Производят хирургический доступ к передней большеберцовой артерии и к тыльной артерии стопы.
Оперативные доступы для обнажения сосудов и нервов передней области голени выполняются путем рассечения мягких тканей соответственно проекционным линиям. Обнажение передней большеберцовой артерии производится в трех местах: в верхней, средней и нижней трети голени. Разрез в нижней трети голени проводится на поперечный палец кнаружи от гребня большеберцовой кости, в средней трети - на два поперечных пальца и в верхней - на три поперечных пальца кнаружи от гребня. Проекционная линия разреза идет вверху от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой, внизу на середине расстояния между лодыжками. Далее группу студентов делят на 3 операционные бригады в составе хирурга, ассистента и операционной сестры для выполнения: а) обнажения подколенной артерии; б) доступа к задней большеберцовой артерии и (большеберцовому нерву в голено-подколенном канале и в) позади медиальной лодыжки.
Доступы к артериям (подколенной и задней большеберцовой) проводят по проекционным линиям, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, принимая во внимание синтопию элементов на только что изученном препарате.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При осмотре коленного сустава после ушиба отмечена припухлость (ямки по сторонам от надколенника сглажены). Диагноз? Тактика хирурга?
Задача № 2. Ранение, голени на уровне нижней трети, в пределах передне-латеральной поверхности ее. Отсутствие кожной чувствительности на тыле стопы. О повреждении каких нервов это свидетельствует?
Задача № 3. В нижней трети передней, области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Какой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?
Задача № 4. На тыле стопы в дистальном ее отделе имеется рваная кровоточащая, рана, располагающаяся поперечно. Какой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?
Задача №5. После ранения передней области голени в средней трети ее образовалась, отвисшая стопа. Какой нерв поврежден?
Задача №6. Больная жалуется на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы, голени, повышение температуры до 390С. Болеет в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но очень болезненны, определяется болезненность по ходу сосудистого пучка. Поставить диагноз и определить тактику хирурга.
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного возник травматический гонит. Необходимо произвести пункцию коленного сустава.
2. Ранен латеральный икроножный кожный нерв и икроножный нерв.
3. Необходимо перевязать переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.
4. Целесообразно перевязать тыльную артерию стопы.
5. Поврежден поверхностный малоберцовый нерв.
6. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходимо консервативное лечение и последующая операция по удалению варикозно расширенных вен.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. Ф. Вильховой. «Рентгенанатомическйй атлас сосудов». Киев, 1978 г.
2. В. В. Кованов, А. А. Травин. «Хирургическая анатомия конечностей человека». М., 1983 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 7
I. ТЕМА
Операции на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей. Сосудистый шов. Ангиопластика. Операции при варикозной болезни вен нижней конечности. Первичный шов нерва. Понятие о невропластике. Шов сухожилия – первичный и вторичный. Тендопластика.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Оказание квалифицированной помощи при ранениях конечностей невозможно представить без владения основами хирургических приемов восстановления тканей. Реконструктивные вмешательства при заболеваниях сосудов и нервов выполняются практически повсеместно и ознакомление студентов с техническими приемами обнажения сосудов, наложения сосудистого шва, восстановления нерва и сухожилия является необходимым для усвоения основ такого рода вмешательств.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Научить студентов определять проекционные линии сосудисто-нервных пучков конечностей и ориентироваться в их топографии.
2. Обучить технике катетеризации сосуда по способу Сельдингера на примере подключичной вены.
3. Обучить технике, обнажения и перевязки сосудов конечностей.
4. Ознакомить с принципом наложения ручного и механического бокового и циркулярного сосудистого шва.
5. Ознакомить с основами ангиопластики и шунтирования.
6. Ознакомить с принципом операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
7. Ознакомить с основными приемами восстановления нервных стволов при их повреждении.
8. Ознакомить с принципами восстановления сухожилия при его повреждении.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. Современные реконструктивные вмешательства на сосудах;
2. Современные способы невропластики.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов к сосудисто-нервным образованиям конечностей;
2. Основные хирургические вмешательства на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей;
3. Правила выполнения ангио-, невро- и тендорафии;
Студенты будут уметь:
1. Остановить кровотечение из операционной раны с помощью хирургических инструментов;
2. Выполнить артериопункцию и артериотомию, венепункцию и венесекцию;
3. Обнажить крупные артерии конечностей;
4. Наложить сосудистый шов;
5. Выполнить хирургический доступ к большой подкожной вене нижней конечности в области бедра и голени.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Наложение сосудистых швов - 30 мин.
