Перечень экзаменационных задач
1. Задача №2. У ребёнка 4-х лет в течение недели отмечается повышение температуры 37,5 – 38⁰, слабость, кашель. В анамнезе - квартирный контакт по туберкулезу. При объективном обследовании справа выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры. В анализе крови: лейкоциты – 9,1×10⁹/л, пал.-6%, сегм.-55%, лимф.-23%, мон-10%, эоз. – 6%, СОЭ – 32 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа в IV межреберье неоднородная инфильтрация 3×4 см, связанная «дорожкой» с корнем, увеличенные лимфоузлы в корне, утолщение междолевой плевры. Проба Манту с 2 ТЕ – р. 18 мм. В 3-х летнем возрасте проба Манту с 2 ТЕ – р. 5 мм.
Вопросы
1. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
2. Задача №6. Больной 48 лет обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 37,5⁰– 38⁰, слабость, ночную потливость, кашель со скудной мокротой в течение 1,5 месяцев. Последнюю неделю отмечает боли при глотании, охриплость голоса и одышку. Объективно: в верхних отделах правого легкого перкуторный звук укорочен, там же дыхание бронхиальное, влажные среднепузырчатые хрипы. В гемограмме: лейкоциты – 10,1×10⁹/л, пал. – 7%, сегм. – 58%, лимф. – 25%, мон. – 10%, СОЭ – 38 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: в верхних отделах обоих легких – множественные очаговые тени различной величины с нечеткими контурами, одинаковой средней интенсивности. Справа в 1 межреберье очаги сливаются и образуют инфильтрацию с просветлением. В мокроте МБТ (+).
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2.Обоснуйте диагноз.
3. Объясните жалобы со стороны верхних дыхательных путей.
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Определите тактику и сроки лечения.
3. Задача №10. Больной 40 лет переведен в туберкулёзный стационар из терапевтического отделения в тяжелом состоянии. В течение трех недель температура тела 38 – 39⁰, выраженная слабость, истощение, кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически - кровохарканье. В легких – справа укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, влажные хрипы. В анализе крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 16,3×10⁹/л, пал. – 12%, сегм. – 60%, лимф. – 8%, мон. – 14%, СОЭ – 65 мм/ч. Анализ мокроты – МБТ (+), скоплениями. Реакция Манту – р. 2 мм. Рентгенологически: на протяжении почти всего правого легкого – интенсивная негомогенная инфильтрация с множественными полостями, наибольшие из которых в верхней доле имели размеры 6×4 и 5×3 см. Слева в средне-нижних отделах - множественные экссудативные очаги.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
4. Задача №12. Больной 48 лет, в течение 5 месяцев получает лечение в стационаре по поводу впервые выявленного инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада. На фоне лечения отмечается исчезновение симптомов интоксикации, нормализация картины крови, вместе с тем сохраняются небольшой кашель, в мокроте МБТ (+).На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: значительное рассасывание инфильтрации. В S2 правого легкого- тонкостенная полость 2×3 см, в окружающей ткани – единичные очаги и начальные проявления фиброза.
Вопросы
1. Укажите форму туберкулеза, образовавшуюся на фоне лечения.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Укажите возможные причины неэффективного лечения.
4. Определите дальнейшую лечебную тактику.
5. Укажите возможные исходы.
5. Задача №15. Больному 17 лет. Отец болен туберкулезом. На фоне повышения температуры тела до 37,5˚ – 38˚ появились боли в грудной клетке. В последние дни присоединилась одышка. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, здесь же, но в нижних отделах грудной клетки притупление перкуторного тона. Дыхание не прослушивается. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: интенсивное гомогенное затенение в нижнебоковых отделах грудной клетки справа с нечетким косым верхним уровнем.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования для установления этиологии заболевания.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
6. Задача №16. Больному 25 лет. Месяц назад поступил в противотуберкулезный стационар по поводу впервые выявленного диссеминированного туберкулеза легких. Начато лечение противотуберкулезными препаратами, на фоне которого самочувствие стало улучшаться: уменьшилась слабость, появился аппетит, снизилась температура. Однако через три недели на фоне повышения температуры тела до 38,2˚ появились головные боли, которые нарастали в течение нескольких дней. Жалуется на снижение остроты зрения. При осмотре: состояние средней тяжести, пульс 56 в мин., птоз верхнего века и сглаженность носогубной складки справа. Слабоположительный симптом Кернига, ригидность затылочных мышц.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
7. Задача №18. Больной 44 лет поступил в противотуберкулезный стационар по поводу впервые выявленного туберкулезного процесса в легких. Жалобы на повышение температуры до 37,2 ˚- 37,8˚, слабость, упорный кашель с мокротой, дважды было кровохарканье. В гемограмме: лейкоциты – 11,0×10⁹/л, пал. – 7%, сегм. – 58%, лимф. – 21%, мон. – 14%, СОЭ – 35 мм/ч. В мокроте МБТ (+) методом бактериоскопии. Методом ПЦР выявлена устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину. Рентгенологически: в S2 и S6 правого легкого определяется массивная негомогенная инфильтрация с несколькими полостями распада. Инфильтрация тесно примыкает к корню. В нижних долях обоих легких - множественные довольно крупные очаги средне-низкой интенсивности, с нечеткими контурами. При ФБС выявлен туберкулез правого верхнедолевого бронха.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Укажите вид лекарственной устойчивости.
