Учитесь, пожалуйста, пользоваться современной оргтехникой, я не располагаю временем для того, чтобы читать нагромождение кривых рукописных строчек, втиснутых в узкие графы таблицы или заполнять анкету за вас.
Прошу прощения за строгости, но это ради обоюдной пользы и экономии времени.
● Все данные, полученные от вас через эту форму, во время сессий и в любом другом взаимодействии, предназначены исключительно для повышения эффективности ваших занятий, защищены тайной исповеди, являются строго конфиденциальными и не подлежат разглашению ни при каких условиях.
● Ни один из вопросов не является обязательным и не будет проверяться на соответствие истине какими-либо параллельными запросами, но ведущий не несет ответственности за работу с клиентом, который утаил от него какие-то важные сведения о своем состоянии.
Все, что находится выше этой строки, включая ее саму, можно в своей версии файла стереть. Анкета начинается со следующей страницы.
Дата заполнения анкеты:
Фамилия текущая:
Исходная / девичья (если меняли):
Имя / имена:
Домашний адрес:
Город:
Скайп:
Телефоны для связи:
E-mail:
Личная информация:
Возраст:
Дата и время рождения:
Место рождения:
Дата и место рождения (/смерти?) отца:
Дата и место рождения (/смерти?) матери:
Дата свадьбы родителей:
Пол:
Сексуальная ориентация:
Правша или левша:
Базовое и все дополнительные образования:
Профессии и занятия, прошлые и текущие:
|
|
Хобби, особые навыки и умения:
В каком возрасте вы стали ощущать себя полностью независимыми от своих биологических родителей (в плане питания, денег и жилья). Укажите максимально точно год и месяц:
Семейное положение (опишите):
Лет в браке / браках:
Кол-во детей (возраст и даты рождения)
Какие-либо другие значимые личные отношения в вашей жизни (в прошлом или текущие)?
Отношения в вашей семье (раньше и сейчас):
Отношения в родительской семье (раньше и сейчас):
Порядковый номер в родительской семье (включая аборты, выкидыши, замершие беременности, мертворожденных и т.п.):
Кол-во выкидышей, у матери / у вас:
Кол-во абортов, у матери / у вас:
Подробно: какую терапию, курсы, лечение, духовные или психологические тренинги и практики, религиозные ритуалы и т.п.вы проходили ранее:
Ваши увлечения (минимум три пункта)
Что вы больше всего не любите? (минимум три пункта)
Основная проблема (причина вашего обращения за консультацией).
Как можно детальнее и четче сформулируйте запрос:
ЛИНИЯ ЖИЗНИ
Опишите ниже значимые события вашей жизни (трагедии, травмы, шоки, страхи, а также и радостные события, приобретения, встречи и т.п....), начиная от "сейчас", обратным ходом до момента рождения. Опишите все важные моменты, которые можете вспомнить, в 4 колонках (возраст, дата, событие, чувства, эмоции, мысли и переживания), как в этом примере:
Пример: 46л 10м 10 авг 2005 Автоавария Страх, мысли о смерти
|
|
40л 02м 06 нояб 1999 Расставание Отчаяние, безнадежность, "я недостоин"
16л 11м 20 окт 1975 Развод родителей Беспомощность, печаль, злость и т.п.
13л 02м 10 нояб 1972 Родился младший брат Радость, изумление, энтузиазм
При необходимости добавляйте строки (правый клик - вставить строку ниже)
| Возраст | Дата | Событие | Чувства |
| ` | |||
ПОДРОБНОСТИ:
Самый сильный негативный шок или потрясение в вашей жизни (тот, что предшествовал вашей болезни, или другой).
Дата/возраст на момент начала болезни:
Внезапный шок или значимое происшествие /ситуация, позитивные или негативные, произошедшие или завершившиеся в течение 12 месяцев до начала болезни:
Страхи и испуги, внезапные, интенсивные или хронические, например: чуть не утонул).
Очень сильные неприятности / раздражения, со злостью и горем. (Все 3 эмоции одновременно: например: в детстве учитель ударил по лицу).
Было ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников психиатрическое лечение / диагнозы? Если да, укажите сроки госпитализации, перечислите названия препаратов и процедур (антипсихотики, антидепрессанты, электрошоки, спец.процедуры и т.п.) применявшихся по ходу лечения и т.п.
|
|
Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников попытки самоубийства?
Принимали ли вы или кто-либо из родственников наркотики или психоактивные вещества (включая алкоголь, табак и проч. разрешенные наркотики)?Если да, укажите сроки, перечислите названия веществ и препаратов, укажите, было ли лечение (“кодирование”, заговоры, и проч.) и какое состояние было после этого, чем это завершилось? Опишите подробности.
Принимали ли вы систематические какие-либо лекарства? В связи с каким диагнозом, чем это было обосновано?
Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников пищевые расстройства или пристрастия (кофе, чай, сахар, сладости, фастфуд и т.п.)? Опишите подробности.
Имелись ли долгие, хронические, “неизлечимые” заболевания у вас или у кого-либо из родственников?
Есть ли что-то, о чем сожалеете, в чем раскаиваетесь?
Внезапные травматические происшествия (например: внезапная смерть любимого человека).
Тяжкие тайны, о которых вы никому не рассказывали.
Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников серьезные увлечения магией, парапсихологией, паранормальными явлениями, общением с потусторонним миром и т.п.? Опишите подробности.
Дополнительные комментарии по определенным важным конфликтам, если нужно. (пишите столько, сколько нужно)
ПЕРИОД ПРОГРАММИРОВАНИЯ
Ваша мама беременна вами. Что вы знаете об этом?
Что происходило в жизни ваших родителей: (аварии, увольнения, смерти, болезни, землетрясения, наводнения, совместное проживание с родителями одного из молодоженов, политические события, переезды/путешествия и т.п.).