2-й час занятия.
4. Выполнение операции Бебкока и Маделунга - 25 мин;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
6. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный не вскрытый;
2. Участки артерий для наложения швов;
3. Специальный набор инструментов и атравматические иглы для операции на сосудах. Сосудосшивающий аппарат;
4. Музейные препараты сосудистых швов.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия конечностей;
2. Инструментарий для операций на сосудах и нервах, правила пользования им;
3. Способы остановки кровотечения;
4. Заболевания кровеносных сосудов, требующие оперативных вмешательств;
5. Регенерация нервов.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография и проекционные линии сосудисто-нервных пучков конечностей.
2. Законы Н. И. Пирогова о строении сосудистых влагалищ.
3. Пункция подключичной вены.
4. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера.
5. Ангиография и флебография.
6. Способы временной остановки кровотечения.
7. Основные моменты операции перевязки сосудов.
8. Техника ручного и механического сосудистого шва.
9. Техника прямого (эндопротез) и обходного шунтирования сосудов.
10. Принципы хирургического лечения аневризм.
11. Способы оперативного лечения варикозного расширения подкожных вен нижней конечности.
12. Шов нерва. Классификация. Показания. Способы и техника выполнения. Регенерация нерва.
13. Шов сухожилия. Классификация. Показания. Способы и техника выполнения.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Краткое повторение проекции и топографии сосудисто-нервных пучков верхней и нижней конечностей и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Строение сосудистых влагалищ конечностей. Законы Н. И. Пирогова. Индивидуальные, типовые и возрастные особенности строения и топографии кровеносных сосудов. Заслуги школы В. Н. Шевкуненко в изучении этого вопроса.
Способы временной остановки кровотечения - места прижатия сосудов к костям скелета; техника наложения жгута или эластического бинта. Места пункции артерий, конечностей. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера с целью введения контрастного вещества в аорту и в ее ветви (селективная целиакография, мезентерикография, ренография). Контрастная рентгенография артерий конечностей, ангиография как метод рентгенодиагностики заболеваний сосудов. Артериотомия. Места пункции вен конечностей. Венесекция. Техника чрезкожной пункции и катетеризации подключичной вены, показания к этой операции. Техника перевязки в ране и на протяжении. Перевязка в ране имеет целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязка на протяжении (обычно артерий) производится на некотором расстоянии от места повреждения для уменьшения притока крови к поврежденному отделу. Виды хирургических доступов к сосудам: прямые, окольные. Основные моменты операции перевязки артерий: определение проекции, послойное рассечение тканей, выделение артерий из фасциального ложа, наложение лигатур, рассечение артерий между лигатурами, перевязка сопутствующей вены и послойное ушивание раны. Ошибки и опасности при перевязке артерий: соскальзывание лигатуры, захватывание в лигатуру сопутствующего нервного ствола, гангрена конечности. Меры по предупреждению осложнений после перевязки артерий: тренировка коллатералей, пересечение артерии, новокаиновая блокада нервных сплетений и удаление их со стенки пораженного сосуда или удаление узлов симпатического ствола (симпатэктомия).
Развитие окольного кровообращения при перевязке магистральных артерий конечностей и частота гангрен в зависимости от уровня наложения лигатуры и состояния травмированной конечности.
По данным материалов опыта Великой Отечественной войны при перевязке подключичной артерии гангрена конечности наблюдается в 25% случаев, при перевязке подмышечной (проксимальное отхождение подлопаточной) - в 20% случаев, плечевой (дистальнее отхождения глубокой артерии плеча) - 10% случаев, наружной подвздошной - в 20% случаев, бедренной (дистальнее отхождения глубокой артерии бедра) - в 10% случаев, подколенной - в 40% случаев, артерий голени - в 7% случаев.
Восстановление проходимости сосудов. Временное шунтирование. Сосудистый шов. Показания к выполнению сосудистого шва возникают при различных повреждениях сосудов, аневризмах, артериовенозных свищах, окклюзиях, при создании межсосудистых анастомозов, при трансплантации органов. Микрохирургический сосудистый шов используется при реплантации ампутированных пальцев, кисти, при формировании лимфовенозных анастомозов и др.
