают четыре стенки внутреннего кольца: передняя - паховая связка, задняя - лобковая кость с надкостницей или гребешковая фасция, латеральная - влагалище бедренной вены, медиальная - лакунарная связка.

Изучают топографию элементов сосудисто-нервного пучка под паховой связкой, указывая, что бедренный нерв располага­ется кнаружи от бедренной артерии, а вена - медиальнее по­следней. Указывают, что сосудисто-нервный пучок проходит посередине бедренного треугольника, образованного сверху па­ховой связкой, изнутри - длинной приводящей мышцей, снаружи - портняжной мышцей. Отмечают, что в верхней тре­ти треугольника бедренный нерв веерообразно ветвится и толь­ко одна ветвь - подкожный нерв (n. saphenus) проходит в средней трети бедра вместе с сосудами и далее направляется в канал приводящих мышц. Разбирают стенки приводящего кана­ла, представляющего собой щель между большой приводящей мышцей изнутри и медиальной широкой мышцей бедра снару­жи. Спереди щель прикрыта глубоким листком широкой фасции бедра. Обращают внимание на верхнее, переднее и нижнее от­верстия приводящего канала. Изучают его содержимое, указы­вая, что подкожный нерв покидает канал через переднее отвер­стие в фасции, а бедренные артерии и вена выходят через ниж­нее отверстие канала - в подколенную ямку. Тут же рассмат­ривают и Жоберову ямку, образованную спереди большой при­водящей мышцей, сзади - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, внизу - медиальным мыщелком бедра. Отмечают проекционную линию сосудов на бедре, идущую от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра. Далее присту­пают к изучению приводящих мышц бедра, расположенных в медиальном фасциальном ложе области. Обращают внимание на остеофиброзную щель (запирательный канал) между гори­зонтальной ветвью лобковой кости и запирательной перепонкой, внутренней и наружной запирательными мышцами. Длина ка­нала 2 см. Определяют содержимое канала: запирательную артерию, вену и нерв. Указывают на возможность выхода грыж через запирательный канал.

Далее студенты препарируют заднюю область бедра. Под­кожная клетчатка, особенности строения, расположение задне­го кожного нерва бедра. Широкая фасция бедра. Расположение межмышечных перегородок.

Мышечный слой. Латеральная группа мышц - двуглавая мышца бедра; медиальная группа - полусухожильная и полу­перепончатая мышцы. Изучают кровоснабжение мышц задней области бедра (из глубокой артерии бедра). Определяют поло­жение седалищного нерва, который выходит из-под большой яго­дичной мышцы и ниже ягодичной складки на протяжении 2-3 см лежит поверхностно под собственной фасцией, затем пере­секает позади длинную головку двуглавой мышцы бедра и ло­жится между медиальной и латеральной группами мышц задней области бедра, его проекцию по линии, соединяющей середину расстояния между мыщелками бедра. Обсуждают варианты уровня деления седалищного нерва на большеберцовый и об­щий малоберцовый нервы. Отмечают симптомы поражения се­далищного нерва, при воспалении: если согнуть конечность в та­зобедренном суставе и выпрямить в коленном, нерв напрягается, что вызывает боль. Определяют наиболее доступные места для хирургических доступов и терапевтического лечения воспаления нерва.

Далее студенты, разделенные на две хирургические брига­ды, обнажают бедренную артерию в бедренном треугольнике и приводящем канале. Проводят проекционную линию сосудисто-нервного пучка, идущую от середины паховой связки к меди­альному мыщелку бедра. Нога согнута в тазобедренном и ко­ленном суставах и ротирована кнаружи. Обнажение жела­тельно проводить после отхождения глубокой артерии бедра.

При обнажении пучка у верхушки бедренного треуголь­ника рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностую фас­цию. Вскрывают влагалище портняжной мышцы, последнюю отводят кнаружи и, вскрывая влагалище сосудисто-нервного пучка, обнажают подкожный нерв, бедренную артерию и вену.

При обнажении пучка в приводящем канале рассекают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, влагалище портняжной мышцы. Последнюю отводят медиально, вводят зонд в переднее отверстие приводящего канала и вскрывают его переднюю стенку. Обнажают сосудисто-нервный пучок, представленный подкожным нервом, бедренными артерией и веной.

