Методика нейровегетативной стабилизации как основа интенсивной терапии острого повреждения головного мозга у нейрореанимационных больных –Учебное пособие. - СПб.: Издательство СЗГМУ им.И.И. Мечникова Минздрава России, 2017.- 21 с.
Учебное пособие для врачей составлено д.м.н., доцентом, профессором кафедры анестезиологии и реаниматологии им.В. Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» Минздрава России, главным научным сотрудником «Российского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова» - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России Саввиной И.А.
Рецензент – д.м.н., профессор кафедры скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России В. Е. Марусанов
В учебном пособии представлены теоретическое обоснование и методика проведения нейровегетативной стабилизации у больных с острым церебральным повреждением. Учебное пособие предназначено для врачей анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, неврологов, студентов медицинских вузов.
Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения автора.
Утверждено
в качестве учебного пособия Методическим советом СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России
протокол № ____ от «____________» 2017 г.
Нейровегетативная стабилизация как основа лечебной доминанты у больных с острым повреждением центральной нервной системы
Нейровегетативная стабилизация – это способ лечения пациентов с острым повреждением центральной нервной системы (ЦНС), основанный на фармакологической модуляции стресслимитирующих систем.
Обращаясь к истории вопроса, в РНХИ им.проф. А.Л.Поленова в 60-е-70-е гг. XX века учеными профессорами Угрюмовым В.М., Дубикайтисом Ю.В., д.м.н. Раевским В.П., к.м.н. Борщаговским М.Л. изучались приспособительные стресс-реакции и патологические реакции в ответ на повреждение мозга. В 60-х гг.
Рис.1.Проф.В.М.Угрюмов Рис.2.Проф.Ю.В.Дубикайтис Рис.3.Д.м.н. В.П. Раевский
XX века в результате клинико-функциональных и морфологических исследований, проведенных в ЛНХИ им. А.Л. Поленова, было установлено, что в сложной цепи интегрирующих корково-подкорково-стволовых структур головного мозга решающим звеном, ответственным за развитие комплексной висцеральной патологии, является гипоталамо-гипофизарная система.В 1975 г. В.М. Угрюмов предложил термин «церебровисцеральная патология», используемый до сих пор. В результате патологических воздействий на гипоталамус наступает глубокое нарушение регуляции метаболизма органов и тканей, лежащее в основе развивающихся нейродистрофий. Нейродистрофические изменения кровеносных сосудов являются одним из характерных проявлений висцеральной патологии. Продолжая развитие концепции о церебровисцеральной патологии, основываясь на современных взглядах об общем адаптационном синдроме (Г.Селье), регистрируемые неспецифические морфологические изменения в эндокринной и в автономной нервной системе рассматриваются проф. Ю.А. Медведевым (2005) как проявление эндокринного и вегетативного дистресс-синдрома со срывом адаптационных механизмов. Одновременно в этот период в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разрабатывались новые методы анестезиологического обеспечения - умеренная нейровегетативная блокада - основанные на теории Лабори и Гюгенара о медикаментозной гибернации (Раевский В. П ., 1977). С конца 80-х г.г. ХХ века в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова под руководством д.м.н., профессора А.Н. Кондратьева дальнейшее развитие получили научные направления по защите головного мозга от ишемии и повреждений, связанных в т.ч. с хирургическими манипуляциями; фармакологического воздействия на механизмы компенсации, адаптации и саногенеза, которые обеспечивают жизнеспособность и жизнедеятельность мозга в экстремальных условиях; сочетанного воздействия на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы мозга, которые играют ведущую роль в поддержании физиологической согласованности деятельности функциональных систем организма, разрабатывались медикаментозные способы управления внутричерепными объемами и внутричерепным давлением, коррекции внутричерепной гипертензии (Кондратьев А.Н., 1992).
В работах проф. А.Н. Кондратьева подчеркивается, что направленное воздействие на эндогенные антиноцицептивные стресслимитирующие нейрорегуляторные системы ЦНС, реализующие компенсаторные и адаптационные механизмы функционирования головного мозга и организма больного в целом, должно рассматривать как резерв для дальнейшего развития нейрореаниматологии и интенсивной терапии. В приспособлении организма к условиям изменяющейся внешней среды и разнообразным внутренним потребностям нейрорегуляторные системы играют ведущую роль. Большинство этих систем находится в стволе головного мозга, они образованы амино- и пептидсодержащими группами нейронов. Составной частью нейрорегуляторных систем ствола головного мозга являются опиоидная и адренергическая антиноцицептивные системы.
