Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении. Лечение (амбулатория)

Дифференциальный диагноз

Таблица 4. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза:

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
· Тревожные состояния;
· Феохромоцитома;
· Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-6]: дети и подростки с ранее диагностированной болезнью Грейвса без декомпенсации заболевания, не требующие проведения радиойодтерапии, хирургического лечения, без тиреотоксического криза подлежат амбулаторному лечению.

Немедикаментозное лечение:
· Режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
· Диета: до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза. Следует исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза

Медикаментозное лечение[3-6]:
Консервативная тиреостатическая терапия:
Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ практически у всех детей необходимо использовать тиамазол [3].
Тиамазол не рекомендован к применению у детей от 0 до 3 лет. Детям от 3 до 17 лет препарат назначают в начальной дозе — по 0,3–0,5 мг/кг, которую делят на 2–3 равные дозы, ежедневно; максимально рекомендованная доза для детей с массой тела более 80 кг — 40 мг/сут.
Средние суточные дозировки тиамазола у детей в зависимости от возраста составляют:
· до 1 года — 1,25 мг/сут;
· от 1 до 5 лет — 2,5-5,0 мг/сут;
· от 5 до 10 лет — 5-10 мг/сут;
· от 10 до 18 лет — 10-20-30 мг/сут.
В случае тяжелого клинического и биохимического гипертиреоза дозы могут быть увеличены на 50-100%. Режим приема - обычно 2-3 раза в сутки, допустимо принимать препарат 1 раз в сутки

Назначение пропилтиоурацила детям:
Краткий курс пропилтиоурацила (под тщательным наблюдением врача) может быть назначен только в двух случаях:
· наличие серьезных побочных эффектов тиамазола;
· в качестве предоперационной подготовки в случае длительно сохраняющихся высоких уровней T 3.
Пропилтиоурацил у детей ассоциируется с высоким риском гепатотоксичности(риск развития печеночной недостаточности, описаныслучаи некроза печени вплоть до летального исхода). Некоторым пациентам, принимавшим пропилтиоурацил, понадобилась трансплантация печени. Индуцированное пропилтиоурацилом поражение печениимеет быстрое начало и может стремительно прогрессировать, приэтом биохимическая оценка функции печени, в т. ч. активности трансаминаз, неинформативна при оценке риска гепатотоксичности.
Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приём тиреостатиков у детей должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма [4,5]. Длительность консервативного лечения тиреостатикамиcоставляет 12-18 месяцев.
* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после достижения эутиреоза.

Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.

Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3].
Большинству пациентов с частотой сердечных сокращений, в покое превышающей 100 ударов в минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β –адреноблокаторы в течение 3-4 нед[3-5] (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут).
При сочетании с эндокринной офтальмопатиейи наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 5. Препараты, применяемые для лечения БГ:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Таблица 6. Препараты, применяемые при надпочечниковой недостаточности:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение[4-6]:
· Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию, проводится для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции ЩЖпроводится 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.
· После терапии радиоактивным йодом I¹³¹ прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ - каждые 3-6 мес.Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 мес после лечения, приего выявлении необходимо немедленно назначить левотироксин.

После тиреоидэктомии по поводу БГ рекомендуется:
· отменить прием антитиреоидных препаратов и ẞ-адреноблокаторов;
· начать прием левотироксина в суточной дозе, соответствующей массе тела пациента (1,7 мкг/кг), через 6-8 нед после начала приема левотироксина определить уровень ТТГ и при необходимости провести коррекцию дозы (прием левотироксина является пожизненной заместительной терапией, определение уровня ТТГ следует проводить не реже 2-3 раз в год);
· в первые дни после операции необходимо определить уровень кальция (предпочтительно — свободного кальция) и ПТГ и, при необходимости, назначить препараты кальция и витамина D.
При гипопаратиреозе основным методом лечения являются препараты гидроксилированного витамина D (альфакальцидол, кальцитриол).Подбор дозы производится строго индивидуально на основании уровня кальция в сыворотке, который определяют 1 раз в 3 сут. Стартовая доза препарата зависит от уровня свободного кальция - 10-20 нг/кг/сут (эквивалентно 0.010-0.020 мкг/кг/сут)

Ограничений по минимальной или максимальной дозе витамина D не существует. Критерий адекватной дозы - уровень ионизированного кальция не выше1,2 ммоль/л в течение 10 сут; после подбора адекватной дозы контрольуровня кальция проводится постоянно 1 раз в 2-4 нед, при необходимости проводится коррекция дозы препарата.
Дополнительно назначают препараты кальция в дозе 500—3000 мг/сут для обеспечения достаточного поступления кальция в организм.

В дальнейшем наблюдать за детьми, перенесшими тиреоидэктомию иполучающими заместительную терапию левотироксином, следует обычным образом, как за пациентами с гипотиреозом (гипопаратиреозом).
После терапии I¹³¹ или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение;
· уменьшение размеров зоба;
· снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков;
· исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4,5]: дети и подростки с впервые выявленным тиреотоксикозом, для проведения радиойодтерапии и хирургического лечения, а также в состоянии декомпенсации и тиреотоксического криза подлежат стационарному лечению.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Терапия радиоактивным йодом:
Показаниями к терапии радиоактивным йодом являются:
· послеоперационный рецидив тиреотоксикоза;
· рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками;
· непереносимость тиреостатиков.

У детей с БГ, у которых спустя 1–2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тироидэктомии.

У детей с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свободного Т4 > 5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведением терапии I¹³¹ необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей [3]. Медикаментозное лечение тиреостатиками обычно прекращается за10 сут до назначения I¹³¹ (в случаях тяжелого тиреотоксикоза возможнопрекращение лечения за 3-5 сут). Тиреостатики не отменяются передтерапией радиоактивным йодом у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза.
Детям до 5 лет терапия радиоактивным йодом не проводится.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство[4-6]:
Тиреоидэктомия

Показания:
· рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес;
· большой зоб (более 40 мл);
· загрудинный зоб;
· наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА);
· непереносимость тиреостатиков;
· отсутствие комплаентности пациента;
· тяжелая эндокринная офтальмопатия;
· наличие АТ к р ТТГ после 12-18 мес консервативного лечения.

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом не менее 1-2 мес. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде [3-6]. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения БГ (уровень В). Тиреоидэктомия у детей должна быть выполнена специализированным хирургом, имеющим опыт проведения тиреоидэктомии у детей.

Дальнейшее ведение см. амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: см амбулаторный уровень.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4,5]

Показания для плановой госпитализации:
· впервые выявленный тиреотоксикоз;
· декомпенсация тиреотоксикоза.

Показания для экстренной госпитализации:
· тиреотоксический криз.