Ерёмин Борис Александрович,
тренинговый аналитик и супервизор ЕКПП, г. Москва.
Доклад на XI Летней Школе НФП-ЕКПП-Россия «Профессиональное выгорание и толерантность в профессиональной среде», г. С.-Петербург, 2011 г.
Ежедневная аналитическая работа с трудными пациентами может привести психоаналитика к психологическому стрессу. Хотя некоторая характерологическая ранимость и уязвимость терапевта может не мешать его способности эффективно проделывать аналитическую работу, она всё же может привести к постепенной эрозии его энтузиазма и энергии в выполнении анализа, а иногда и его психического здоровья. Требование выполнять аналитическую работу — будь то его способность функционировать, как необходимый селф — объект для пациента, или контейнер для того, чтобы содержать, переживать и нейтрализовывать вредоносные разрушающие проекции в течение долгого времени, в конце концов, может просто, по выражению Horner, износить аналитика, приводя его к защитному эмоциональному дистанцированию. Он может обратиться к другим — менее эмоционально нагруженным — техникам, то есть попытаться избежать «аналитического контакта», как называет это Robert Waska.
Abend приводит примеры того, как требование постоянного сдерживания влечений, нейтралитета, свободно парящего внимания, поддерживание нарциссического баланса, терпения, веры накладывает мощное напряжение на психическое функционирование аналитика. Он описывает один из факторов, вносящих вклад в выгорание, а именно: упорное и постоянное следование нереалистичным и нереализуемым аналитическим идеалам. Он пишет: «Хотя весь клинический опыт должен диктовать признание того, что перфекционистские цели терапии почти невозможно достичь, они продолжают влиять и на теорию и на наши стремления». Каждый аналитик, в зависимости от его школы, чувствует: «Я должен быть способен контейнировать и нейтрализовать ненависть моего деструктивного пациента» или «Я должен быть способен разрядить его ненависть правильной интерпретацией, и, если я не в состоянии сделать того или другого, то я не в состоянии оправдать профессиональные надежды моих коллег и свои собственные ожидания». Стыд, который связан с несоответствием подразумеваемому аналитическому идеалу, приводит к нежеланию обсуждать эти проблемы ни конфиденциально с коллегами, ни публично в литературе.
|
|
Josef предупреждает нас относительно ловушки грандиозных ожиданий от психоанализа как науки, терапии и карьеры. В конечном счете, ожидаемые результаты от тяжелой работы и собственных аналитических достижений — не приносят ожидаемого превосходства и наград. Он пишет: «С таким разочарованием может наступить снижение качества всего процесса анализа, с помощью попытки найти более короткие терапевтические методы или модифицировать анализ, что обещает желаемые, разыскиваемые награды. В конце концов, аналитик может полностью отказаться от анализа». Выгорание аналитика, пишет Abend, в значительной степени является депрессивной реакцией на нарциссическое истощение, потерю идеалов, целей, самоопределения, чувства собственного достоинства, потери ценных взаимодействий с другими, в которых аналитик может чувствовать себя живым и значимым. Выгорание может быть следствием хронических нарциссических поражений и разрушения самости, что является неотъемлемой частью занятия анализом.
|
|
Mehlman утверждает: «Профессионализм не является исключением к очевидному правилу, что экономика нарциссизма является проблемой, с которой приходится справляться всю жизнь. Наоборот, специфическая природа самой психотерапии, кажется, увеличивает разрушительный потенциал нарциссизма и требует еще больших усилий для управления им в течение профессиональной карьеры. Даже в наиболее зрелых и проанализированных аналитиках в области его Эго-идеалов лежит потенциал для такого разрушения».
Cooper описывает мазохистические и нарциссические защиты от синдрома выгорания.
В первом случае у аналитика наблюдаются чувства уныния, скуки и утрата интереса к аналитическому процессу. Самоупреки аналитика переведены в спроецированную агрессию против аналитической работы. Напряженные эмоциональные отношения с пациентами, сомнения, неуверенность в себе, которые изводят каждого из нас, могут стать для мазохистически склонных личностей источником внутренней вины и самобичеваний, а также бессознательной возможностью принять на себя роль жертвы по отношению к пациентам и профессии. Чувствуя себя беспомощными против атак их внутренней совести, которая обвиняет их в неспособности адекватно помогать пациентам, они говорят: «Не обвиняй себя — вини анализ». Степень цинизма, который может быть частью такой защиты, поражает. Cooper приводит пример аналитиков, которые запрещали членам их семей проходить анализ, потому что считали это бесполезной тратой времени и денег. Сознательная жалость к себе из-за трудностей аналитической работы или недостатков психоанализа могут идти навстречу бессознательным фантазиям и давать возможность разыгрывать бесконечную мазохистическую инфантильную драму, быть нелюбимым, недооцененным и нежеланным ребенком в семье ужасных безжалостных родителей. Такие, тайно испуганные, сознательно скучающие, потерявшие аналитическое любопытство аналитики могут прибегать к интерпретациям, которым их обучили как правильным, часто пародируя своих учителей в тайной мести им и измываясь над своими пациентами. Они находят очень угрожающим — поддерживать близкий эмоциональный контакт с пациентами, которых они воспринимают как источник их внутренних упреков за профессиональную ущербность. В конце концов, такие мазохистические защиты приводят к хроническому гневу на пациентов, профессию, коллег и на себя самого. Садо-мазохистические альянсы таких «выгоревших» аналитиков и мазохистических пациентов могут длиться годами. Мазохистические и нарциссические патологии и защиты аналитиков, как утверждает Cooper, тесно переплетены. Образы великих учителей прошлого и воображаемых всезнающих аналитиков настоящего часто являются мощным фактором в Эго-идеале таких терапевтов. Однако неспособность для длительной позитивной идентификации или неспособность выдерживать длительные фрустрации, во время которых нет быстрого подтверждения успеха и удовлетворения, заставляют их прибегать к другим средствам для нарциссического комфорта и избегать унижения, которое они испытывают, если не достигают своих нереалистичных перфекционистских целей. Убежденные, что они не могут быть такими же креативными и великими аналитиками как Фрейд, они могут только тайно, иронически имитировать образ великого аналитика, спрятанного в их Эго-идеале. Неспособный больше ограничивать свои нарциссические потребности в анализе, который его не вознаграждает, такой терапевт может оставить нейтральную позицию и все чаще будет прибегать к харизматическому поведению, чтобы спровоцировать явное восхищение пациента. Такие аналитики вторгаются в частную жизнь пациентов, руководя ею и давая им советы в весьма директивной и патерналистской манере, пытаясь вызвать в пациентах детскую зависимость и преданность. Если их пациенты богаты или известны, то такие аналитики пытаются оживить свою монотонную увядшую жизнь, проживая успехи или известность пациентов. Рассказы пациентов об их насыщенной, успешной жизни придают таким терапевтам ощущение более богатой жизни, чем она является на самом деле. Эти аналитики используют их профессию, как знак социального отличия, объединяя себя с группами, обществами или теориями для ощущения нарциссической власти, которую обеспечивают такие объединения. Из-за того, что их убеждения и идентификации часто поверхностны, основаны на наррциссических потребностях, а не на интеллектуальных или не на эмоциональных убеждениях, то любой вызов их профессиональной роли вызывает жесткие едкие защитные отклики. В ситуациях, угрожающих их нарциссизму, они склонны реагировать на своих пациентов и коллег в превосходной, высокомерной и надменной манере.
|
|
Каждый из нас в той или иной степени может реагировать описанным образом во время данного анализа или конкретного периода времени в своей профессиональной карьере. Такие тенденции являются показателем того, что мы должны задуматься о нашем профессиональном благополучии. Если же они становятся хроническими, то это явный знак того, что мы должны отправиться на аналитическую кушетку. Именно так и поступают многие из нас, но, к несчастью, не все.