Головной мозг обладает генетически запрограммированными универсальными механизмами защиты как от экстремальных, так и от обычных физиологических воздействий. Включение этих программ определяется интенсивностью воздействия и функциональным состоянием мозга. Трудно не заметить, что стволовой уровень регуляции формирует состояние, многие компоненты которого являются целью современного анестезиологического пособия: вегетативная стабильность при сохранности физиологической сопряженности гомеостазирующих реакций, снижение мышечной активности, повышение устойчивости функциональных систем к внешним воздействиям. С определенными допущениями клиническую картину хирургической стадии наркоза так же можно рассматривать как преобладание стволового уровня регуляции.
Механизмы, с помощью которых ствол головного мозга выполняет свои функции, можно разделить на три функциональные группы: рефлекторный, включающий моторные и сенсорные системы, их интернейрональный аппарат; интегративный, представленный ретикулярной формацией, структурами крыши среднего мозга, черной субстанцией, красным ядром, парабрахиальными и вестибулярными ядрами; нейрорегуляторный, объединяющий многочисленные амин- и пептидергические системы. Учитывая морфологическую, нейрохимическую и функциональную неоднородность рефлекторного механизма реализации функций ствола, направленное фармакологическое воздействие на него с целью формирования состояния наркоза практически невозможно.
Ретикулярная формация является наиболее изученной и наиболее интересной с точки зрения анестезиологии частью интегративной функциональной группы ствола мозга. В настоящее время накоплено большое количество экспериментальных доказательств того, что ретикулярная формация является строго упорядоченной системой и осуществляет интегративные функции. Так, ретикулярная формация контролирует передачу сенсорных потоков, регулирует возбудимость нейронов, принадлежащих различным структурным образованиям головного и спинного мозга, участвует в деятельности функциональных систем, управляющих скелетной и гладкой мускулатурой, дыханием, кровообращением, пищеварением и др. процессами. Участие ретикулярной формации в развитии состояния наркоза не вызывает сомнений у большинства исследователей. Можно безошибочно утверждать, что действие всех наркотических препаратов тем или иным образом опосредовано через изменения активности ретикулярной формации ствола головного мозга.
Доказано, что нейрорегуляторные системы ствола головного мозга играют ведущую роль в приспособлении организма к условиям изменяющейся внешней среды и внутренним потребностям. Большинство этих систем образованы амино- и пептидсодержащими группами нейронов. Амины и пептиды, выделяемые терминалями нейрорегуляторных систем, могут выполнять в ЦНС функции как нейротрансмиттеров, так и нейрорегуляторов. Нейроны, мембрана которых подверглась действию аминов или пептидов, временно утрачивают способность реагировать на действие нейротрансмиттеров, вызывающих обычный постсинаптический эффект. При этом, по данным многих авторов, проводимость мембраны у этих нейронов почти не изменяется, а происходит изменение метаболической активности нервных клеток. К нейронам нейрорегуляторной системы направляется большое количество волокон от интегративных структур ствола мозга и ядер сенсорных систем. Эти нейроны также тесно взаимосвязаны между собой. Ю.П. Лиманский подчеркивает, что нейрорегуляторные системы не предназначены для передачи детальной информации. Их главной задачей является одновременное изменение функционального состояния отдельных нервных структур, отдельных групп нейронов и даже различных участков одного и того же нейрона, приспосабливая их к выполнению необходимых звеньев общих адаптивных и регуляторных реакций. Любая, даже самая простая рефлекторная реакция, находится под контролем нейрорегуляторных систем. В интактном мозге отдельные рефлексы ствола мозга с помощью интегративной системы объединяются в сложные рефлекторные акты, развитие и протекание которых управляется нейрорегуляторными системами.
Составной частью нейрорегуляторных систем ствола головного мозга являются опиоидная и адренергическая антиноцицептивные системы. Эти системы достаточно хорошо изучены, имеют высоко дифференцированный рецепторный аппарат, верифицированные лиганды. Именно воздействие на нейрорегуляторные системы и, в частности, на опиоидную и адренергическую, представляет большой теоретический и практический интерес для нейроанестезиологии и нейрореаниматологии.
В работах проф. А.Н. Кондратьева и академика В.А. Неговского было убедительно показано, что эффективность использования опиоидных анальгетиков и ά2-адреноагонистов для решения таких задач, как стабилизация перфузионного давления мозга, улучшение мозгового кровотока и метаболизма у нейрореанимационных больных, не вызывает сомнений.
Количество исследований, посвященных различным аспектам воздействия ά2-адреноагонистов на организм, в настоящее время велико и работы в этом направлении продолжаются. Несомненно, что препараты этой группы оказывают комплексное влияние на многие адаптационные процессы организма у млекопитающих. Вероятно, это естественно для препаратов, реализующих свои клинические эффекты через одну из основных регуляторных систем организма - адренергическую. Опубликованы положительные результаты применения клонидина у больных с острой ЧМТ. В качестве основного благоприятного клинического эффекта клонидина у этой категории больных авторы выделяют устранения чрезмерной активации адренергической системы. Внутривенное введение клофелина снижает внутричерепное давление (ВЧД). В работах А.Н. Кондратьева клинически и экспериментально обосновано применение клофелина в анестезиологическом обеспечении хирургических операций у больных опухолями головного мозга. Автор показал, что у этой категории больных сочетанное введение клофелина и фентанила во время вводного наркоза сохраняет стабильное ПДМ.
Цель проведения нейровегетативной стабилизации - создание гармоничной системной адаптивной реакции на повреждающее воздействие, ограничение участия телэнцефалических структур в регуляции системными процессами при поддержании оптимальных условий для сохранения жизнеспособности этих структур; поддержание интегративной деятельности ЦНС; обеспечение физиологически целесообразно согласованной деятельности функциональных систем организма, обеспечивающих приспособительные реакции;
формирование лечебной доминанты, способствующей разрушению устойчивой патологической системы.
Показаниями к выполнению нейровегетативной стабилизации являются:
Абсолютные:
Ø острое тяжелое повреждение мозга;
Ø дислокация головного мозга;
Ø признаки устойчивого патологического функционирования мозга.
Интраоперационно:
Ø центрогенные реакции 2 типа;
Ø неудовлетворительное состояние мозга (отечный, гиперемированный, не пульсирующий мозг);
Ø длительное клипирование артерий.
Относительные:
Ø локализация патологического процесса в непосредственной близости к стволовым структурам;
Ø оперативные вмешательства в области ЗЧЯ у детей до 3-х лет;
Ø интраоперационно – потребность в высоких дозах препаратов.
Методика нейровегетативной стабилизации, разработанная в РНХИ им. проф.
А.Л. Поленова, используется в комплексе интенсивной терапии послеоперационного ведения пациентов, а также не требующих оперативного вмешательства больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), включая диффузное аксональное повреждение (ДАП), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому и геморрагическому типу, субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие разрыва артериальной аневризмы сосудов головного мозга, нейроонкологических больных, пациентов детского возраста с нейрохирургической патологией.
Результаты исследований фармакологов и физиологов показывают, что клофелин обладает выраженным анальгетическим эффектом, не связанным с воздействием на опиоидные рецепторы. Этот препарат повышает устойчивость сердечно-сосудистой системы к ноцицептивным воздействиям в большей степени, чем опиоиды.
Закономерно, что введение клофелина вызывает множество физиологических эффектов, не имеющих прямой связи с его анальгетическим и гемодинамическим действием.
Оригинальная методика нейровегетативной стабилизации, разработанная сотрудниками РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы опиоидным анальгетиком фентанилом и ά2-адреноагонистом центрального действия клофелином (авторское свидетельство № 1526696 от 8 августа 1989 г. «Способ нейровегетативной стабилизации при хирургической операции на головном мозге»), позволяет предотвратить значимое повреждение головного мозга, снизить количество послеоперационных осложнений и, тем самым, уменьшить койко-день пребывания больного в отделении реанимации. При наличии показаний к проведению нейровегетативной стабилизации целесообразно не пробуждать больного на операционном столе, а обеспечить пациенту преемственность этапа общей анестезии лечебному методу нейровегетативной стабилизации в раннем послеоперационном периоде на срок от 6 до 72 часов после удаления опухоли. В связи с достоверной большей вероятностью развития неврологических, регионарных и системных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с показаниями к проведению метода нейровегетативной стабилизации необходимо более длительное пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии для более ранней диагностики и купирования развивающихся осложнений.
При возникновении в раннем послеоперационном периоде у больных после удаления внутричерепных новообразований клинических симптомов патологических организаций функционирования ЦНС, как правило, проявляющихся в снижении уровня сознания (< 9 баллов по шкале оценки комы по Глазго), психомоторном возбуждении (+3; +4;-3;-4;-5 по шкале оценки возбуждения-седации по Richmond), гиперактивации симпатико-адреналовой системы (тахикардия, тахипное, повышение АД, спазм микроциркуляторного русла, повышение мышечного тонуса, гипертермия с изотермией, повышение уровня основного обмена) и без показаний к немедленному оперативному вмешательству (гематома, нарастающая гидроцефалия и т.д.) больному целесообразно проводить нейровегетативную стабилизацию.
В РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разработана классификация нейровегетативной блокады. Выделяют глубокую, умеренную и симптоматическую нейровегетативную стабилизацию; многокомпонентную и монокомпонентную нейровегетативную стабилизацию.
Методика глубокой нейровегетативной стабилизации в отделении интенсивной терапии схожа по клиническим проявлениям с хирургической стадией наркоза. Правила ее проведения следующие: болюсно вводится гипнотик (тиопентал натрия в дозировке 3 – 4 мг/кг или пропофол в дозировке 2 мг/кг и затем в одном шприце вводится фентанил в дозе 3,5 – 5,0 мкг/кг и клофелин в дозе 1,4 – 2,8 мкг/кг. Для поддержания нейровегетативной блокады продолжается введение тиопентала натрия в дозе 1,0 – 4,0 мг/кг∙час, либо пропофол в дозировке 1,0 – 3,0 мг/кг∙час. Фентанил и клофелин для поддержания нейровегетативной стабилизации вводятся в дозах 0,1 – 2,0 мкг/кг∙час и 0,2 – 1,0 мкг/кг∙ час соответственно.
Умеренная нейровегетативная стабилизация проводится тиопенталом натрия в дозе 1 – 2 мг/кг∙час, либо пропофолом в дозировке 1,0 - 2,0 мг/кг∙час. Фентанил и клофелин для поддержания нейровегетативной стабилизации вводятся в дозах 0,2 – 2,0 мкг/кг∙час и 0,2 – 0,5 мкг/кг∙час соответственно. Вместо тиопентала натрия и пропофола в указанных дозировках может использоваться диазепам или мидазолам в дозировках 0,4 – 0,5 мг/кг∙час и 0,05 – 0,2 мг/кг∙час соответственно.
При симптоматической нейровегетативной блокаде пациенту внутривенно вводятся бета-блокаторы короткого действия (например, бревиблок) в стандартных дозировках.
Обязателен мониторинг нейрохирургических пациентов, получающих нейровегетативную стабилизацию: АД непрямым методом, ЧСС, ЭКГ в двух отведениях (также возможно прямое измерение АД в лучевой или бедренной артериях).
Обязательным компонентом нейровегетативной стабилизации (блокады) является препарат дифенин (фенитоин). В России он доступен только в таблетированной форме, тем не менее нейрореанимационный больной должен получать его в истолченной форме в разведении на дистилированной воде в назогастральный зонд. Дифенин обладает противосудорожным эффектом, что крайне важно для предупреждения развития судорожного синдрома при осложненном течении послеоперационного периода у нейрохирургического больного, нуждающегося в проведении блокады; также дифенин обладает тропностью — аффинностью — к структурам гипоталамо — гипофизарной области головного мозга, облегчая нейромедиаторную передачу важнейших секретирующихся в ядрах гипоталамуса релизинг-факторов и гормонов гипофиза. Академик РАМН Н. П. Бехтерева называла дифенин «единственным противосудорожным препаратом, не нарушающим интегративной деятельности головного мозга». При развитии дислокационного синдрома у больного на фоне острого церебрального повреждения дифенин должен быть включен в структуру нейровегетативной блокады в дозировках от 0,1 г х 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч до 0,1-0,2 г х 4 раза в сутки с интервалом в 6 ч до клинического эффекта «стихания» симпато-адреналового шторма и клинических и лабораторных проявлений диэнцефально-катаболического синдрома.
Выбор глубины нейровегетативной стабилизации индивидуален для каждого пациента и подбирается и изменяется лечащим доктором в зависимости от исходной тяжести состояния больного и ее динамики. Глубина проведения нейровегетативной стабилизации определяется ее эффективностью.