Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Тюменский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии
Клиническая фармакология противовирусных средств, антимикотиков. Современные достижения
Методические указания для студентов педиатрического факультета
1. Тема занятия: Клиническая фармакология противовирусных препаратов, антимикотиков. Современные достижения.
2. Значение изучения темы: В клинической практике часто встречается нерациональное использование противовирусных и противогрибковых средств. Полученные знания об особенностях спектра и механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп противомикробных препаратов будут использованы при обучении на кафедре детских болезней, инфекционных болезней с курсом детских инфекций, детской хирургии, травматологии и анестезиологии, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии вирусных инфекций и микозов.
3. Цель занятия:
Цель изучения темы: на основании знаний клинико-фармакологических свойств антибактериальных препаратов уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию микробно-воспалительных заболеваний в реальных условиях.
Для этого надо:
- знать: - механизм действия лекарственных препаратов, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств,
- результаты ККИ по изучению эффективности противовирусных и противогрибковых средств;
- уметь: - обосновать назначение группы и выбор конкретного препарата у курируемого пациента,
- своевременно оценить эффективность и безопасность фармакотерапии на основе знания фармакокинетики, фармакодинамики, побочных эффектов изучаемых групп препаратов;
- обосновать рациональность комбинаций лекарственных средств разных групп;
- выписать рецепты на лекарственные препараты по теме занятия (из утвержденного списка) и предложить им рациональную замену:
| 1. Амфотерецин 2. Ацикловир 3. Интерферон | 4. Итраконазол 5. Нистатин 6. Флуконазол |
- владеть:
1.анализа листа назначения конкретного больного при лечении различных заболеваниях
2. основными методами поиска и анализа информации по вопросам клинической фармакологии, навыками оценки результатов клинических исследований ЛС, опубликованных в медицинских изданиях
3. работы с информационным материалом (рекламными проспектами, аннотациями на лекарственные препараты, справочной и периодической литературой);
4. План изучения темы (180 минут):
1. Организационная часть 3 мин
1.Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) 10 мин. 2.Курация больных, работа с аннотациями 45 мин.
3.Клинико-фармакологический разбор по теме занятия 45 мин.
4.Перерыв 5 мин
5.Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных 45 мин.
6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при системном микозе 20 мин.
7.Обсуждение результатов занятия 4 мин.
8.Задание на следующее занятие 3 мин.
Самостоятельная работа студентов.
А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
1. Противовирусные средства Классификация, механизм, спектр действия, побочные эффекты. (фармакология)
2. Антимикотики. Механизм действия, классификация, побочные эффекты (фармакология)
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:
(Выберите один правильный ответ )
1. Амфотерецин при системном микозе – препарат резерва из-за:
1) Низкой эффективности
2) Высокой стоимости
3) Высокой токсичности
4) Все ответы равнозначны
2. Препаратом выбора при герпетической инфекции является:
1) Интерферон
2) Ацикловир
3) Амантадин
4) Зидовудин
3. Препаратом вЫбора при гриппе Н1N1 является:
1) Арбидол
2) Римантадин
3) Осельтамивир
4) Интерферон
5) Верного ответа нет
4. В механизме действия осельтамивира основную роль играет:
1) Стимуляция выработки эндогенных интерферонов
2) Блокада М2-каналов
3) Блокада нейроаминидазы
4) Все механизмы возможны
5. Аналогом осельтамивира при гриппе Н1N1 является:
1) Ацикловир
2) Валцикловир
3) Занамивир
4) Рибавирин
5) Аналогов нет
6. К противогрибковым препаратам из группы азолов не относится:
1) Каспофунгин
2) Флуконазол
3) Интраконазол
4) Кетоконазол
5) Вориконазол
7. К противогрибковым препаратам из группы полиенов не относится:
1) Каспофунгин
2) Нистатин
3) Леворин
4) Амфотерецин
8. Для терапии системного кандидоза препаратом выбора является:
1) Нистатин
2) Флуконазол
3) Натамицин
4) Клотримазол
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.
Противовирусные препараты можно подразделить на несколько групп:
1. Противогерпетические препараты, ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, блокируют синтез вирусной ДНК. Концентрация препаратов в клетках, пораженных вирусами в несколько раз выше, чем в здоровых, поэтому цитотокстчность препаратов минимальна.
Ацикловир – эффективен при различных формах герпетической инфеции, ветряной оспе, опоясывающем лишае.
Валацикловир – лучше всасывается при приеме через рот. Может использоваться для профилактики ЦМВ-инфекции.
2. Противоцитомегаловирусные препараты – дополнительно блокируют размножение цитомегаловирусов.
Ганцикловир – плохо всасывается при приеме внутрь, хорошо проникает в органы и ткани, через ГЭРБ при парентеральном введении. Показан при ЦМВ-инфекции любой локализации. Токсичен: нейтропения, анемия, тромбоцитопения, нефротоксичность, заторможенность психозы, диспепсия.
Фоскарнет (фоскавир) – дополнительно влияет на ацикловиррезистентные штаммы герпетических вирусов.