Сейчас мне бы хотелось несколько детальнее остановиться на теме нарциссизма аналитика и его отношения к, так называемому, «выгоранию». В свое статье «Цель психоанализа» Money-Kyrle говорит, что он считает целью психоанализа «помощь пациенту в понимании и, таким образом, преодолении эмоциональных преград перед открытием того, что он уже знал от рождения». Он полагает, что всякому взрослому мышлению, всем актам познания мешают трудности, связанные с признанием нескольких фундаментальных аспектов реальности — первичных фактов жизни, трем из которых он придает особую значимость. Это — признание груди, как в высшей степени хорошего объекта, который находится вне досягаемости ребенка — во внешнем мире, это — признание полового акта родителей, как в высшей степени созидательного акта, то есть признание ребенком первичной сцены, из которой он исключен и признание третьего фактора — неизбежности времени, и, в конечном счете, — смерти. Для преодоления этих фактов, которые связаны с переживанием отдельности, и отрицания признания болезненного факта различия полов, поколений и своей зависимости ребенок, а потом и взрослый, прибегает к нарциссическим защитам. Самым разрушительным и калечащим последствием своей отдельности является возникновение зависти, которая, возможно, и служит наиболее мощным фактором, поддерживающим нарциссические защиты. Введение М. Кляйн в 1946 году новой архитектуры селф, вместе с примитивными механизмами защиты — проекции, интроекции и проективной идентификации — установила лучшую перспективу для понимания существования нашего внутреннего мира, состоящего из непрерывного взаимодействия реципрокных частичных объектов и частей селф. В 1971 году Розенфельд описал существование сложного деструктивного механизма различных частей селф, которые функционируют подобно мафиозной банде. Гринберг описал существование интрапсихической ПИ, направленной к внутренним объектам, объяснив динамику приведенную Фрейдом в «Печаль и меланхолия». Мельтцер говорит о деструктивном нарциссизме, как части селф, которая представляет себя другой, страдающей — хорошей части, как защитника от боли, втайне являясь насильником и палачом. Стайнер описывает перверсные отношения между различными частями селф у пациентов, нарциссические аспекты личности которых приобрели преувеличенную власть и контроль над здоровой частью, сформировав перверсные альянсы. В 1977 году в работе «Seven servants » Бион размышлял об истории Эдипа, как об одной из серии мифов, таких как миф об Эдеме и миф о Вавилонской башне, в которых говорится о запрете на знание. Бион рассматривал мифы как метафоры, описывающие интрапсихические конфигурации. Стайнер подходит к мифам как к метафорам, описывающим намеренную слепоту, в которых слепота используется как средство — не видеть собственную уязвимость и беззащитность. Стайнер описывает это как «закрывание глаз» на аспекты реальности и на собственное селф. Он приглашает нас рассмотреть наше соучастие в незнании аспектов реальности и рассмотреть цену, которую мы платим за это, вводя понятие, так называемых, психических убежищ, защищающих нас от психотических и депрессивных тревог. Наше бессознательное весьма доступно нам в детстве, но теряет свою ясность впоследствии, когда «страх истины» возрастает со временем и социализацией. Мы становимся необразованными относительно своего бессознательно и нуждаемся в специальном переводчике — психоаналитике, чтобы сделать свое бессознательное мощным инструментом для нашего выживания. Можно сказать, что такая безграмотность относительно собственного бессознательного представляет собой естественный барьер, который защищает нас от тревог, если не сказать от ужаса, генерируемого истиной, и мы не способны понимать послания бессознательного, будь то сновидения или симптомы до тех пор, пока Эго не подготовлено выносить влияние истины о фактах жизни. Каждый из нас имеет то бессознательное, которого заслуживает. И мы, аналитики, способны открыть глаза пациенту лишь настолько, насколько сами не боимся истины. Истина о фактах жизни, о нашем отношении к себе и к своим частичным и целым объектам ужасает. Об этом нам напоминает Сфинкс из трагедии об Эдипе, которая убила себя, когда истина ее загадки была разрешена Эдипом, — другими словами, самоубийство было вызвано насилием и жестокостью открытой ей истины.