Студенты накладывают боковой шов артерии и циркулярный ручной обвивной шов на трех держалках Карреля, на двух держалках Морозовой, на трех П-образных держалках Полянцева, манжетный шов Соловьева. Соединение сосудов с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. Сосудосшивающий аппарат, состоящий из скрепочной и упорных частей, имеет набор соответствующих сменных втулок с диаметром от 1,3 до 15 мм, на которых производится разбортовка концов сосудов. Соединение сосудов осуществляется с помощью танталовых скрепок.
Требования к сосудистому шву: а) шовный материал должен быть совершенно гладким, не вызывающим воспалительной реакции и оседания крови со стороны тканей сосудистых стенок; б) наложение сосудистого шва должно производиться без малейшего травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; в) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии лишь своей гладкой внутренней оболочкой; г) сосудистый шов должен обеспечивать герметичность; д) во избежание некроза стенок необходимо обеспечить эластическое дозированное сдавление концов сшиваемых сосудов.
Анастомозы сосудов. Анастомоз по типу «конец в конец» и «конец в бок». Восстановление проходимости сосудов с применением эндартерэктомии. Радикальное хирургическое вмешательство при окклюзии магистральных артерий. Резекция пораженного участка с замещением его эндопротезом с наложением обходного шунта в обход места окклюзии артерии. Применение в качестве шунта собственной вены больного, артерии, взятой от трупа или синтетических протезов. Техника наложения обходного шунта. Вшивание концов шунта не в разрез, а в овальные дефекты, вырезанные в стенке артерии и ниже места окклюзии. Укладывание шунта вблизи сосудисто-нервного пучка в свободный тоннель, не сдавливающий протез.
Операции при аневризмах. Артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы разных типов. Принципы операций при артериальных аневризмах: а) перевязка приводящего конца артерии; б) полное выключение аневризматического мешка или же удаление его; в) восстановление кровообращения путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок.
Операции при варикозном расширении вен голени. Показания и цель операции - удаление патологически измененных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной проходимости глубоких вен. Глубокие, поверхностные и коммуникантные вены и их функциональное состояние при варикозном расширении вен голени и бедра. Операции Маделунга, Бебкока и наложение множественных чрезкожных лигатур.
Операции по Маделунгу. Основные моменты операции: разрез кожи и подкожной клетчатки бедра по ходу большой подкожной вены ноги, обнажение и перевязка вены в верхнем и нижнем отделе бедра и иссечение ее вместе с варикозными узлами; второй разрез кожи на голени над измененной большой подкожной веной ноги, иссечение вены вместе с собственной фасцией, послойное зашивание раны.
Вторая операционная бригада проводит операцию Бебкока. Удаление бедренного отрезка большой подкожной вены ноги с помощью зонда, введенного в просвет вены через два разреза: один у места впадения ее в бедренную вену, а другой - выше коленного сустава. Вытягивание на пуговчатом зонде всего отрезка вены через верхний разрез.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Ранение в ягодичной области. Началось сильное кровотечение из крупного сосуда. Какую операцию следует выполнить?
Задача № 2. Острый тромбоз магистральной артерии конечности. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае?
Задача № 3. Ранение подколенной артерии. Конечность под жгутом. Наложение сосудистого шва невозможно. Какую щадящую операцию целесообразно предпринять?
Задача № 4. У пациента имеется повреждение сухожилия (резаная рана) в «опасной зоне». Какой из способов тендорафии предпочтителен в этом случае?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. Необходимо перевязать артерию на протяжении.
2. Хирург обязан сделать артериотомию, извлечь тромб и наложить сосудистый шов, назначить антикоагулянты.
3. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта артерии и невозможности наложения сосудистого шва, дефект можно было заместить аутотрансплантатом из бедренной вены.
4. Необходимо наложение «снимаемого шва» и по возможности восстановление синовиального влагалища.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. В. В. Кованов. Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия артерий человека». М„ 1974.
2. А. И. Арутюнов. «Огнестрельные повреждения крупных сосудов и их хирургическое лечение». Киев, 1949.
3. В. Ф. Вильховой. «Рентгеноанатомический атлас сосудов», Киев, 1975.
