Методические рекомендации к практическим занятиям 4 глава




Производят хирургический доступ к передней большеберцовой артерии и к тыльной артерии стопы.

Оперативные доступы для обнажения сосудов и нервов пе­редней области голени выполняются путем рассечения мягких тканей соответственно проекционным линиям. Обнажение пе­редней большеберцовой артерии производится в трех местах: в верхней, средней и нижней трети голени. Разрез в нижней тре­ти голени проводится на поперечный палец кнаружи от гребня большеберцовой кости, в средней трети - на два поперечных пальца и в верхней - на три поперечных пальца кнаружи от греб­ня. Проекционная линия разреза идет вверху от середины рассто­яния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой, внизу на середине расстояния между лодыжками. Далее группу сту­дентов делят на 3 операционные бригады в составе хирурга, ас­систента и операционной сестры для выполнения: а) обнажения подколенной артерии; б) доступа к задней большеберцовой арте­рии и (большеберцовому нерву в голено-подколенном канале и в) позади медиальной лодыжки.

Доступы к артериям (подколенной и задней большеберцо­вой) проводят по проекционным линиям, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, принимая во внимание синтопию элементов на только что изученном препарате.

 

 

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. При осмотре коленного сустава после ушиба отмечена припухлость (ямки по сторонам от надколенника сглажены). Диагноз? Тактика хирурга?

Задача № 2. Ранение, голени на уровне нижней трети, в пределах передне-латеральной поверхности ее. Отсутствие кож­ной чувствительности на тыле стопы. О повреждении каких нервов это свидетельствует?

Задача № 3. В нижней трети передней, области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Какой сосуд и на ка­ком уровне целесообразно перевязать в этом случае?

Задача № 4. На тыле стопы в дистальном ее отделе имеет­ся рваная кровоточащая, рана, располагающаяся поперечно. Ка­кой сосуд и на каком уровне целесообразно перевязать в этом случае?

Задача №5. После ранения передней области голени в средней трети ее образовалась, отвисшая стопа. Какой нерв поврежден?

Задача №6. Больная жалуется на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы, голени, повыше­ние температуры до 390С. Болеет в течение 3 дней. При осмот­ре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но очень болезненны, определяется болезненность по ходу сосудистого пучка. Поставить диагноз и определить тактику хирурга.

 

XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи

1. У больного возник травматический гонит. Не­обходимо произвести пункцию коленного суста­ва.

2. Ранен латеральный икроножный кожный нерв и икроножный нерв.

3. Необходимо перевязать переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.

4. Целесообразно перевязать тыльную артерию стопы.

5. Поврежден поверхностный малоберцовый нерв.

6. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходимо консервативное лече­ние и последующая операция по удалению ва­рикозно расширенных вен.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. В. Ф. Вильховой. «Рентгенанатомическйй атлас сосудов». Киев, 1978 г.

2. В. В. Кованов, А. А. Травин. «Хирургическая анатомия конечностей человека». М., 1983 г.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 7

I. ТЕМА

Операции на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей. Сосудистый шов. Ангиопластика. Операции при варикозной болезни вен нижней конечности. Первичный шов нерва. Понятие о невропластике. Шов сухожилия – первичный и вторичный. Тендопластика.

 

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Оказание квалифицированной помощи при ранениях конечностей невозможно представить без владения основами хирургических приемов восстановления тканей. Реконструктивные вмешательства при заболеваниях сосудов и нервов выполняются практически повсеместно и ознакомление студентов с техническими при­емами обнажения сосудов, наложения сосудистого шва, восстановления нерва и сухожилия является необходимым для усвоения основ такого рода вмешательств.

 

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1. Научить студентов определять проекционные линии сосу­дисто-нервных пучков конечностей и ориентироваться в их топографии.

2. Обучить технике катетеризации сосуда по способу Сельдингера на примере подключичной вены.

3. Обучить технике, обнажения и перевязки сосу­дов конечностей.

4. Ознакомить с принципом наложения ручного и механи­ческого бокового и циркулярного сосудистого шва.

5. Ознакомить с основами ангиопластики и шунтирования.