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Укажите, какие факторы необходимо учитывать в лечении данного пациента.
8. Задача №21. Больной 34 лет в течение 2 недель отмечал повышение температуры до 37,5 - 38⁰, слабость, ночную потливость, кашель со слизистой мокротой. Лечился самостоятельно антибиотиками. Госпитализирован в стационар в связи с появившимся впервые кровохарканьем. Состояние средней тяжести. В легких справа в верхних отделах укорочение перкуторного звука, там же дыхание бронхиальное, влажные хрипы при покашливании. В гемограмме: лейкоциты – 12,3×10⁹/л, пал. – 9%, сегм. – 56%, лимф. – 17%, мон. – 14%, СОЭ – 42 мм/ч. Анализ мокроты – МБТ (+). Рентгенологически: в верхней доле правого легкого – интенсивная негомогенная инфильтрация, занимающая всю долю, с четкой нижней границей по междолевой плевре. В центре - полость распада размером 3×2 см. В нижних долях обоих легких немногочисленные экссудативные очаги.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз, укажите вариант инфильтрата.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
9. Задача №24. Больного 43 лет в течение 4 месяцев беспокоят периодические подъемы температуры до 37,2-37,5˚, кашель со слизистой мокротой. К врачу не обращался, работал. При профилактическом флюорографическом обследовании в S2 правого легкого выявлена полость 2х3 см. Стенки полости толщиной 3 мм, с небольшой перифокальной реакцией. В окружающей ткани и в стенке полости – единичные очаговые тени. В корнях - кальцинаты. Физикально – изменений со стороны легких не выявлено.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Определите другие наиболее вероятные патологические процессы при данной рентгенологической картине.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Проведите дифференциальную диагностику полостного образования в легких.
10. Задача №25. Больная 40 лет обследуется в связи с впервые выявленными изменениями в легких. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В S2 правого легкого определяется затенение округлой формы, 2х3 см, неоднородной структуры, с четкими контурами и единичными очагами в окружающей ткани. При компьютерной томографии в фокусе определяются обызвествленные включения. Реакция Манту с 2 ТЕ – р. – 12 мм. В крови: лейкоциты – 9,0х10⁹/л, пал. – 6%, сегм. – 59%, лимф. – 25%, мон. – 10%, СОЭ– 25 мм/ч. В мокроте МБТ(-). На фоне 2-х месячной терапии противотуберкулезными препаратами динамики не получено.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
4. Проведите дифференциальную диагностику округлого образования в легких.
5. Определите тактику и сроки лечения.
11. Задача №29. Больной 47 лет страдает фиброзно - кавернозным туберкулезом легких в течение 8 лет. Течение заболевания волнообразное. Ежегодно проводятся курсы лечения противотуберкулезными препаратами. Внезапно после физической нагрузки возникли боли в левой половине грудной клетки, с нарастающей отдышкой, цианозом и тахикардией. Состояние средней тяжести. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно коробочный звук слева, Аускультативно слева – дыхание резко ослаблено, справа жесткое. Границы сердца смещены вправо. Рентгенологически – левое легкое коллабировано на 1/2 объема.
Вопросы
1. Определите осложнение туберкулеза, появившееся у больного.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Укажите возможные причины данного осложнения.
4. Определите возможные варианты (типы) данного осложнения.
5. Составьте план неотложных мероприятий при данном осложнении туберкулеза легких.
