Тиреотоксикоз у детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Категории МКБ: Другие формы тиреотоксикоза (E05.8), Тиреотоксикоз [гипертиреоз] (E05), Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2)
Разделы медицины: Педиатрия, Эндокринология детская
Общая информация
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| E05 | Тиреотоксикоз [гипертиреоз] |
| Е 05.0 | Тиреотоксикоз с диффузным зобом |
| Е 05.1 | Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом |
| Е 05.2 | Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом |
| Е 05.3 | Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани |
| Е 05.4 | Тиретоксикоз искусственный |
| Е 05.5 | Тиреоидныйкриз или кома |
| Е 05.8 | Другие формы тиреотоксикоза |
| Е 05.9 | Тиреотоксико знеуточненный |
| Е 06.2 | Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АИТ | – | аутоиммунный тиреоидит |
| БГ | – | болезнь Грейвса |
| ТГ | – | тиреоидные гормоны |
| ТТГ | – | тиреотропный гормон |
| МУТЗ | – | многоузловой токсический зоб |
| ТА | – | тиреотоксическая аденома |
| Т3 | – | трийодтиронин |
| Т4 | – | тироксин |
| ЩЖ | – | щитовидная железа |
| ТАБ | – | тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ |
| ХГЧ | – | хорионический гонадотропин |
| АТ к ТПО | – | антитела к тиропероксидазе |
| АТ к ТГ | – | антитела к тироглобулину |
| АТ к рТТГ | – | антитела к рецептору ТТГ |
| I131 | – | радиоактивный йод |
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), рзультаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Клиническая классификация тиреотоксикоза [2-4]:
1) Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:
· болезнь Грейвса (БГ);
· токсическая аденома (ТА);
· йод-индуцированный гипертиреоз;
· гипертиреоидная фаза аутоиммунноготиреоидита (АИТ);
· ТТГ - обусловленный гипертиреоз:
− ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
− синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
· трофобластический гипертиреоз.
2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
· метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны;
· хоринонэпителиома.
3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:
· медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ);
· тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена.
Таблица 2. Классификация и патогенез тиреотоксикоза[3,4]:
| Форма тиреотоксикоза | Патогенез тиреотоксикоза |
| Болезнь Грейвса | Тиреостимулирующие АТ |
| Тиреотоксическая аденома ЩЖ | Автономная секреция тиреоидных гормонов |
| ТТГ-секретирующая аденома гипофиза | Автономная секреция ТТГ |
| Йодиндуцированный тиреотоксикоз | Избыток йода |
| Транзиторный тиреотоксикоз новорожденных* | Материнскиетиреостимулирующие АТ от больных матерей с БГ |
| АИТ (хаситоксикоз) | Тиреостимулирующие АТ |
| Подострый тиреоидит де Кервена | Деструкция фолликулов и пассивное поступление тироидных гормонов в кровь (каллоидоррагия) |
| Медикаментозный тиреотоксикоз | Передозировка тиреоидных препаратов |
| Т4 и Т3-секретирующая тератома яичника | Автономная секреция тиреоидных гормонов опухолевыми клетками |
| Опухоли, секретирующие ХГЧ | ТТГ-подобное действие ХГЧ |
| Мутации ТТГ-рецептора | Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами |
| Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцева | Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами |
| Синдром резистентности к гормонам ЩЖ | Стимулирующее влияние ТТГ на тиреоциты в связи с отсутствием «обратной» связи |
*Антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. При высоком уровне у матери антител к рТТГ в третьем триместре и тяжелом течении БГ вероятность развития врожденного тиреотоксикоза особенно велика. У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ, а также у женщин, получающих тиреостатики, необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность (уровень В). У всех новорожденных от женщин БГ необходимо оценивать функцию ЩЖ и, при необходимости, проводить соответствующее лечение (уровень В).
По степени тяжести тиреотоксикоза:
· легкий;
· средней тяжести;
· тяжелый.
Тяжесть тиреотоксикоза у детей определяется наличием признаков надпочечниковой недостаточности: гиперпигментация кожи, снижение артериального давления, особенно диастолического, тяга к соленой пище, рвота, диарея, гипонатрийемия и гиперкалиемия.
- Субклинический
- Манифестный
- Осложненный
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ [1,4,5]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
· нервозность;
· потливость;
· сердцебиение;
· повышенную утомляемость;
· повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание;
· общую слабость;
· эмоциональную лабильность;
· одышку;
· нарушение сна, иногда бессонницу;
· плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды;
· диарею;
· дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век;
· нарушения менструального цикла.
В анамнезе:
· наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы;
· частые острые респираторные заболевания;
· локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).
Физикальное обследование:
· увеличение размеров ЩЖ;
· нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии);
· нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия);
· нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста);
· нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, боли в животе, усиленная перистальтика);
· глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх);
· мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).
Лабораторные исследования:
Таблица 3. Лабораторные показатели при тиреотоксикозе:
| Тест | Показания |
| ТТГ | Снижен менее 0,1мМЕд/л |
| Свободный Т4 | Повышен |
| Свободный Т3 | Повышен |
| АТ к ТПО, АТ к ТГ | Повышены |
| АТ к рецептору ТТГ | Повышены |
| СОЭ | Повышен при подостром тиреоидите де Кервена |
Инструментальные исследования:
· ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции;
· УЗИ ЩЖ (диффузное увеличение объема, снижение эхогенности и усиление кровотока при БГ, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА);
Для рака ЩЖ харатерныгипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация;
· Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ).Для ТА характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»;
· ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога/эпилептолога – дифференциальный диагноз с эпилепсией;
· консультация кардиолога – при развитии «тиреотоксического сердца», ХСН, аритмии;
· консультация офтальмолога – всочетании с ЭОП для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работеэкстраокулярныхмышц;
· консультация хирурга – для решения вопроса хирургического лечения;
· консультация радиолога – для решения вопроса радиойодтерапии;
· консультация онколога – при наличии злокачественного процесса;
· консультация аллерголога – при развитии побочных явлений в виде кожных проявлений при приеме тиреостатиков;
· консультация гастроэнтеролога – при развитии побочных явлений при приеме тиреостатиков, при наличии претибиальной микседемы;
· консультация акушер-гинеколога – при беременности;
· консультация гематолога – при развитии агранулоцитоза.
Диагностический алгоритм[1]:
