Практическое занятие №9
«Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.»
1. Мотивация изучения темы:
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, которое имеет склонность к прогрессированию и втягивание в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой других органов системы пищеварения и образование осложнений, которые угрожают жизни больного. Язвенная болезнь широко распространенная болезнь. По данным разных авторов ей страдают от 10 до 20% взрослого населения. В Украине зарегистрировано около 5 млн. таких больных. Это в основном люди молодого и среднего возраста. Заболевание наносит огромные экономические убытки государству. Инвалидность больных с язвенной болезнью наивысшая, особенно среди людей работоспособного возраста. Всё это делает тему актуальной для будущих медицинских работников.
Цели занятия.
Учебные цели:
Обеспечить формирование системы знаний у студентов по теме«Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки».
Знать:
З.1. Клинические проявления язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. (L - II).
З.2. Клинические проявления кровотечений и перфорации, пенетрации, стеноза привратника, малигнизации(L - II).
З.3. Методы диагностики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (L - II).
З.4. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (L - II).
З.5. Принципы диетического питания и их значение в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (L - II).
З.6. Оказание неотложной помощи при осложнениях язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (L - II).
З.7. Психологическую помощь пациенту и его окружению (L - II).
З.8. Прогноз заболевания и профилактику (L - II).
Иметь представление о нормативно-правовых документах (L - I)
Способствовать формированию соответствующих ПК (1.1 – 2.5) и ОК (1 - 8)
Воспитательные цели:
· Способствовать нравственному, эстетическому, духовному воспитанию студентов;
· Добиваться осознанности в правильном выборе профессии;
· Прививать альтруизм, гуманное отношение к пациентам, чувство ответственности за результаты своей работы.
· Воспитывать у студентов наиболее важные личностно-профессиональные качества медицинского работника, умение осознавать ответственность за жизнь и здоровье пациента; анализировать свое поведение;
· Совершенствовать навыки межличностного общения;
· Вырабатывать умение работать по стандартам, алгоритмам.
Развивающие цели:
· Способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней;
· Развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность.
· Расширить кругозор, обогатить эрудицию студентов, поддерживать интерес к изучаемому предмету.
Литература:
1. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В. Смолева, Е.А. Аподиакос. – Изд. 10-е доп. Ростов: Феникс 2013. 652 с.
2.Маколкин, В.И. Сестринское дело в терапии: Учебник.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.- 544с.
3.Лычев В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие.- 2-е изд..- М.:ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013.- 544с.
План лекции
1. Клинические проявления язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
2. Клинические проявления кровотечений и перфорации, пенетрации, стеноза привратника, малигнизации
3. Методы диагностики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
4. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
5. Принципы диетического питания и их значение в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
6. Оказание неотложной помощи при осложнениях язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
7. Психологическая помощь пациенту и его окружению
8. Прогноз заболевания и профилактика
Текст лекции
Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, для которого характерной чертой является наличие периодов ремиссии и обострения, и сопровождается образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке
Этиология.
Причины возникновения:
1.Одну из главных ролей играют бактерии Helicobacter pylori.
2.Частые стрессовые ситуации, повышенные психоэмоциональные нагрузки, затяжные депрессии.
3.Неправильное питание
4.Длительный прием вредных для желудка лекарственных препаратов, особенно НПВС.
5.Существуют также исследования, которые свидетельствуют о том, что язвенная болезнь более характерна для людей, имеющих первую группу крови.
Есть и немодифицирующие факторы. К ним относятся:
- половая принадлежность,
- возраст пациента,
- генетическая предрасположенность.
Патогенез:
Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация язвенной болезни по МКБ10
1.По этиологии:
-ассоциированные с Helicobacter pylory
-не ассоциированные с Helicobacter pylory
По локализации
-Язвы желудка: - кардиального и субкардиального отделов, тела, антрального отдела, пилорического канала
-Язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, заднелуковичного отдела)
-Сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки
3. По типу язв:
- одиночные
- множественные
4. По размеру (диаметру язв):
- малые, диаметр до 0,5 см
-средние, диаметр 0,6-1 см
- большие, диаметр 1,1-2,9 см
- гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки
5. По клиническому течению:
-типичные
-атипичные:
* с атипичным болевым синдромом,
* безболевые (но с другими клиническими проявлениями),
* бессимптомные.
6. По характеру течения:
-Впервые выявленная язвенная болезнь (острая).
- Рецидивирующее течение (хроническая):
* с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)
*с ежегодными обострениями
* с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
7.По стадии заболевания:
- обострение
-ремиссия неполная
- ремиссия (затухающее обострение)
8.Характеристика функции гастродуоденальной системы:
- повышенная секреция
- нормальная секреция
- пониженная секреция
Клиника:
1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром.
· Локализация: в эпигастрии, пилородуоденальной зоне.
· Характер боли – приступообразный, или же ноющий.
- Двенадцатиперстной кишки:
· Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли.
- Желудка:
· Боль возникает через 30 минут после приема пищи (ранняя боль)
2. Диспептический синдром включает:
· изжогу (ведущий симптом),
· тошноту,
· отрыжку кислым,
· рвоту.
3.Астенический синдром.
По мере развития ЯБ усиливается эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений, нарушается сон, появляется повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние.
4. Пальпация живота.
При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:
-умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии при язве желудка, при язве 12-перстной кишки — больше справа;
-локальное защитное напряжение передней брюшной стенки;
-перкуторная болезненность - симптом Менделя.
Осложнения:
Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота "кофейной гущей", сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача.
Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой "кинжальной боли", которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости.
Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи.
Стеноз. Сужение выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки – Поскольку язва заживает через механизмы воспаления с образованием рубцовой (соединительной) ткани – часто повторяющиеся язвы вызывают деформацию и сужение выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки. Характерно появление во второй половине дня, ночью тошноты и рвоты. В рвотных массах содержится пища, съеденная более 2-3 часов назад.
Малигнизация - чаще характерна для язв желудки, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.
Диагностика:
Обязательные лабораторные исследования
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· общий анализ кала;
· анализ кала на скрытую кровь;
· уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
· фракционное исследование желудочной секреции.
Обязательные инструментальные исследования
· ФЭГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их исследованием,
· УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря
· внутрижелудочная рН-метрия;
Дополнительные лабораторные исследования
· определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим урезанным тестом,
· морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
· определение уровня сывороточного гастрина.
Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)
· эндоскопическая ультрасонография;
· рентгенологическое исследование желудка;
· компьютерная томография.
Лабораторное обследование
Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения:
· общий анализ крови (OAK);
· анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки
· ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления
· Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка.
· УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.
Лечение.
А. Режим.
При язве желудка и 12-перстной кишке необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя.
В.Диета
Питание при язве желудка и 12-перстной кишке должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).
В настоящее время диетические рекомендации больным язвенной болезнью менее строги, чем существовали прежде, поскольку заболевание глубже изучено, но, тем не менее, значение лечебного питания в терапии играет важную роль. Не секрет, что одна из главных причин серьезных обострений язвенной болезни - диетические погрешности, пренебрежение диетой, поэтому роль рационального питания для профилактики обострений трудно переоценить.