3. Противогриппозные препараты:
А. Ингибиторы нейроаминидазы – Осельтамивир (Тамифлю), Занамивир (Реленза)нарушают проникновения вирусов в здоровые клетки, выход вирионов из инфицированных клеток, снижают их устойчивость к цидному действию слизистой оболочки дыхательных путей, препятствуют развитию местной воспалительной реакции, снижают системные проявления инфекции. Резистентность невелика – 2%. В настоящее время считаются основными препаратами для профилактики (эффективность 70-90%) и лечения гриппа А и В. Показаны для терапии при:
- Вероятный или подтвержденный диагноз гриппа +
- Госпитализация в связи с гриппом
- Тяжелое, осложненное течение гриппа, быстрое прогрессирующее течение
- Амбулаторные пациенты с ФР развития осложнений: дети в возрасте до 5 лет (особенно до 2 лет); беременные женщины и п/родовый период (2 нед); больные с иммунодефицитом; дети с хроническими заболеваниями, включая болезни сердца (ХСН), легких (астма), почек, печени, крови, нейромышечные, и метаболические (диабет) заболевания; резиденты домов длительного ухода (инвалидов).
- Для профилактики (после контакта) – рутинно не рекомендуются. Используются при высоком риске инфицирования и развития болезни - если не вакцинированы или в течение 2 недель после вакцинации; лица с выраженной иммуносупрессией. лица, находящиеся в домах длительного ухода
Б. Блокаторы М-каналов – блокируют особые ионные (М-2) каналы вируса, что приводит к нарушению его проникновения в клетки. Активны только в отношении вируса гриппа А
Амантадин (Мидантан) - для профилактики вирусного гриппа. В настоящее время его роль утрачивается. СД - 0.2 г. ПЭ - бессоница, тремор, депрессия, галлюцинации, тошнота, сыпь.
Римантадин - аналог, в 5 – 10 раз активнее. Однако резистентность естественно-циркулирующего вируса к препарату составляет 60-90%.
В. Ингибиторы слияния – арбидол - блокирует слияние липидной оболочки vir с клеточными мембранами. Действует на вирусы гриппа А и В; РС- vir; адено-, корона- вирусы; вирусы парагриппа. Обладает дополнительным иммуномодулирующим действием.
Г. Ингибиторы репликации вируса – ингавирин – блокирует процессы размножения вирусов, активен в отношении вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, РС-вирусов, обладает иммуномодулирующим эффектом. Для терапии разрешен с 6 лет, для профилактики – после 18 лет.
- Инозин пранобекс - активен в отношении вирусов гриппа, парагриппа, РС-вирусов, ЦМВ, ВПГ, обладает иммуномодулирующим эффектом. Для терапии разрешен с 3 лет.
Д. Интерфероны – подавляют синтез вирусных белков, обладает неспецифическим противовирусным эффектом (респираторные инфекции, гепатиты, остроконечные кондиломы). Иммуномодулирующий эффект.
ПЭ - лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль, диарея, лейкопения, анемия, при длительном применении: психические расстройства, аллопеция, аутоимунный тиреоидит, угнетение выработки эндогенных интерферонов (по механизму обратной связи).
Е. Индукторы интерферонов – кагоцел, ингавирин, эргоферон и др. – стимулируют выработку эндогенных интерферонов, неспецифический эффект.
Антимикотики
1. Полиены – широкий спектр. Связываются с эргостеролом мембраны → нарушают её целостность. Не всасываются в кишечнике
Нистатин, леворин – только для местного применения
Амфотерецин В – в/в, дополнительно активен в отношении аспергилл, криптококков, простейших. Плохо проникает через ГЭБ. Считается препаратом резерва из-за высокой токсичности (нефротоксичность, гепатотоксичность, снижение АД, лихорадка, озноб, гипокалиемия, флебиты). Липидные формы амфотерецина (Амбизом, Амфолип) лучше проникают через ГЭБ, характеризуются лучшей переносимостью.
2. Азолы – ингибируют фермент → нарушается синтез эргостерола (клеточных элемент гриба)
1 поколение - Кетоконазол – много ПЭ, в настоящее время системно не используется
- Флуконазол – «эталонный» препарат, хорошо всасывается при приеме внутрь, в/в. Хорошо проникает в органы и ткани, в т.ч. и через ГЭБ, гемато-офтальмологический барьер. Дополнительно активен в отношении криптококков, дерматомицетов. Но! Действует не на все грибы рода Candida.
- Итраконазол – применяется только внутрь, дополнительно активен в отношении аспергилл, но плохо через ГЭБ и хуже переносится, чаще ПЭ: задержка жидкости в организме, декомпенсация СН, ↑ АД, более выраженная гепатотоксичность
2поколение – Вориконазол – наиболее эффективен в отношении грибов рода Candida, дополнительно действует на аспергиллы, криптококки, хорошо проникает в органы и ткани, в т.ч. и через ГЭБ. ПЭ – Диспепсия, АР, гол.боль, судороги. Противопоказан детям до 2-х лет.
3. Эхинокандины – блокада глюкана, структурного и функционального компонента клеточной стенки гриба
Каспофунгин (системный кандидоз, аспергиллез, пневмоцистоз, запрещен у детей до 3-х месяцев), Микафунгин (системный кандидоз, пневмоцистоз, разрешен с периода новорожденности) – в/в. Нет перекрестной резистентности.