6. Ознакомить с принципом операции при варикозном рас­ширении вен голени и бедра.

7. Ознакомить с основными приемами восстановления нервных стволов при их повреждении.

8. Ознакомить с принципами восстановления сухожилия при его повреждении.

 

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1. Современные реконструктивные вмешательства на сосудах;

2. Современные способы невропластики.

Студенты будут знать:

1. Топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов к сосудисто-нервным образованиям конечностей;

2. Основные хирургические вмешательства на сосудах, нервах и сухожилиях конечностей;

3. Правила выполнения ангио-, невро- и тендорафии;

Студенты будут уметь:

1. Остановить кровотечение из операционной раны с по­мощью хирургических инструментов;

2. Выполнить артериопункцию и артериотомию, венепунк­цию и венесекцию;

3. Обнажить крупные артерии конечностей;

4. Наложить сосудистый шов;

5. Выполнить хирургический доступ к большой подкожной вене нижней конечности в области бедра и голени.

 

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

1-й час занятия.

1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

Самостоятельная работа студентов под контролем препода­вателя.

3. Наложение сосудистых швов - 30 мин.

2-й час занятия.

4. Выполнение операции Бебкока и Маделунга - 25 мин;

5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

6. Заключение преподавателя - 5 мин.

 

VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Труп бальзамированный не вскрытый;

2. Участки артерий для наложения швов;

3. Специальный набор инструментов и атравматические иг­лы для операции на сосудах. Сосудосшивающий аппарат;

4. Музейные препараты сосудистых швов.

 

VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

1. Топографическая анатомия конечностей;

2. Инструментарий для операций на сосудах и нервах, правила пользования им;

3. Способы остановки кровотечения;

4. Заболевания кровеносных сосудов, требующие оперативных вмешательств;

5. Регенерация нервов.

 

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Топография и проекционные линии сосудисто-нервных пучков конечностей.

2. Законы Н. И. Пирогова о строении сосудистых влагалищ.

3. Пункция подключичной вены.

4. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера.

5. Ангиография и флебография.

6. Способы временной остановки кровотечения.

7. Основные моменты операции перевязки сосудов.

8. Техника ручного и механического сосудистого шва.

9. Техника прямого (эндопротез) и обходного шунтирования сосудов.

10. Принципы хирургического лечения аневризм.

11. Способы оперативного лечения варикозного расшире­ния подкожных вен нижней конечности.

12. Шов нерва. Классификация. Показания. Способы и техника выполнения. Регенерация нерва.

13. Шов сухожилия. Классификация. Показания. Способы и техника выполнения.

 

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Краткое повторение проекции и топографии сосудисто-нерв­ных пучков верхней и нижней конечностей и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Строение сосудис­тых влагалищ конечностей. Законы Н. И. Пирогова. Индиви­дуальные, типовые и возрастные особенности строения и топо­графии кровеносных сосудов. Заслуги школы В. Н. Шевкуненко в изучении этого вопроса.

Способы временной остановки кровотечения - места при­жатия сосудов к костям скелета; техника наложения жгута или эластического бинта. Места пункции артерий, конечностей. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера с целью введения контрастного вещества в аорту и в ее ветви (селектив­ная целиакография, мезентерикография, ренография). Контраст­ная рентгенография артерий конечностей, ангиография как ме­тод рентгенодиагностики заболеваний сосудов. Артериотомия. Места пункции вен конечностей. Венесекция. Техника чрезкожной пункции и катетеризации подключичной вены, показания к этой операции. Техника перевязки в ране и на протяжении. Перевязка в ране имеет целью закрытие про­света сосуда на месте повреждения. Перевязка на протяжении (обычно артерий) производится на некотором расстоянии от мес­та повреждения для уменьшения притока крови к поврежден­ному отделу. Виды хирургических доступов к сосудам: прямые, окольные. Основные моменты операции пе­ревязки артерий: определение проекции, послойное рассечение тканей, выделение артерий из фасциального ложа, наложение лигатур, рассечение артерий между лигатурами, перевязка сопутствующей вены и послойное ушивание раны. Ошибки и опасности при перевязке артерий: соскальзывание лигатуры, захватывание в лигатуру сопутствующего нервного ствола, ган­грена конечности. Меры по предупреждению осложнений по­сле перевязки артерий: тренировка коллатералей, пересечение артерии, новокаиновая блокада нервных сплетений и удаление их со стенки пораженного сосуда или удаление узлов симпати­ческого ствола (симпатэктомия).

