Г.
Смолицкая Тамара Абрамовна,72лет, И/Б № 620
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы: на нарушение речи, слабость, неловкость в правых конечностях
Анамнез: (сбор анамнеза со слов пациентки, ее дочери, его жены, из представленной мед. документации) Страдает артериальной гипертонией больше 20 лет, гипотензивные препараты принимала нерегулярно (нормодипин). Максимальное увеличение АД 200 /100мм рт.ст., адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст..
Заболела остро 14.12.2009, около 18 часов, на улице, внезапно почувствовала слабость в правых конечностях, прохожие проводили до ближайшего медпункта, АД было 200/100 мм рт мт. Через 1 час бригадой СМП была госпитализирована в ГКБ №6 в общее неврологическое отделение. При поступлении в неврологическом статусе: Амнестическая афазия, умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипестезия. На КТ головного мозга: зона ишемии в левом полушарии головного мозга На фоне проводимого лечения (милдронат, реополиглюкин, вит В1,Вит В6, мексидол, аминалон, тромбо АСС, цероксон, нормодипин, ранитидин) состояние больной улучшилось: могла самостоятельно садиться в постели, ходила с опорой, сохранялась правосторонняя гемианопсия, речевые нарушения.(логопедические занятия не проводились). Выписана 29.12.2010г. с диагнозом:. Инфаркт головного мозга в бассейне левой СМА от 14.12.09 г. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь IIIст, 3 ст, высокий риск. Легкий правосторонний спастически 1 гемипарез. Правосторонняя гемигипестезия. Правосторонняя гемианопсия. Элементы амнестической афазии.
Поступила для восстановительного лечения в ЦПРиН впервые.
На момент поступления регулярно принимает Анамнез жизни: образование высшее, архитектор, кандидат наук. Работает преподавателем по художественной графике в Московском Новом Открытом Университете.. Вдова, живет с дочерью, ее семьей, отношения хорошие. родную сестру, взрослого сына, отношения хорошие. В ЖЖЖопределена II группа инвалидности. Перенесенные заболевания: Артериальная гипертония, бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, кишечное кровотечение в 2009г (обследовалась по этому поводу в ин-те им Склифосовского, патологии не выявлено). Операции: аппендэктомия в 10 лет(1948г.) Аллергологический анамнез: на мексидол вызывает затруднение дыхания. Вредные привычки: отрицает.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контактна, доброжелательна, ориентирована в пространстве и времени. Инструкции выполняет полностью. Акустико-мнестическая афазия. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено, Гемианопсия справа, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии.Правосторонний гемипарез, выявляемый в пробе Барре с повышением мышечного тонуса, оживлением глубоких рефлексов справа, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга легкая неустойчивость, координаторные пробы выполняет правильно.
Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, без опоры. Себя обслуживает.
Заключение: F 06.821 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. Состояние после ишемического инсульта в бассейне левой СМА от от 14.12.2009 г. Правосторонний гемипарез Iст. Акустико-мнестическая афазия. Грубое нарушение протекания процессов нейродинамики.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. В анамнезе мерцание предсердий. Желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь 3ст, 2ст, риск 4. Узловое образование щитовидной железы. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Бронхиальная астма, ремиссия. Лимфоцитоз.
План лечебно-диагностических мероприятий:
· Режим палатный. Диета №10
· Нормодипин 2,5 мг
· Пантогам 250мг * 3 раза в день
· Энцефабол 100мг * 3 раза.
· ЛФК, эрготерапия.
· Торвакард 10мг утро.
· Логопедические занятия.
· Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль, коагулограмма, ЭКГ, ЭЭГ, ДС БЦА, консультация окулиста (гл. дно), терапевта, психиатра, ЛФК.
Зав.отд. Мирецкая А.В. \
Леч.вр. Токарева Р.Б