На древней плите, найденной в Греции, написано: «Гомер — это слепота». Это значит, что либо слово «Гомер» обозначает слепоту, либо что величайший древнегреческий эпический писатель был слепым. Большинство исследователей склоняются в пользу второй версии, полагая, что парадокс слепого писателя был уже известен древним грекам. Ирландский новеллист Дж. Джойс не только идентифицировал себя с Гомером, сотворив бессмертного Улисса, как новую версию Одиссеи, но и страдал от той же самой болезни, что и Гомер — глаукомы. Однажды Джойс сказал своему другу, спонтанно связав свою болезнь со своей креативностью: «То, что дают глаза — это ничто, я могу создавать тысячи миров и потерял только один из них». Та же самая судьба постигла аргентинского творца Хорхе Луиса Боргеса, который умер после многих лет полной слепоты.
Венесуэльский посткляйнеанец Lopez-Corvo обращает внимание на парадоксальную комбинацию, с одной стороны, необыкновенного таланта, и, с другой стороны, полной потери специфических и необходимых чувств, нужных для продуцирования и поддержки творчества. Людвиг Ван Бетховен, величайший композитор последних столетий, стал почти полностью глухим. Что может быть более ироничным, чем слепой писатель или глухой композитор? Аристотель давно обратил внимание на близкую связь поэзии и меланхолии, а выражаясь в более общих терминах — творческие люди очень часто страдают от мощных ментальных нарушений: Ван Гог, Эдгар По, Стивенсон, Лорд Байрон, Гоголь, Хемингуэй, Шуман, Достоевский. В конце концов, можно вспомнить Стивена Хокинга, величайшего физика современности, приложившего исключительные усилия, чтобы познакомить нас — заурядных смертных — со сложнейшими концепциями бесконечности, пространства-времени, горизонтом событий, движением галактик, суперсимметрией и т.п., и, в то же самое время, удивительно… — парализованного амиотрофическим латеральным склерозом. Как понимать такое несоответствие, такую загадочную комбинацию в одной личности — особенной и величайшей преданности изучению невообразимого и полной корпоральной неподвижности? Lopez-Corvo утверждает: существует бессознательная прямая связь между психическими и физическими расстройствами и творческими способностями таких людей. Ханна Сегал полагала, что креативность является воссозданием однажды любимого и целого объекта, который был утрачен и разрушен вместе с внутренним миром, который потом оживляется депрессивной фантазией, индуцирующей акт творчества, состоящий из вливания жизни в мертвые фрагменты. То есть творческая работа — это путь проработки депрессивной позиции. В 1981 году она писала: «Воспоминания о хорошей ситуации, в которой Эго младенца содержало любимый объект, и понимание, что он был утрачен из-за его собственной атаки, приводит к интенсивному чувству потери и вины, а также к желанию воссоздать потерянный любимый объект вовне и внутри Эго. Это желание восстанавливать и воссоздавать является базой последующей сублимации и креативности… Задача творца лежит в создании его собственного мира… ».
Там, где существует значительное количество психопатологии, наблюдается последовательное колебание страдания и творческой продукции, в котором творчество представляет неудачные попытки восстановить внутреннюю репрезентацию поврежденного объекта. В этой попытке существует последовательная цепочка событий: сначала нарциссическое слияние с идеальным объектом, далее необходимость восстановить этот объект, поврежденный, в результате слияния. Эго переживает эйфорию, индуцированную нарциссическим слиянием с идеальным объектом внутри селф. Во время такого слияния наблюдается маниакальная симптоматика — эксгибиционизм, всемогущество, эйфория и мощная креативная продуктивность. Этот период является антитезой периоду провала и утраты идеализированного объекта, когда творец переживает безнадежность, беспомощность и торможение творческой деятельности. Но что точно лежит в основе провала репарации? Описывая эту динамику, Lopez-Corvo говорит, что слияние с идеальным объектом, переживаемое как единство внутри селф, запускает мощное количество зависти, подобное тому, которое переживает ребенок, исключенный из гармоничных, креативных, любящих отношений родительской пары. Создается впечатление, что эти завидуемые аспекты родительской пары, которые подверглись завистливой убийственной атаке, что и