Развитие окольного кровообращения при перевязке маги­стральных артерий конечностей и частота гангрен в зависимости от уровня наложения лигатуры и состояния травмированной ко­нечности.

По данным материалов опыта Великой Отечественной войны при перевязке подключичной артерии гангрена конечности на­блюдается в 25% случаев, при перевязке подмышечной (проксимальное отхождение подлопаточной) - в 20% случаев, пле­чевой (дистальнее отхождения глубокой артерии плеча) - 10% случаев, наружной подвздошной - в 20% случаев, бед­ренной (дистальнее отхождения глубокой артерии бедра) - в 10% случаев, подколенной - в 40% случаев, артерий голени - в 7% случаев.

Восстановление проходимости сосудов. Временное шунтирование. Сосудистый шов. Показания к выполнению сосудистого шва возникают при различных повреждениях сосудов, аневриз­мах, артериовенозных свищах, окклюзиях, при создании межсо­судистых анастомозов, при трансплантации органов. Микрохирургический сосудистый шов используется при реплантации ам­путированных пальцев, кисти, при формировании лимфовенозных анастомозов и др.

Студенты накладывают боковой шов артерии и циркулярный ручной обвивной шов на трех держалках Карреля, на двух дер­жалках Морозовой, на трех П-образных держалках Полянцева, манжетный шов Соловьева. Соединение сосудов с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. Сосудосшивающий аппарат, состоящий из скрепочной и упорных частей, имеет набор соответствующих сменных втулок с диаметром от 1,3 до 15 мм, на которых про­изводится разбортовка концов сосудов. Соединение сосудов осу­ществляется с помощью танталовых скрепок.

Требования к сосудистому шву: а) шовный материал должен быть совершенно гладким, не вызывающим воспалительной ре­акции и оседания крови со стороны тканей сосудистых стенок; б) наложение сосудистого шва должно производиться без малей­шего травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; в) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии лишь своей гладкой внутренней оболочкой; г) сосудистый шов должен обеспечивать герметичность; д) во избежание некроза стенок необходимо обеспечить эластическое дозированное сдавление концов сшиваемых сосудов.

Анастомозы сосудов. Анастомоз по типу «конец в конец» и «конец в бок». Восстановление проходимости сосудов с приме­нением эндартерэктомии. Радикальное хирургическое вмеша­тельство при окклюзии магистральных артерий. Резекция пора­женного участка с замещением его эндопротезом с наложением обходного шунта в обход места окклюзии артерии. Применение в качестве шунта собственной вены больного, артерии, взятой от трупа или синтетических протезов. Техника наложения об­ходного шунта. Вшивание концов шунта не в разрез, а в оваль­ные дефекты, вырезанные в стенке артерии и ниже места ок­клюзии. Укладывание шунта вблизи сосудисто-нервного пучка в свободный тоннель, не сдавливающий протез.

Операции при аневризмах. Артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы разных типов. Принципы операций при артериальных аневризмах: а) перевязка приводящего конца артерии; б) полное выключение аневризматического мешка или же удаление его; в) восстановление кровообращения путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок.

Операции при варикозном расширении вен голени. Показа­ния и цель операции - удаление патологически измененных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях до­статочной проходимости глубоких вен. Глубокие, поверхност­ные и коммуникантные вены и их функциональное состояние при варикозном расширении вен голени и бедра. Операции Маделунга, Бебкока и наложение множественных чрезкожных ли­гатур.

Операции по Маделунгу. Основные моменты операции: раз­рез кожи и подкожной клетчатки бедра по ходу большой под­кожной вены ноги, обнажение и перевязка вены в верхнем и нижнем отделе бедра и иссечение ее вместе с варикозными уз­лами; второй разрез кожи на голени над измененной большой подкожной веной ноги, иссечение вены вместе с собственной фасцией, послойное зашивание раны.