12. Задача №33. Больной 35 лет, алкоголик, поступил в стационар в тяжелом состоянии. Заболел остро 10 дней назад: повышение температуры тела до 39 градусов, слабость, ночные поты, кашель, нарастающая одышка. Объективно: истощен, в легких укорочение перкуторного тона справа в верхних отделах, там же дыхание бронхиальное, влажные хрипы. В анализе крови: гемоглобин – 100 г/л; лейк. - 15,0×10⁹/л; пал. – 12%; сегм. – 58%, лимф. – 16%; мон. – 14%; СОЭ – 60 мм/час. Рентгенологически – массивная инфильтрация в верхних и средних отделах правого легкого с несколькими полостями распада и очагами отсева в нижней доле. В мокроте однократно в день поступления МБТ (-) методом простой бактериоскопии. Проба Манту с 2ТЕ – отрицательная. Отчетливого клинического эффекта от лечения антибиотиками неспецифического ряда в течение 5дней нет.
Вопросы
1. Определите заболевания, требующие дифференциальной диагностики в данном случае.
2. Укажите результаты обследования, затрудняющие диагностику.
3. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
4. Сформулируйте предполагаемый диагноз.
5. Составьте план дальнейшего лечения.
13. Задача №34. У больного 42 лет при флюорографическом обследовании в S2 правого легкого обнаружена округлая тень d= 3,5 см, средней интенсивности, с четкими контурами, с краевым просветлением и «дорожкой» к корню. При опросе выявлены субфебрильная температура, потливость, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой. В анализе крови – лейк. - 9,0×10 9/л; пал. – 7%; сегм. – 63%, эоз. – 1%, лимф. – 16%; мон. – 13%; СОЭ – 25 мм/час, моноциты – 11%. В мокроте – МБТ (+) люминесцентным методом. Проба Манту 2ТЕ р.-18 мм.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Объясните наличие «дорожки» к корню и результата пробы Манту.
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Укажите возможные исходы.
14. Задача №36. Больной 72 лет, привлечен к обследованию в ПТД в связи с выявлением «виража» пробы Манту у 8-летнего внука. При активном расспросе выяснено, что два года назад перенес резекцию желудка по поводу рака. После операции работал. В течение 5 последних месяцев отмечал утомляемость, повышение температуры до 37,2 – 37,5⁰, кашель со скудной мокротой. 2 месяца назад обращался в поликлинику, на рентгенограмме описан ячеистый фиброз в области верхушки правого легкого, что было расценено как последствия перенесенной пневмонии. Анализ мокроты сдавал однократно, результатов не знает. При осмотре: истощен, западение над- и подключичной ямок справа, там же дыхание бронхиальное, влажные хрипы при покашливании. В гемограмме: Нв -108 г/л, лейкоциты – 9,0х10⁹/л, пал. – 6%, сегм. – 64%, лимф. – 19%, мон. – 11%, СОЭ – 35 мм ч. В мокроте МБТ(+). Рентгенологически: в области верхушки правого легкого на фоне фиброзных изменений определяется полость 4х3см, верхней стенкой которой является апикальная плевра. Нижняя стенка полости толщиной до 5-7мм. В нижних отделах обоих легких множественные малоинтенсивные очаги с нечеткими контурами.
Вопросы
1. Укажите факторы риска развития туберкулеза у данного пациента.
2. Укажите ошибки врачей поликлиники (рентгенолога и терапевта).
3. Оцените своевременность диагностики туберкулеза у данного больного.
4. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
5. Обоснуйте диагноз.
15. Задача №38. Больная 27 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр, утомляемость, предутренние поты, боли в грудной клетке в течение недели. Два дня назад присоединилась одышка при ходьбе. В анамнезе: в возрасте 5 лет состояла на учете в ПТД в связи с виражом туберкулиновых проб. При осмотре:
перкуторный тон слева тупой, там же дыхание резко ослаблено. Гемограмма: лейкоциты-9,5х10⁹/л, пал.-5%, сегм.-57%, лимф.-23%, мон-10%, эоз.-5%, СОЭ- 32мм/час. На обзорной рентгенограмме: в нижнебоковых отделах грудной клетки слева определяется интенсивная гомогенная тень с нечетким косым верхним уровнем. С приема была госпитализирована в стационар, где выполнена плевральная пункция, удалено 700 мл прозрачной желтоватой жидкости. Анализ плевральной жидкости: проба Ривальта (+), удельный вес 1019, белок – 30г/л, единичные эритроциты; среди лейкоцитов - нейтроф.13%, лимф.-79%, мон-5%, эоз.-3%. Опухолевые клетки и МБТ не найдены. Проба Манту с 2 ТЕ – р. 14 мм. На рентгенограмме, сделанной после эвакуации жидкости, выявлены петрификаты в левом корне.