 

 

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. У больного определяется болезненность, по­краснение кожи, флюктуация в верхнелатеральном квадранте ягодичной области. Поставить диагноз и определить тактику хирурга.

Задача № 2. При препарировании приводящего канала студентом был пересечен нервный стволик, лежащий на бед­ренных сосудах. Какой нерв был пересечен?

Задача № 3. В хирургическое отделение доставлен боль­ной с ножевым ранением передней поверхности бедра в верхней трети, кровотечение, гематома. Диагноз? Тактика хирурга?

 

XI Эталоны ответов на ситуационные задачи

1. У больного, по всей вероятности, постинъекционный абсцесс, необходимо вскрытие гнойно­го очага.

2. Был: пересечен подкожный нерв ноги.

3. По всей вероятности, ранена бедренная арте­рия. Необходимо прогрессивно расширить рану, наложить пристеночный шов.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. В. Ф. Вильховой. «Рентгенанатомическйй атлас сосудов». Киев, 1978 г.

2. В. В. Кованов, А. А. Гравии. «Хирургическая анатомия конечностей человека». М., 1983 г.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 6

I. ТЕМА

Топографическая анатомия области коленного сустава, голени и стопы. Топография коленного сустава. Обнажение подколенной артерии. Жоберова ямка. Доступы к задней большеберцовой артерии, передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы и большеберцовому нерву.

 

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Травматические повреждения артериальных сосудов, гемартрозы, гнойные артриты, синовииты, флегмоны, закрытые и открытые переломы, костей голени, стопы и пальцев требуют хирургического лечения. Для правильного выбора способа оста­новки кровотечения, лечения воспалительных заболеваний, пе­реломов и восстановления целостности тканей необходимы знания топографии этих областей.

 

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1. Изучить и уметь ориентироваться в топографоанатомических особенностях коленного сустава, голени и стопы.

2. Научить студентов методике обнажения сосудов и нервов на го­лени и стопе.

3. Уметь использовать знания хирургической анатомии для формирования клинического мышления при обосновании:

а) диагностики повреждений и заболеваний сосудисто-нерв­ных образований изучаемых областей (малая подкожная вена ноги, подколенная артерия и вена, большеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв);

б) возможности компенсации нарушения кровообращения при тромбозах магистральных сосудов областей (коллатераль­ное кровообращение);

в) оперативных доступов к сосудам и подколенной ямки, области голени, голеностопного сустава и стопы.

 

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1. О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;

2. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.

Студенты будут знать:

1. Синтопию сосудисто-нервных образований изучаемых областей;

2. Анатомическое обоснование диагностики поврежде­ний и заболеваний сосудисто-нервных пучков изучае­мых областей.

Студенты будут уметь:

1. Отпрепарировать анатомические образования изучаемых областей и уметь ориентироваться в их топографоанатомических соотноше­ниях;

2. Сориентировать оперативный доступ применительно к вскрытию флегмон подколенной ямки, голени и подошвы стопы;

3. Овладеть техникой обнажения основных сосудисто-нервных пучков изучаемых областей.

 

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

1-й час занятия.

1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

3. Препарирование коленного сустава, подколенной ямки, области голени и стопы - 30 мин.

Самостоятельная работа студентов под контролем препода­вателя.

2-й час занятия.

4. Обнажение подколенной артерии, задней большеберцовой арте­рии в голено-подколенном канале и позади медиальной лодыжки, а так же пе­редней большеберцовой артерии на уровне верхней, средней и нижней трети голени - 30 мин.;

5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

6. Заключение преподавателя - 5 мин.

 

VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Фиксированный труп для препарирования;

2. Анатомический препарат нижней конечности (поперечный распил);

3. Труп для обнажения сосудов;

4. Препарат коленного сустава;

5. Скелет;

6. Набор инструментов для обнажения сосудов;

7. Таблицы по теме;

8. Учебные карты для контроля и самоконтроля.

 

VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

1. Анатомия костей голени и стопы;

2. Строение коленного и голеностопного суставов;

3. Мышцы голени и стопы;

4. Сосудисто-нервные пучки голени и стопы;

5. Особенности строения венозной системы нижней конечности.

 

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Топография коленного сустава.

2. Связки коленного сустава внутренние и наружные и их значение в укреплении его.

3. Какие поверхностные сосуды и нервы находятся в преде­лах передней области голени?

