Федеральное государственное учреждение 1469 ВМКГ – Ф.
Отделение анестезиологии и реанимации
Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
Я _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________________________
____________________________________________________________________________________
находясь на стационарном (амбулаторном) лечении (обследовании) в отделении _____________________________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
_____________________________________________________________________________________
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): _______________________
_____________________________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача-анестезиолога обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом- реаниматологом:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
"__" _______20_ года. _____________________ Подпись пациента (законного представителя)
Расписался в моем присутствии
Врач _____________________________________ (подпись)
(Должность, И.О. Фамилия)
Примечание:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
"__" _______ 20_ года. _______________________Подпись пациента (законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач __________________________________________ (подпись) │
(Должность, Ф.И.О.)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
"___" ___________ 20___ года
КОММЕНТАРИИ
2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства.(Приложение N 2).
2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.
2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II. 1настоящей инструкции, в строке «Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): " указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.
2.3. В строках:
- "О последствиях" - указывается слово "предупрежден",
- "Врачом анестезиологом-реаниматологом" - указывается Ф.И.О. врача анестезиолога-реаниматолога (полностью).
2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие и вклеивается в медицинскую документацию.