Вторая операционная бригада проводит операцию Бебкока. Удаление бедренного отрезка большой подкожной вены ноги с помощью зонда, введенного в просвет вены через два разреза: один у места впадения ее в бедренную вену, а другой - выше коленного сустава. Вытягивание на пуговчатом зонде всего от­резка вены через верхний разрез.

 

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Ранение в ягодичной области. Началось сильное кровотечение из крупного сосуда. Какую операцию следует выполнить?

Задача № 2. Острый тромбоз магистральной артерии ко­нечности. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае?

Задача № 3. Ранение подколенной артерии. Конечность под жгутом. Наложение сосудистого шва невозможно. Какую ща­дящую операцию целесообразно предпринять?

Задача № 4. У пациента имеется повреждение сухожилия (резаная рана) в «опасной зоне». Какой из способов тендорафии предпочтителен в этом случае?

 

XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи

1. Необходимо перевязать артерию на протяже­нии.

2. Хирург обязан сделать артериотомию, извлечь тромб и наложить сосудистый шов, назначить антикоагулянты.

3. Следует учесть функциональную недостаточ­ность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого де­фекта артерии и невозможности наложения со­судистого шва, дефект можно было заместить аутотрансплантатом из бедренной вены.

4. Необходимо наложение «снимаемого шва» и по возможности восстановление синовиального влагалища.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. В. В. Кованов. Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия артерий че­ловека». М„ 1974.

2. А. И. Арутюнов. «Огнестрельные повреждения крупных сосудов и их хирургическое лечение». Киев, 1949.

3. В. Ф. Вильховой. «Рентгеноанатомический атлас сосудов», Киев, 1975.

4. А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. «Хирургия аорты и магистральных ар­терий». Киев, 1979.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 8

I. ТЕМА

Операции при гнойных заболеваниях конечностей. Общие правила вскрытия гнойников на конечностях. Разрезы гнойных процессах областей верхней и нижней конечностей. Хирургическое лечение пана­рициев.

 

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Хирургические способы лечения гнойных процессов на конечностях имеют общие правила, которые должен знать врач любой специальности. В свою очередь анатомо-физиологические особенности мягких тканей и ске­лета кисти определяют закономерности развития гнойных вос­палительных процессов при травмах. 20-25% больных обра­щается в поликлинику по поводу гнойных заболеваний кисти. Диагностика и выбор рациональных способов их лечения долж­ны проводиться с учетом особенностей топографии кисти во из­бежание необратимых деформаций и нарушения функции верх­ней конечности.

 

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1. Изучить теоретически, уметь выполнить практически оперативные вмешательства при различных формах панариция, тендовагинитах, флегмонах кисти.

2. Уметь ориентировать разрез при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья.

 

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1. О современных способах лечения гнойных процессов конечностей.

Студенты будут знать:

1. Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов конечностей;

2. Особенности течения гнойных процессов конечностей в связи с топографо-анатомической характеристикой фасциально-клетчаточных элементов конечностей;

3. Рациональные способы хирургического лечения гнойных процессов кисти;

Студенты будут уметь:

1. Произвести разрезы пальца при паронихиях, при подкож­ных и сухожильных панарициях, при флегмонах кисти;

2. Сделать разрезы для вскрытия пространства Пирогова;

3. Уметь ориентировать разрез при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья.

 

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

1-й час занятия.

1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

Самостоятельная работа студентов под контролем препода­вателя.

3. Оперативные вмешательства при кожном, подногтевом, подкожном панариции, при паронихии, тендовагинитах – 15 мин.

4. Оперативные вмешательства при флег­монах кисти - 15 мин.

2-й час занятия.

5. Вскрытие пространства Н.И. Пирогова - 10 мин.

6. Определение проекционной линии разреза при вскрытии гнойников в: ягодичной и области бедра, подколенной ямки, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья - 20 мин.

7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

8. Заключение преподавателя - 5 мин.