4. Ветвями каких нервов являются поверхностные нервы тыла стопы?

5. Какие костно-фиброзные ложа имеются в. пределах пе­редней области голени?

6. В каком костно-фасциальном ложе находится передник сосудисто-нервный пучок голени?

7. В каком костно-фиброаном. канале, проходит сосудисто-нервный пучок переднего отдела голеностопного сустава?.

8. Назовите проекционную линию передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы.

9. В каких местах осуществляют доступы к передней большеберцовой артерии в пределах голени?

10. Где можно производить обнажение тыльной артерии стопы?

11. Объяснить пути развития коллатерального кровообраще­ния при перевязке подколенной артерии.

12. Чем объяснить возможность возникновения воздушной эмболии при ранениях в подколенной ямке?

13. Объяснить топографию мышечно-фасциальных лож голе­ни и указать их связь с соседними областями.

14. Где производят доступ к большеберцовым сосудам?

15. Объяснить топографию мышечно-фасциальных лож по­дошвы стопы. Указать возможные пути распространения гной­ных затеков при глубоких флегмонах стопы.

16. Указать особенности стопы, объясняющие тяжесть те­чения глубоких флегмон стопы и возможность появления ос­ложнений (остеомиелиты, артриты).

 

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Контроль исходных знаний студентов проводят путем уст­ного опроса на трупе, музейных препаратах, муляжах, табли­цах. Для изучения топографии колен­ного сустава послойно препарируют переднюю область колена, указывая на ее границы и наружные ориентиры: оба надмыщелка бедра, мыщелки большеберцовой кости, головка мало­берцовой кости. Указывают на углубления по сторонам от над­коленника, отмечая возможность их сглаживания при воспале­нии сустава. Исследуют слизистые сумки, расположенные под следующими друг за другом слоями (кожа, фасция, сухожилие четырехглавой мышцы). Указывают, что слизистые сумки рас­полагаются друг над другом и сообщаются между собой. Отмеча­ют, что надколенник покрыт только сухожилием четырехглавой мышцы, фиксирован связкой надколенника к бугристости боль­шеберцовой кости, а поддерживающими связками надколенника к мышцам бедра. Они препятствуют смещению надколенника. При пересечении связки надколенника посередине и после уда­ления жировой клетчатки, обнаруживают синовиальную оболоч­ку сустава. Указывают, что для обнажения коленного сустава необходимо пересечь суставную сумку ниже надколенника и по сторонам от него. На вскрытом суставе отмечают, что его по­лость посредством крестообразных связок разделяется на пра­вую и левую части, а двумя хрящевыми менисками на верхний и нижний отделы. Разбирают строение и форму медиального и латерального менисков, указывая, что медиальный имеет боль­ший диаметр и С-образную форму, а латеральный - меньший и О-образную форму. Наружные края их сращены с суставной сумкой, а внутри они истончаются. Отмечают здесь поперечную связку колена, которая соединяет передние части менисков, пре­пятствуя их расхождению. Разбирают значение и прочность внутрисуставных связок - крестообразная (передняя и задняя) и внесуставных, укрепляющих капсулу сустава (косая и дуго­образная подколенная связки, малоберцовая и большеберцовая коллатеральная связки). Изучают полость синовиальной сумки и ее заворота, указывая места их выпячивания, из которых пять располагаются в переднем отделе, а четыре - в заднем отделе суставной полости. Отмечают практическое значение заворотов синовиальной сумки как возможных мест для скопления экссу­дата. Указывают источники кровоснабжения и иннервации су­става.

В подколенной ямке определяют мышцы, образующие края подколенной ямки (верхне-латеральный край образован сухожилием двуглавой мышцы бедра, верхне-медиальный - полусухожильной и кпереди полуперепончатой мышцами, ниж­ние края образованы двумя головками икроножной мышцы). Препарируют слои области. Кожа тонкая. Подкожная клетчатка, поверхностные сосуды и нервы (большая подкожная вена ноги и подкожный нерв - позади медиального мыщелка бедра, малая подкожная вена ноги - между головками икроножной мышцы, конечные вет­ви заднего кожного нерва бедра - на середине ширины верх­него участка ямки).

