ЗАЯВКА - анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуг
(для юридических лиц)
| Таблица 1. Общие данные | ||
| № | Требуемые сведения | Данные |
| Полное наименование юридического лица | ||
| ИНН юридического лица | ||
| Руководитель юридического лица (ФИО, должность, телефон, электронная почта) | ||
| Паспортные данные руководителя (серия и номер) | ||
| Сайт/страница юридического лица в социальных сетях | ||
| Номер регистрации изобретения субъекта МСП, патентообладателем которого является юридическое лицо (при наличии) | ||
| Номер регистрации полезной модели субъекта МСП патентообладателем которого является юридическое лицо (при наличии) | ||
| Номер регистрации промышленного образца субъекта МСП, патентообладателем которого является юридическое лицо (при наличии) | ||
| Номер регистрации товарного знака субъекта МСП, патентообладателем которого является юридическое лицо (при наличии) | ||
| Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта МСП, правообладателем которого является юридическое лицо (при наличии) |
| Таблица 2. Структура собственности – участники/учредители/акционеры/пайщики с долей более 25% (заполняется только для организационно-правовых форм, отличных от общества с ограниченной ответственностью) | |||
| № | Наименование юридического лица/ФИО физического лица | ИНН | Доля в уставном капитале заявителя, % |
| … |
Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.
Я___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю достоверность информации и выражаю акционерному обществу «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства» (далее - Корпорация), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Славянская площадь, д.4. стр. 1, а также_______________________________________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты организации, образующей инфраструктуру поддержки
субъектов МСП) согласие на обработку указанных в заявке-анкете персональных данных в целях проведения расширенной оценки (скоринга) количественных и качественных показателей их деятельности с использованием цифрового ресурса Корпорации и получения услуг _________________________________________________________________________________ (указываются услуги),
ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящей заявки-анкеты в течение 3 (трех) лет либо до даты подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;
2) действия с персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
3) персональные данные, в том числе предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на акционерное общество «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства» и _______________________________________________ (указывается наименование организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов МСП) полномочий и обязанностей;
4) требование об отзыве настоящего согласия направляется в виде соответствующего письменного заявления на почтовый адрес акционерного общества «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства»: 109074 Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1, а также почтовый адрес___________________________________________________(указывается почтовый адрес организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов МСП).
Подпись руководителя юридического лица
/_____________________________/___________________________________
М.П. (при наличии)
Дата _______________________
ЗАЯВКА - анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуг
(для индивидуальных предпринимателей)
| Таблица 1. Общие данные | ||||
| № | Требуемые сведения | Данные | ||
| ФИО индивидуального предпринимателя | ||||
| ИНН индивидуального предпринимателя | ||||
| Контактное лицо (ФИО, должность, тел., электронная почта) | ||||
| Сайт/страница в социальных сетях | ||||
| Паспортные данные (серия и номер) индивидуального предпринимателя | ||||
| Дата рождения индивидуального предпринимателя | ||||
| Номер регистрации изобретения субъекта МСП, патентообладателем которого является индивидуальный предприниматель (при наличии) | ||||
| Номер регистрации полезной модели субъекта МСП, патентообладателем которого является индивидуальный предприниматель (при наличии) | ||||
| Номер регистрации промышленного образца субъекта МСП, патентообладателем которого является индивидуальный предприниматель (при наличии) | ||||
| Номер регистрации товарного знака субъекта МСП, патентообладателем которого является индивидуальный предприниматель (при наличии) | ||||
| Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта МСП, правообладателем которого является индивидуальный предприниматель (при наличии) | ||||
| Таблица 2. Данные о доходах и расходах | ||||
| № | Наименование показателя | Отчетный период | Период, предшествующий отчетному | |
| Доходы, тыс. руб. | ||||
| Расходы, тыс. руб. | ||||
Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.
Я ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О., адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю достоверность информации и выражаю акционерному обществу «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства», зарегистрированному по адресу: г. Москва, Славянская площадь, д.4. стр. 1, а также___________________________________________________________________________________________________(указываются реквизиты организации, образующей инфраструктуру поддержки субъекта МСП) согласие на обработку указанных в заявке-анкете персональных данных в целях проведения расширенной оценки (скоринга) количественных и качественных показателей их деятельности с использованием цифрового ресурса Корпорации и получения услуг ________________________________________ (указываются услуги), ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящей заявки-анкеты в течение 3 (трех) лет либо до даты подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;
2) действия с персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
3) персональные данные, в том числе предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на акционерное общество «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства» и __________________________________________________________(указывается наименование организации, образующей инфраструктуру поддержки
субъектов МСП) полномочий и обязанностей;
4) требование об отзыве настоящего согласия направляется в виде соответствующего письменного заявления на почтовый адрес акционерного общества «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства»: 109074 Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1,
а также почтовый адрес________________________________________________________________________________________________________________(указывается почтовый адрес организации, образующей инфраструктуру поддержки
субъектов МСП).
Подпись индивидуального предпринимателя
/_____________________________/___________________________________
М.П. (при наличии)
Дата ____________________