 

VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Труп для выполнения операций;

2. Таблицы по теме;

3. Учебные карты для контроля и самоконтроля.

 

VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

1. Классификация гнойно-некротических заболеваний конечностей;

2. Характеристика отдельных нозологических форм этих заболеваний;

3. Топография клетчаточных пространств конечностей;

4. Особенности послойного строения пальцев кисти;

5. Строение и ход синовиальных влагалищ сухожилий на пальцах и кисти;

6. Виды местного обезболивания.

 

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Классификация панарициев;

2. Способы оперативного лечения различных форм панари­ция;

3. Разрезы при тендовагинитах и флегмонах кисти. V-образные флегмоны;

4. Основные места локализации гнойных процессов в: ягодичной, области бедра и колена, области голени и стопы, подключичной, подмышечной, а так же в области плеча и предплечья. Типичные места вскрытия.

 

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Дается краткая характеристика различных форм панари­ция, тендовагинита и флегмон кисти. Указывают, что при пана­рициях допустима местная проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту, а при флегмонах кисти, глубоких гнойных процессах на предплечье применяют наркоз.

Студенты, в составе трех хирургических бригад, проводят разрезы при панарициях и флегмонах кисти; проводят ампута­цию и экзартикуляцию фаланг, пальцев.

При кожном панариции операция, как правило, не требует обезболивания и состоит в полном удалении приподнятого гноем эпидермиса.

При паронихии (гнойном воспалении валика, окружающего основание ногтя) и подногтевом панариции производят П-образный разрез у основания ногтевой пластинки. Образовавшийся лоскут отворачивают проксимально. Отслоившуюся часть ног­тя срезают ножницами, фиксированную не удаляют, что избав­ляет в последующем больного от резких болей во время пере­вязок и при соприкосновении с твердыми предметами, пока не вырастет ноготь.

Для вскрытия подкожного панариция в области ногтевой фа­ланги производят медиальный разрез в виде хоккейной клюш­ки, при этом ручка «клюшки» направлена к основанию фалан­ги. Рану дренируют резиновой полоской. При локализации про­цесса в области средней или основной фаланг проводят один или два ладонно-боковых разреза, кпереди от сосудисто-нервно­го пучка, во всю длину фаланги. Иссекают некротические тка­ни, дренируют рану резиновой полоской.

При сухожильном панариции (гнойный тендовагинит) II-IV пальцев проводят парные, прерывистые разрезы на переднебоковой поверхности пальцев. При необходимости, для вскрытия слепого мешка синовиального влагалища дополнительно производят разрез на ладонной поверхности кисти, несколько отступая от основания пальца. Не следует пересекать область межфаланговых складок. Влагалище вскрывают на всем протя­жении кожного разреза. Рану дренируют сквозным резиновым дренажом.

При тендовагинитах первого и пятого пальцев необходимо после парных разрезов на основной фаланге и дренирования здесь сухожильных влагалищ вскрыть соответствующие сумки на ладони: по внутреннему краю возвышения первого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения пятого пальца (hypothenar). При вскрытии синовиальной сумки воз­вышения первого пальца не следует заходить за проксимальную треть протяженности тенара, т. к. при этом могут быть повреж­дены двигательные ветви срединного нерва. При вскрытии си­новиальной сумки возвышения мизинца разрез также не должен заходить в проксимальную треть протяженности гипотенара, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхност­ную и глубокие ветви.

Для вскрытия пространства Н. И. Пирогова на предплечье используют обычно 2 разреза: по лучевому и локтевому краю предплечья. Тупо с помощью зажима Бильрота или корнцанга входят в пространство Н. И. Пирогова, которое узнают по имею­щимся на дне раны поперечным волокнам квадратного пронатора. Проводят сквозной резиновый дренаж. По окончании опера­ции по поводу тендовагинита любой локализации проводят гип­совую иммобилизацию в функционально выгодном положении кисти. Лангета охватывает руку от проксимальной трети пред­плечья до кончиков пальцев.