Собственная фасция (подколенная фасция) - плотная, не позволяет гнойникам, локализующимся в глубине, прорываться на поверхность, что может вызвать их распространение по глубоким клетчаточным пространствам и щелям. Клетчатка, в толще которой проходят крупные сосуды и нервы. Изучают их топографию, синтопию и проекцию. Более поверхностно располагаются: латеральный кожный нерв икры (ветвь общего малоберцового нерва) - на уровне головки ма­лоберцовой костя, медиальный кожный нерв икры (ветвь большеберцового нерва) - между головками икроножной мышцы глубже малой подкожной вены ноги. По средней вертикальной линии ромба подколенной ямки расположен сосудисто-нервный пучок, окруженный собственным довольно плотным фасциальным влагалищем: большеберцовый нерв (продолжение седа­лищного нерва), глубже - подколенная вена (соединена с клетчат­кой и собственной фасцией, поэтому на разрезе зияет, что созда­ет возможность воздушной эмболии при ее ранении), еще бо­лее глубоко - подколенная артерия. Определяют уровень де­ления седалищного нерва (обычно по верхнему краю подколен­ной ямки) на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний располагается рядом с сухожилием двуглавой мыш­цы бедра. Изучают мышечные и сухожильные ветви подколен­ной артерии (коленные верхние латеральная и медиальная, ко­ленные нижние латеральная и медиальная и средняя коленная артерии), которые образуют артериальную сеть коленного су­става и с ветвями бедренной артерии участвуют в развитии кол­латерального кровообращения при вынужденной перевязке под­коленной артерии. Изучают основные связи подколенной об­ласти с соседними: а) вверху - с задней областью бедра по ходу седалищного нерва; б) внизу - под сухожильной дугой камбаловидной мышцы с задней областью голени; в) через бед­ренно-подколенный канал с передней областью бедра; г) с перед­ним фасциальным ложем голени - по ходу передней большеберцовой артерии.

Далее под контролем преподавателя студенты послойно препари­руют переднюю область голени, обнажают начальный отдел большой подкожной вены ноги. Изучают топографию собствен­ной фасции голени, костно-фиброзные ложа для мышц голени. Топографию мышц. В переднем мышечном ложе располагаются передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и разгибатель большого пальца, а также сосудисто-нервный пучок, представленный передней большеберцовой артерией. глубоким малоберцовым нервом и двумя одноименными арте­риями и венами. Латеральное мышечное ложе состоит из длин­ной и короткой малоберцовой мышц. Здесь проходит поверх­ностный малоберцовый нерв.

Затем проводят границы и препарируют заднюю область голени. Кожа довольно толстая. Подкожная клетчатка, в которой расположены поверхностные сосуды и нервы. Малая подкожная вена ноги проходит в расщеплении поверхностной фасции по линии, соединяющей середину подколенной ямки с латеральным краем ахиллова сухожилия; икроножный нерв - образуется из слияния латерального и медиального кожных нер­вов икры, выходит в подкожную клетчатку в середине голени и направляется к латеральной лодыжке; с внутренней стороны находятся большая подкожная вена ноги и подкожный нерв. Отмечают многочисленные анастомозы между поверхностными венами, а также между поверхностными и глубокими венами. При слабости стенок и недостаточности клапанов вены расши­ряются, образуя узлы, которые нередко изъ­язвляются.

Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция имеет два листка: поверхностный и глубокий. Последний разделяет ложе сгибателей на 2 отдела - поверхностный и глубокий.

Мышечный слой. Поверхностная группа мышц: икронож­ная, камбаловидная, подошвенная мышцы. Глубокая группа мышц: длинный сгибатель пальцев - медиально, длинный сгибатель большого пальца - латерально, между ними - задняя большеберцовая мышца. Изучают стенки голено-подколенного канала: спереди - задняя большеберцовая мышца, сза­ди - камбаловидная мышца, медиально-длинный сгибатель пальцев, латерально - длинный сгибатель большого пальца и от­верстия - входное (между сухожильной дугой камбаловидной мышцы и подколенной мышцей), переднее выходное отверстие (вверху в межкостной перепонке), нижнее выходное (между началом ахиллова сухожилия и задней большеберцовой мыш­цей). Определяют синтопию и проекцию сосудисто-нервного пучка: большеберцовый нерв (иннервирует всю сгибательную группу мышц) проходит с латеральной стороны, задняя больше­берцовая артерия и сопровождающие ее вены - с медиальной. Направление задней большеберцовой артерии определяется ли­нией от середины расстояния между мыщелками бедра до сере­дины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром. Препарируют малоберцовую артерию (ветвь задней большеберцовой артерии), которая располагается в ниж­нем мышечно-малоберцовом канале (между малоберцовой костью и длинным сгибателем большого пальца) по линии, иду­щей от нижнего угла ромба подколенной ямки до латеральной лодыжки. Изучают пути сообщения клетчатки глубокого фасциального ложа: а) кверху - с клетчаткой подколенной ямки; б) кпереди - с клетчаткой переднего межмышечного проме­жутка по ходу передней большеберцовой артерии; в) книзу - по ходу большеберцовых сосудов и нерва - с клетчаточным пространством подошвы.