4. А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. «Хирургия аорты и магистральных артерий». Киев, 1979.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 8
I. ТЕМА
Операции при гнойных заболеваниях конечностей. Общие правила вскрытия гнойников на конечностях. Разрезы гнойных процессах областей верхней и нижней конечностей. Хирургическое лечение панарициев.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Хирургические способы лечения гнойных процессов на конечностях имеют общие правила, которые должен знать врач любой специальности. В свою очередь анатомо-физиологические особенности мягких тканей и скелета кисти определяют закономерности развития гнойных воспалительных процессов при травмах. 20-25% больных обращается в поликлинику по поводу гнойных заболеваний кисти. Диагностика и выбор рациональных способов их лечения должны проводиться с учетом особенностей топографии кисти во избежание необратимых деформаций и нарушения функции верхней конечности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить теоретически, уметь выполнить практически оперативные вмешательства при различных формах панариция, тендовагинитах, флегмонах кисти.
2. Уметь ориентировать разрез при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах лечения гнойных процессов конечностей.
Студенты будут знать:
1. Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов конечностей;
2. Особенности течения гнойных процессов конечностей в связи с топографо-анатомической характеристикой фасциально-клетчаточных элементов конечностей;
3. Рациональные способы хирургического лечения гнойных процессов кисти;
Студенты будут уметь:
1. Произвести разрезы пальца при паронихиях, при подкожных и сухожильных панарициях, при флегмонах кисти;
2. Сделать разрезы для вскрытия пространства Пирогова;
3. Уметь ориентировать разрез при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Оперативные вмешательства при кожном, подногтевом, подкожном панариции, при паронихии, тендовагинитах – 15 мин.
4. Оперативные вмешательства при флегмонах кисти - 15 мин.
2-й час занятия.
5. Вскрытие пространства Н.И. Пирогова - 10 мин.
6. Определение проекционной линии разреза при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья - 20 мин.
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп для выполнения операций;
2. Таблицы по теме;
3. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Классификация гнойно-некротических заболеваний конечностей;
2. Характеристика отдельных нозологических форм этих заболеваний;
3. Топография клетчаточных пространств конечностей;
4. Особенности послойного строения пальцев кисти;
5. Строение и ход синовиальных влагалищ сухожилий на пальцах и кисти;
6. Виды местного обезболивания.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Классификация панарициев;
2. Способы оперативного лечения различных форм панариция;
3. Разрезы при тендовагинитах и флегмонах кисти. V-образные флегмоны;
4. Основные места локализации гнойных процессов в: ягодичной, области бедра и колена, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья. Типичные места вскрытия.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Дается краткая характеристика различных форм панариция, тендовагинита и флегмон кисти. Указывают, что при панарициях допустима местная проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту, а при флегмонах кисти, глубоких гнойных процессах на предплечье применяют наркоз.
Студенты, в составе трех хирургических бригад, проводят разрезы при панарициях и флегмонах кисти; проводят ампутацию и экзартикуляцию фаланг, пальцев.
При кожном панариции операция, как правило, не требует обезболивания и состоит в полном удалении приподнятого гноем эпидермиса.
При паронихии (гнойном воспалении валика, окружающего основание ногтя) и подногтевом панариции производят П-образный разрез у основания ногтевой пластинки. Образовавшийся лоскут отворачивают проксимально. Отслоившуюся часть ногтя срезают ножницами, фиксированную не удаляют, что избавляет в последующем больного от резких болей во время перевязок и при соприкосновении с твердыми предметами, пока не вырастет ноготь.
Для вскрытия подкожного панариция в области ногтевой фаланги производят медиальный разрез в виде хоккейной клюшки, при этом ручка «клюшки» направлена к основанию фаланги. Рану дренируют резиновой полоской. При локализации процесса в области средней или основной фаланг проводят один или два ладонно-боковых разреза, кпереди от сосудисто-нервного пучка, во всю длину фаланги. Иссекают некротические ткани, дренируют рану резиновой полоской.
При сухожильном панариции (гнойный тендовагинит) II-IV пальцев проводят парные, прерывистые разрезы на переднебоковой поверхности пальцев. При необходимости, для вскрытия слепого мешка синовиального влагалища дополнительно производят разрез на ладонной поверхности кисти, несколько отступая от основания пальца. Не следует пересекать область межфаланговых складок. Влагалище вскрывают на всем протяжении кожного разреза. Рану дренируют сквозным резиновым дренажом.