означает провал репарации, остаются внутри селф как нарциссическая идентификация, которая никогда не осознается селф как своя часть и переживается как чуждый объект подобно тому, как в случае расстройства иммунной системы, такой как системная красная волчанка или диабет, некоторые клетки тела рассматриваются как вражеские и атакуются иммунным комплексом того же организма. В случае творчества провал процесса репарации у креативных личностей, у которых креативность чередуется с мощной психической болью, запускается механизмом зависти к себе, инициируемый исключенной частью селф против акта восстановления идеального объекта, то есть против слияния селф с репрезентацией идеального объекта, которое воспринимается, как чуждый. Иначе говоря, зависть к себе — это состояние, возникающее из завистливой коммуникации между различными частичными объектами, составляющими Эдипову структуру. Ребенок, исключенный из родительской пары, чувствует мощную зависть, направленную на их гармонию, любовь, сексуальность, креативность и коммуникацию. Эти чувства идеализируются и остаются в селф как чуждые элементы, не ассимилированные полностью Эго. Когда ребенок вырастает и сам становится взрослым, эти элементы, которым он завидовал, активизируются, но, если прежде они принадлежали его родителям, то теперь они становятся его собственной частью, против которых ведется атака со стороны «ослепленной завистью», исключенной из пары, инфантильной части. Атака на связи, как описал в 1967 году Бион, представлена в мышлении там, где шизоидно-параноидная (ШП) позиция берет верх над депрессивной позицией и доминируют отношения с частичными объектами. В этих условиях переживание объекта как целого, или депрессивного, механизма, переживаемого во внешнем объекте, индуцирует мощное чувство зависти, которое завершается внутренней атакой на альфа функцию, чтобы разрушить болезненное осознание первичных фактов жизни. Атака будет препятствовать возможности достижения уровня целого объекта и, как результат, замыкать порочный круг. Зависть к себе представляет одну стадию в цепи событий, означающую внутреннюю завистливую атаку на чувства гармонии, творчества, познания и жизненности. Используя бинокулярное видение Биона и его концепцию корреляции, можно спросить: когда мы наблюдаем «выгорание» аналитика, какая часть селф остается невидимой, но совершает работу по «выжиганию»? Учитывая сложную внутреннюю архитектуру селф, можно предположить, что, так называемое, «выгорание» аналитика, является результатом действия его завистливого аспекта самости, деструктивно разрушающей уже ни зрение, ни слух, ни подвижность, как у известных нам творцов, а альфа функцию аналитика — его способность творчески выполнять «невозможную» работу — открывать истину. Факты жизни ослепляют его, и он закрывает на нее глаза. И если в бессознательной фантазии аналитика психоанализ представляет собой хорошую кормящую грудь, а связь аналитика с теорией и его творческие, продуктивные, гармоничные отношения с пациентами соответствуют креативности родительской пары, то при доминировании ШП метаболизма его «выгорание» — это триумф интрапсихической нарциссической организации и провальная попытка восстановить атакованный хороший объект, то есть срыв репаративной попытки. С этой точки зрения, если аналитик не прорабатывает депрессивную позицию, то он — уже «выгорел ». В отличие от великих творцов, он не дарит миру бесценные произведения, а подобно выгоревшим звездам, втягивает несчастных пациентов в орбиту своей шизоидно-параноидной позиции, и способен создавать лишь перверсные альянсы, описанные, в частности, Cooper. Его аналитическая работа напоминает полотно Питера Бреггеля Старшего — «Парабола Слепых», где слепец ведет за собой незрячих прямо в пропасть. Только выдержав боль депрессивной позиции, можно обойти пропасть выгорания. Поэтому остается лишь надеяться, что Стивен Хокинг, наконец, сможет в своих неистовых интеллектуальных путешествиях заглянуть за физический горизонт событий и увидеть свет, давший рождение Вселенной, а «выгоревший» незрячий аналитик обнаружит на своем психическом горизонте мерцание депрессивной позиции, признающей с благодарностью любящую родительскую пару, подарившую ему жизнь, и именно поэтому способный создавать творческие альянсы с доверяющими ему пациентами.
11.05.2011 года. Б. Еремин