Бржеский В.В., Журова С.Г., Радхуан М.Р.
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский уни-верситет» Минздравсоцразвития России. Санкт-Петербург.
Актуальность. На протяжении последних лет остается стабильно высоким интерес отечественных офтальмологов к проблеме диагностики и лечения синдрома «сухого глаза». При этом растущую заинтересованность практикующих врачей во многом стимулирует неуклонное расширение возможностей лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых таким больным.
В частности, в распоряжении отечественного офтальмолога (в том числе, амбулаторного звена) на сегодняшний день имеются эффективные диагностические методы, позволяющие оценивать продукцию основных компонентов прероговичной слезной пленки, ее стабильность, а также наличие и выраженность дегенеративных изменений глазной поверхности [5,8,12].
Каждый практикующий офтальмолог достаточно информирован, соответственно, и о современных методах лечения больных с синдромом «сухого глаза», направленность которых определяется клинико-функциональными особенностями ксеротического процесса и его динамикой на фоне проводимого лечения.
Как известно, среди довольно широкого перечня средств и методов лечения синдрома «сухого глаза», наиболее активное применение получили препараты «искусствен-ной слезы». Причем их ассортимент в нашей стране сегодня довольно велик. В настоящее время в России зарегистрированы более 20 таких препаратов, среди которых преобладают растворы низкой вязкости (таблица 1).
Среди них все больший интерес практикующих офтальмологов привлекают препараты «искусственной слезы», способные замещать сиаломуциновый комплекс прерого-вичной слезной пленки [1,3,10]. Как известно, максимальными мукомиметическими, а также стимулирующими регенерацию эпителия роговицы свойствами обладают препара-ты «искусственной слезы» на основе природных полимеров. Наиболее распространенным таким полимером явился природный мукополисахарид гиалуpонат натрия, на основе ко-торого разработаны и широко применяются целый ряд современных препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости [11].
Вместе с тем, наряду с препаратами гиалуроновой кислоты, сегодня в клиническую практику все больше входит так называемый TS-полисахарид (из семян тамаринда), относительно недавно появившийся в распоряжении отечественных офтальмологов (офталь-мологическое средство Визин® Чистая слеза). При этом, в отличие от натрия гиалуроната и прочих основ препаратов «искусственной слезы», TS-полисахарид по молекулярной структуре максимально сходен с муцином MUC1 прероговичной слезной пленки, обладая оптимальными мукоадгезивными свойствами [4,7,9]. В результате TS-полисахарид удерживается в слезной пленке в течение длительного времени [4]. Эти свойства TS-полисахарида позволяет упомянутому выше препарату Визин® Чистая слеза длительное время удерживаться на поверхности эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы [4,7,9].
И, наконец, водные растворы TS-полисахарида характеризуются свойствами типичных псевдопластичных жидкостей – высокой вязкостью в покое и прогрессивным ее снижением при повышении скорости сдвига (например, при мигании). К тому же вязкость рассматриваемого полисахарида зависит и от рН среды, закономерно возрастая при его повышении (от 4.5 во флаконе – до 7.4 в конъюнктивальной полости), что также способствует увеличению продолжительности пребывания препарата в структуре прероговичной слезной пленки больных с ССГ, имеющей рН выше 7.4 [7]. Это закономерно способствует повышению ее стабильности и, соответственно, купированию клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза [5,7].
Как свидетельствует практика, показаниями к применению составов «искусствен-ной слезы» низкой вязкости (в том числе препарату Визин® Чистая слеза) служат легкая и особотяжелая клинические формы ССГ, к гелевым препаратам – ксероз средней и тяжелой степени.
Безусловно, длительное (на протяжении многих лет) применение рассматриваемых препаратов предъявляет особые требования к их составу. Так, известно, что многие кон-серванты глазных капель обладают токсическим и аллергизирующим действием на ткани глазной поверхности [3,6]. По этой причине бесконсервантные препараты «искусственной слезы» являются более физиологичными заменителями слезной жидкости. Соответствен-но, их успешно применяют больным с наиболее легкими и, напротив, особотяжелыми клиническими формами роговично-конъюнктивального ксероза. Примером одного из но-вых препаратов рассматриваемой группы служит Визин® Чистая Слеза (на 1 день) в пла-стиковых ампулах, зарегистрированный в настоящее время в России.