При тендовагинитах первого и пятого пальцев необходимо после парных разрезов на основной фаланге и дренирования здесь сухожильных влагалищ вскрыть соответствующие сумки на ладони: по внутреннему краю возвышения первого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения пятого пальца (hypothenar). При вскрытии синовиальной сумки возвышения первого пальца не следует заходить за проксимальную треть протяженности тенара, т. к. при этом могут быть повреждены двигательные ветви срединного нерва. При вскрытии синовиальной сумки возвышения мизинца разрез также не должен заходить в проксимальную треть протяженности гипотенара, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностную и глубокие ветви.
Для вскрытия пространства Н. И. Пирогова на предплечье используют обычно 2 разреза: по лучевому и локтевому краю предплечья. Тупо с помощью зажима Бильрота или корнцанга входят в пространство Н. И. Пирогова, которое узнают по имеющимся на дне раны поперечным волокнам квадратного пронатора. Проводят сквозной резиновый дренаж. По окончании операции по поводу тендовагинита любой локализации проводят гипсовую иммобилизацию в функционально выгодном положении кисти. Лангета охватывает руку от проксимальной трети предплечья до кончиков пальцев.
При флегмонах кисти (межпальцевой флегмоне) разрез проходит по ходу каждого вовлеченного в воспалительный процесс межпальцевого промежутка. В случае вовлечения в процесс основной фаланги на ней делают два боковых разреза. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа производят разрезом в центре ладони. Разрез начинают от дистальной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном промежутке и ведут к основанию фаланги длиной 5-6 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении рассекают ладонный апоневроз. При поверхностной флегмоне из-под рассеченного апоневроза выделяется гной. Если при вскрытии апоневроза гной не обнаружен, необходимо тупым путем проникнуть между сухожилиями сгибателей 3-4 пальцев в глубокое подсухожильное пространство срединного фасциального ложа ладони. Иногда необходима перевязка поверхностной ладонной дуги.
При вскрытии подфасциальной флегмоны ложа thenar или hypothenar проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции соответствующего мышечного ложа. Мышцы возвышения приподнимают, опорожняя гнойник. На тыле кисти необходимо сделать контрапертуру, тупо пройти через мышцы и провести резиновый дренаж. Проводят иммобилизацию.
При переходе гнойного процесса из лучевой сумки на локтевую или наоборот возникает V-образная флегмона с поражением обеих синовиальных сумок и сухожильных влагалищ первого и пятого пальцев, нередко с вовлечением дистального отдела предплечья (пространство Пирогова). Оперативное лечение предусматривает широкое раскрытие и дренирование синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, клетчаточных пространств.
Принимая во внимание топографоанатомическую характеристику различных областей конечностей студенты, под руководством преподавателя, определяют направление основных разрезов при вскрытии гнойников соответствующих областей.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При обследовании больного с гнойным панарицием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов и их болезненность. При пассивном разгибании пальца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма панариция у больного? Его осложнения?
Задача № 2. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с колотой инфицированной раной в области средней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?
Задача № 3. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки, с жалобами на распирающую, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Больной ночь не спал. Диагноз? Лечение?
Задача № 4. У больного М. 45 лет в результате нагноившейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показана срочная радикальная операция.
2. У больного флегмона клетчаточного пространства тенара. Необходимо провести дренирование очага воспаления широким разрезом по наружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.
3. У больного, по-видимому, был кожно-подкожный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавелу.
4. При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провести 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соединив их тупо под апоневрозом, а затем дренировать пространство Пирогова-Пароны, если имеется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. М. Г. Фишман. «Клиника и лечение заболеваний пальцев кисти». М„ 1963. 4. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 9
I. ТЕМА
Операции на суставах. Пункция сустава и артротомия. Принципы реконструктивно-восстановительных вмешательств на суставах.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Оперативные вмешательства в области суставов значимы не только из за стабильно высокой доли процента среди травм и заболеваний конечностей, но и тяжелых последствий при необоснованном и нерациональном их лечении.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Научить студентов способам и технике пункции крупных суставов конечностей.
2. Научить студентов выбирать оптимальный оперативный доступ при артротомии плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного суставов. Обратить внимание на отличия при артротомии по поводу проникающего ранения в полость сустава и гнойного артрита.
3. Изложить суть резекции сустава с акцентом на особенности в детском возрасте и при специфическом деструктивном артрите.
4. Ознакомить студентов с основными принципами и этапами реконструктивно-восстановительных вмешательств на суставах на примере артропластики и эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О резекции сустава, артроризе и артродезе;
2. Об артроскопии, современных способах артропластики и эндопротезирования;