В области голеностопного сустава студенты препарируют поверх­ностные сосуды и нервы. Обнажают собственную фасцию облас­ти голеностопного сустава, являющуюся продолжением фасции голени. Выделяют ее утолщение - связки: верхний и нижний удерживатель сухожилий-разгибателей, удерживатель сухо­жилий-сгибателей, нижний удерживатель сухожилий ма­лоберцовых мышц, каналы, образующиеся под ними, синови­альные сухожильные влагалища. Препарируют суставную кап­сулу. Суставные поверхности костей, формирующих голено­стопный сустав, рассматривают на специально изготовленных препаратах (влажных или сухих). Затем послойно препарируют тыл стопы, выделяя тыльную венозную сеть, кожные нервы (медиальные, средние и латеральные), собственную фасцию и тыльное подфасциальное пространство стопы, содержащее мышцы, сосуды и нервы области. Проекционная линия сосудис­то-нервного пучка тыла стопы идет от середины расстояния между лодыжками до первого межпальцевого промежутка. По этой линии на середине тыла стопы прощупывают пульс тыль­ной артерии стопы. Обнажают под глубоким листком собствен­ной фасции тыльную артерию стопы с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. Сосудисто-нервный пучок распо­лагается в промежутке между сухожилиями мышц: длинного разгибателя большого пальца - изнутри и длинного разгиба­теля пальцев - снаружи. На подошвенной поверхности стопы препарируют и изучают слои области. Кожа плотная, толстая. Подкожная клетчатка до 2 см толщины на пятке пронизана мощными фиброзными пуч­ками, идущими от кожи к апоневрозу. Плотность и толщина тканей на подошве не позволяют прощупать глубжележащие образования, при развитии воспалительных процессов могут скрывать сопровождающие их явления в виде флюктуации, покраснения.

Подошвенный апоневроз располагается от пяточного бугра до головок плюсневых костей, отдает в глубину две продольно идущие перегородки, которыми подошва разделяется на

3 костно-фиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное. Проекция перегородок следующая: медиальной - от середины поперечной линии на уровне заднего края внутренней лодыжки к первому межпальцевому промежутку; латеральной - от се­редины поперечной линии на уровне внутренней лодыжки к 3-му межпальцевому промежутку.

Подошвенные мышцы: медиального подошвенного возвы­шения (мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сги­батель большого пальца стопы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, мышца, приводящая большой палец стопы); латерального подошвенного возвышения (мышца, отво­дящая мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы, не­постоянная мышца, противопоставляющая мизинец); среднего подошвенного возвышения (короткий сгибатель пальцев, квад­ратная мышца подошвы, сухожилие длинного сгибателя паль­цев, червеобразные мышцы, межкостные мышцы стопы). Отме­чают, что срединное ложе является местом наиболее частого скопления гноя, т. к, оно связано: а) с задним фасциальным ло­жем голени - по ходу задних большеберцовых сосудов, большеберцового нерва, сухожилий глубоких сгибателей; б) с тылом стопы - по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной арте­рии стопы; в) с подкожной клетчаткой подошвы; г) с медиаль­ным ложем - по ходу длинного сгибателя большого пальца стопы; д) с латеральным ложем - по ходу 4-го сухожилия длинного сгибателя пальцев; е) с голеностопным суставом - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Изу­чают сосудисто-нервные пучки подошвы стопы: медиальные по­дошвенные артерия, вены и нерв проецируются по линии, про­ходящей от заднего края медиальной лодыжки к первому меж­пальцевому промежутку, латеральные подошвенные артерия, вены и нерв - по линии, идущей от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания V пальца.