При флегмонах кисти (межпальцевой флегмоне) разрез проходит по ходу каждого вовлеченного в воспалительный про­цесс межпальцевого промежутка. В случае вовлечения в про­цесс основной фаланги на ней делают два боковых разреза. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа производят разрезом в центре ладони. Разрез начи­нают от дистальной ладонной борозды в третьем или четвер­том межкостном промежутке и ведут к основанию фаланги дли­ной 5-6 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении рассекают ладонный апоневроз. При по­верхностной флегмоне из-под рассеченного апоневроза выделя­ется гной. Если при вскрытии апоневроза гной не обнаружен, необходимо тупым путем проникнуть между сухожилиями сги­бателей 3-4 пальцев в глубокое подсухожильное пространство срединного фасциального ложа ладони. Иногда необходима перевязка поверхностной ладонной дуги.

При вскрытии подфасциальной флегмоны ложа thenar или hypothenar проводят разрез кожи, подкожной клетчат­ки и собственной фасции соответствующего мышечного ложа. Мышцы возвышения приподнимают, опорожняя гнойник. На тыле кисти необходимо сделать контрапертуру, тупо пройти через мышцы и провести резиновый дренаж. Проводят иммоби­лизацию.

При переходе гнойного процесса из лучевой сумки на лок­тевую или наоборот возникает V-образная флегмона с пораже­нием обеих синовиальных сумок и сухожильных влагалищ первого и пятого пальцев, нередко с вовлечением дистального отдела предплечья (пространство Пирогова). Оперативное ле­чение предусматривает широкое раскрытие и дренирование си­новиальных сумок, сухожильных влагалищ, клетчаточных про­странств.

Принимая во внимание топографоанатомическую характеристику различных областей конечностей студенты, под руководством преподавателя, определяют направление основных разрезов при вскрытии гнойников соответствующих областей.

 

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. При обследовании больного с гнойным панари­цием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, по­вышение температуры, увеличение регионарных лимфатичес­ких узлов и их болезненность. При пассивном разгибании паль­ца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма пана­риция у больного? Его осложнения?

Задача № 2. В хирургический кабинет поликлиники обра­тился больной с колотой инфицированной раной в области сред­ней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?

Задача № 3. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена опера­ция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указатель­ного пальца правой руки, с жалобами на распирающую, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Боль­ной ночь не спал. Диагноз? Лечение?

Задача № 4. У больного М. 45 лет в результате нагноив­шейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?

 

XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи

1. У больного имеется тендовагинит V пальца кис­ти. Он может осложниться тендобурситом ла­дони с последующим распространением экссу­дата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагали­ще сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному по­казана срочная радикальная операция.

2. У больного флегмона клетчаточного простран­ства тенара. Необходимо провести дренирова­ние очага воспаления широким разрезом по на­ружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.

3. У больного, по-видимому, был кожно-подкож­ный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирур­гом. Необходимо повторное оперативное вмеша­тельство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавелу.

4. При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провес­ти 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соеди­нив их тупо под апоневрозом, а затем дрениро­вать пространство Пирогова-Пароны, если име­ется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. М. Г. Фишман. «Клиника и лечение заболеваний пальцев кисти». М„ 1963. 4. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 9

I. ТЕМА

Операции на суставах. Пункция сустава и артротомия. Принципы реконструктивно-восстановительных вмешательств на суставах.

 

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Оперативные вмешательства в области суставов значимы не только из за стабильно высокой доли процента среди травм и заболеваний конечностей, но и тяжелых последствий при необоснованном и нерациональном их лечении.

 

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1. Научить студентов способам и технике пункции крупных суставов конечностей.

2. Научить студентов выбирать оптимальный оперативный доступ при артротомии плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного суставов. Обратить внимание на отличия при артротомии по поводу проникающего ранения в полость сустава и гнойного артрита.

3. Изложить суть резекции сустава с акцентом на особенности в детском возрасте и при специфическом деструктивном артрите.

4. Ознакомить студентов с основными принципами и этапами реконструктивно-восстановительных вмешательств на суставах на примере артропластики и эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

 

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1. О резекции сустава, артроризе и артродезе;

2. Об артроскопии, современных способах артропластики и эндопротезирования;



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-19 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: