Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Московской области
«Московский областной медицинский колледж №2»
Люберецкий филиал
У Ч Е Б Н А Я Ф О Р М А
СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО УХОДУ, НАБЛЮДЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ
ЗА ПАЦИЕНТОМ
Специальность 34.02.01. Сестринское дело
Квалификация: Медицинская сестра
Группы _ 392б ______
Студента(ки ) Алибегова_Мадина Гаджимагомедовна
(фио)
Оценка за историю болезни_________________
Метод. руководитель Кочнева Надежда Николаевна
(фио)
С Х Е М А
Учебной формы сестринской истории больного
1. Титульный лист
2. Оценочный лист
3. Субъективное обследование
4. Объективное обследование
5. Лабораторные и дополнительные методы исследования
6. Дневник сестринского осмотра пациента
7. Сестринская помощь с обоснованием
8. Рекомендации по реабилитации (рекомендации при выписке)
Сестринская история болезни
Наименование лечебного учреждения___ ЛРБ № 2, Стационарное отделение № 2 Больница имени А.В. Ухтомского
____________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного № __004146________ (учебная)
Дата и время поступления_________ 27.05.19 15:30 ________________
Дата и время выписки_ __________________________________________
Отделение_________ Травматология _________палата____35___________
Переведен в отделение___________________ койко-дней_____________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_____________ Резус-принадлежность______________________
Побочное действие лекарств____нет_______________________________
______________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество Сидорова Зинаида Петровна 2. Пол жен. _
3. Возраст 14.07.35/83_ (полных лет, для детей: до 1 года -мес. до 1 мес.-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____________
_МО Люберцы_ул. Космонавтов дом 29 кв 52
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,
______________________________________________________________
(нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность _____ ПЕНСИОНЕР ________
_______________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей название детского учреждения, школы;
6. Кем направлен больной_______________ ТРАВМ ПУНКТ ____________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через
____5__часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз__Перелом основной фаланги 5 п _
Субъективное обследование
1. Причины обращения:
мнение больного о своем состоянии_________________________________
_______________________________________________________________
ожидаемый результат_____________________________________________
_______________________________________________________________
2. Источник информации:
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_______________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь: нормальная, отсутствует, наруше на
зрение: нормальное, снижено, отсутствует
слух: нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент___________________________________________
4. История болезни:
когда началась___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
как началась______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
как протекала____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
проводимые исследования__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
лечение, его эффективность ________________________________________
_____________________________________________________________
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)____________________
____________________________________________________________
условия труда, профвредности, окружающая среда__________________
____________________________________________________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохра
нения, проблемы)_______________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
- г инекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезнен-
ность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты,
выкидыши; менопауза - возраст)____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- аллергологический анамнез:
непереносимость пищи____________________________________________________
_________________________________________________________________________
непереносимость лекарств__________________________________________________
_________________________________________________________________________
непереносимость бытовой химии____________________________________________
_________________________________________________________________________
особенности питания (что предпочитает)_____________________________________
_________________________________________________________________________
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)____________________________
_________________________________________________________________________
- отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно)_____________ ______________________________________________________________
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез)_________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективное исследование
1. Сознание: ( ясное, спутанное, отсутствует) _____ ясное _______
2. Положение в постели: (активное, пассивное, вынужденное)---активное-----
3. Рост___ 165 ___ 4. Вес____65____ 5. Температура тела___36,7______
6. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность______влажная____________________________________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)________бледная___________
- дефекты (пролежни) ________________без дефектов______________________
- отеки ____________________нет оттека________________________
7. Лимфоузлы -----------------------------------------------------------------
8. Костно-мышечная система:
деформация скелета ________________________________________________
деформация суставов _______________________________________________
атрофия мышц ____________________________________________________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса________________________________________________
- число дыхательных движений_____________________________________________
- дыхание (глубокое, поверхностное)________________________________________
- дыхание ритмичное _______________________________________________
- характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) _________________
- экскурсии грудной клетки:
кашель ______________________ мокрота ______________________
характер мокроты: гнойная, серозная, пенистая запах
(специфический) ______________________________________________________
оральные хрипы -----------------------------------------------------------------------
дыхание через нос --------------------------------------------------------------------
10. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)_______________
_______________________________________________________________________
- дефицит пульса_________________________________________________________
- АД на двух руках: левая_________________, правая____________________
- отеки (где)___________________________________________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит ( не изменен, снижен, отсутствует, повышен) ---------------------------------
- глотание ( нормальное, затруднено)________________________________________
- съемные зубные протезы ___________________________________________
язык (обложен, чистый) ____________________________________________
р вота ___________________________________________________________
- характер рвотных масс ___________________________________________________
- стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси: слизь, кровь, гной); ______
________________________________________________________________________
- живот (обычной формы увеличен в объеме: метеоризм, асцит, асимметричен)
________________________________________________________________________
болезненность при пальпации _____________________________
напряжен _______________________________________________
12. Мочевыделительная система;
Мочеиспускание ( свободное, затруднено, болезненно, учащено)
_______________________________________________________________________
- цвет мочи (обычный, изменен – какого цвета)
прозрачность_________________________________________
13. Эндокринная система:
- характер оволосения (мужской, женский) __________________________________
- распределение подк. жир. Клетчатки (мужской, женский) _____________________
- видимое увеличение щитовидной железы ____________________________
____________________________________________________
14. Нервная система:
сон (нормальный, бессонница, беспокойный) ________________________________
длительность( требуются ли снотворные)_________________________________
тремор __________________________________________________________
нарушение походки _______________________________________________
парезы, параличи _________________________________________________
сухожильные рефлексы: нормальные; патологические.________________________
15. Половая (репродуктивная система):
пальпация молочных желез, ассиметрия_____________
половые органы деформация____________ наружный осмотр_____________________________