Отсутствие (или недостаточность) клинического эффекта от препаратов «искусст-венной слезы» является показанием к обтурации слезоотводящих путей (при снижении слезопродукции). Наличие фолликулярной реакции конъюнктивы – к применению десен-сибилизирующей, в том числе местной глюкокортикостероидной терапии, дегенеративных изменений глазной поверхности – к стимуляторам регенерации, а ее воспаления – к противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии (таблица 2).
Вместе с тем, в большинстве случаев выбор препарата «искусственной слезы» и на-значение прочих терапевтических мероприятий осуществляются индивидуально, в зависимости от особенностей клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза и целого ряда изначально неучтенных обстоятельств.
В качестве иллюстрации представленным выше положениям приведем результаты наблюдения за двумя пациентами с синдромом «сухого глаза» различной этиологии.
1. Больная М., 53 года. Предъявляет жалобы на слезотечение, усиливающееся на ветру и в холодную погоду. Отмечает также незначительное жжение за веками обоих глаз, возни-кающее утром при пробуждении. Гинекологический анамнез: постменопауза.
При осмотре: оба глаза практически спокойны, отмечается увеличение высоты нижних слезных менисков. Внешних признаков воспаления глазной поверхности нет, единичные фолликулы в нижнем своде конъюнктивы обоих глаз.
Время разрыва прероговичной слезной пленки: 8с. – на правом и 7с. – на левом глазу. Проба по Ширмер I: 20мм/5мин и 18мм/5мин, по Ширмер II: 15мм/5мин и 14мм/5мин на правом и левом глазу, соответственно.
Результат цветной слезно-носовой пробы – 4мин с обеих сторон. При витальном окрашивании глазной поверхности с использованием 0.1%- флюоресцеина-натрия и 1%- бенгальского розового, ее дегенеративных изменений не отмечено.
Пациентке выставлен диагноз: Синдром «сухого глаза», легкая клиническая форма. Перименопауза.
Назначены четырехкратные инстилляции препарата «искусственной слезы» низкой вязкости Визин® Чистая Слеза. На фоне проводимой терапии уже на 3-й день пациентка отметила уменьшение слезотечения (полное прекращение – в помещении и заметное уменьшение – на ветру и в холодную погоду). Дополнение лечения массажем мейбомиевых желез (7 процедур) способствовало полному купированию явлений жжения за веками при пробуждении. Больная направлена на осмотр к гинекологу с последующим наблюде-нием и лечением.
Через 3 месяца лечения: слезотечение пациентку не беспокоит, периодически отмечает явления дискомфорта за веками в утренние часы. Оба глаза спокойны. Сохраняются единичные фолликулы в нижнем своде конъюнктивы правого глаза. Проба по Норну: 12мм на правом и 15мм на левом глазу. Проба по Ширмер-I: 20мм/5мин с обеих сторон, по Ширмер-II: 12мм/5мин и 14мм/5мин на правом и левом глазу, соответственно.
Дегенеративные изменения поверхности глазного яблока отсутствуют, пациентка получает заместительную гормональную терапию, рекомендованную гинекологом и еже-дневные инстилляции препарата Визин® Чистая Слеза 2-3 раза в день, ориентируясь на субъективные ощущения. Считает свое заболевание компенсированным.
2. Больной М., 5 лет. Страдает нейротрофическим кератитом обоих глаз, получает четырехкратные инстилляции гелевых препаратов «искусственной слезы». На фоне продолжающегося истончения роговицы, несмотря на проводимую терапию, произошла перфорация роговицы правого глаза.
При осмотре: правый глаз слегка раздражен, гипотоничен. В центре роговицы имеется язвенный дефект в виде горизонтального овала поперечным диаметром 3мм глубиной до средних слоев стромы (рис.1). Эпителий роговицы по периферии от язвенного дефекта дегенеративно изменен, витальными красителями прокрашиваются множественные его эрозии в пределах открытой глазной щели. В нижней трети язвенного дефекта определя-ется зона перфорации роговицы диаметром около 0.5мм. Передняя камера измельчена, в зоне перфорации отсутствует. Высота слезного мениска уменьшена, местами он отсутствует. Функциональные пробы не осуществимы. Правый глаз спокоен, эпителий роговицы в пределах открытой глазной щели дегенеративно изменен, прокрашиваются множественные точечные эрозии эпителия. Время разрыва прероговичной слезной пленки 5с, результат теста Ширмер-I - 10мм/5мин, Ширмер-II – 5мм/5мин.
Пациенту выполнена операция биопломбирования роговицы по разработанной на-ми технологии [2]. Этапы ее проведения представлены на рис. 2-3. В послеоперационный период, наряду с антибактериальной терапией (четырехкратные инстилляции в область внутреннего угла глазной щели 0.3%- офлоксацина), получал четырехкратные закапывания бесконсервантного препарата Визин® Чистая Слеза (на 1 день) в пластиковых ампулах-монодозах. На 30-й день, через 10 суток после снятия блефарорафии, правый глаз герметичен, офтальмотонус нормальный, язвенный дефект роговицы полностью заполнен пересаженным лоскутом конъюнктивы с теноновой оболочкой (рис. 4). Роговица на всей остальной площади прозрачна, ее эпителиальная поверхность состоятельная.
Через 4 мес. после операции (рис. 5) пересаженный лоскут продолжает заполнять язвенный дефект, формируя единую сферичную поверхность роговицы левого глаза. Через периферические участки пересаженного лоскута виден рефлекс с глазного дна. Признаки воспаления отсутствуют. Ребенку продолжают успешно инстиллировать в конъюнктивальную полость бесконсервантный препарат Визин® Чистая Слеза (на 1 день).
Заключение. Комплексное лечение синдрома «сухого глаза» предусматривает широкое использование препаратов «искусственной слезы», противовоспалительных, десенсибили-зирующих и прочих средств патогенетической и симптоматической направленности. При развитии осложнений ксеротического процесса комплекс лечебных мероприятий расши-ряется, в том числе и за счет включения в него хирургических пособий.
Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности нового препарата «искусственной слезы» Визин® Чистая Слеза и его бесконсервантной формы Визин® Чистая Слеза (на основе полисахарида семян тамаринда) в лечении больных с легкой и особо тяжелой клиническими формами ССГ.
Эти обстоятельства требуют позитивного внимания к рассмотренному выше пре-парату практикующих офтальмологов нашей страны и, соответственно, его широкого внедрения к клиническую практику в комплексной терапии синдрома «сухого глаза».
Список литературы.
1. Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Радхуан М.Р. Основные направления местного лече-ния роговично-конъюнктивального ксероза // Российский офтальмологический жур-нал. – 2011. – Т.4, №4. – С.90-94.
2. Журова С.Г., Бржеский В.В., Ефимова Е.Л., Калинина И.В. Способ хирургического ле-чения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии // Патент Российской Феде-рации № 2373908 на изобретение от 27.11.2009 по заявке № 2008134574 от 19.08.2008.
3. Brewitt H., Polzer H. Medikamentose Therapie des trockenen Auges // Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg: «Kaden», 2001. – S. 169-182.
4. Burgalassi S., Panichi L., Chetoni Р. Et al. Development of а simple dry еуе model in the albino rabbit and evaluation of some tear substitutes // Ophthalmic Res. - 1999. - Vol.31. - P.229-235.
5. Ноllу F.J. Physical chemistry of the normal and disordered tear film // Trans Ophthalmol. Soc. UK. - 1985. - Vol.104. - P.374-380.
6. Kim K.H., Oh J., Kim J.H., Kim H.M. Bacteria-filtering effect of a filtering system used in eye drops // J. Korean Ophthalmol. Soc. – 2007. – Vol.48, №10. – Р. 1329-1334.
7. Mannucci L.L., Fregona I., Di Gennaro А. Use of а new lасhrymаl substitute (ТS Polysac-charide) in Contactology // J. Med. Contactology and Low Vision. - 2000. - Vol.1. - P.6-9.
8. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting-time // Acta ophthalmol. - 1969. - Vol. 47, N 4. - P. 865-880.
9. Paulsen F., Langer G., Hoffmann W., Веny М. Human lacrimal gland mucins // Сеll Tissue Res. - 2004. - Vol.316. - P.167-177.
10. Pflugfelder S.C., Stern M.E. Therapy of lacrimal keratoconjunctivitis // Dry eye and ocular surface disorders / Ed. By S.Pflugfelder et al. – New York, Basel: «Marcel Dekker», 2004. – P.309-324.
11. Sand B.B., Marner K., Norn M.S. Sodium hyaluronate in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. A double masked clinical trial // Acta Ophthalmol. – 1989. – Vol.67, №2. – Р.181-183.
12. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr // Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. - Bd 56, H. 2. - S. 197-291.
Статья опубликована в рамках сотрудничества с фармкомпанией.