Вопросы
1. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите тактику и сроки лечения.
16. Задача №39. Больной 25 лет, наркоман с 8-летним стажем. Колется героином в течение 5 лет. В анамнезе гепатит С в течении трёх лет. Год назад выявлено ВИЧ – инфицирование. Признаков СПИДа нет. За последние 5 месяцев нарастает слабость, пропал аппетит, худеет. Месяц назад появилась субфебрильная температура. В течение последней недели температура неоднократно повышалась до 39 градусов, появился кашель со скудной мокротой, боли в левой половине грудной клетки. Несколько дней назад присоединилась одышка. При осмотре: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, над нижними отделами там же притупление перкуторного тона. Дыхание жесткое, над нижними отделами слева - резко ослабленное. Гемограмма: лейкоциты -5,2х10⁹/л, пал.-6%, сегм.-64%, лимф.- 14%, моноциты- 14%, эоз.- 2%, СОЭ- 36 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ – р.3 мм. Рентгенологически: отмечается двустороннее увеличение внутригрудных лимфоузлов. В нижнебоковых отделах грудной клетки слева интенсивное гомогенное затенение с нечетким косым уровнем до V ребра.
Вопросы
1. Укажите факторы риска развития туберкулеза у данного пациента.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Обоснуйте диагноз.
4. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
5. Определите тактику и сроки лечения.
17. Задача №40. Ребенок 5 лет. Вакцинирован БЦЖ при рождении. Рубчик 2мм. Последние 2 года находился в семейном контакте по туберкулезу. Пробы Манту ежегодно: р.8мм, р.5мм, р.5мм, р.3мм, р.19мм. В последние 2 месяца стал раздражительным, плаксивым. Отмечается периодическое повышение температуры до 37,2 -37,3°, снижение аппетита. При осмотре: пальпируются периферические лимфоузлы (7 групп) размером не более 7-8мм, безболезненные, мягкие, без признаков периаденита. Над легкими перкуторный тон легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. В анализе крови: лейкоциты -9,0х10⁹/л, СОЭ- 36 мм/час.
Вопросы
1. Оцените величину рубца после вакцинации.
2. Оцените динамику результатов пробы Манту.
3. Укажите результаты пробы Манту, относящиеся к поствакцинальной и инфекционной аллергии.
4. Поставьте предварительный диагноз.
5. Составьте план дополнительного обследования.
18. Задача №41. Больной 34 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодическое повышение температуры до 38°С в течение последнего месяца, ночную потливость, снижение веса на 4 кг за последние три месяца, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. В анамнезе: в течение 4 лет состоит на учете в Центре СПИД, антиретровирусную терапию не получает; полгода назад освободился из мест лишения свободы, где пробыл 2,5 года. При осмотре: пальпируются нижние латеральные шейные лимфатические узлы до 2,5 см в диаметре, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Над легкими дыхание жесткое, хрипов нет. Гемограмма: лейкоциты - 4,2х10⁹/л, пал.-5%, сегм.-62%, лимф.- 18%, мон.- 13%, эоз.- 2%, СОЭ - 36 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ - р 4 мм. В мокроте МБТ (-) методом бактериоскопии. Методом ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивая к изониазиду и рифампицину. Рентгенологически: корень слева расширен за счет увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, в прикорневых отделах слева очаговая диссеминация.
Вопросы
1. Укажите факторы риска развития туберкулеза у данного пациента.
2. Проанализируйте лабораторные и иммунологические данные.
3. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
4. Обоснуйте диагноз.
5. Составьте план дальнейшего обследования.
19. Задача №42. У подростка 17 лет из семьи мигрантов, где еще двое детей, в течение недели отмечается повышение температуры 37,5 – 38⁰, слабость, потливость, кашель с мокротой. При осмотре: справа в верхних отделах перкуторный тон укорочен, там же выслушивается бронхиальное дыхание, влажные хрипы после покашливания. На голенях –узловатая эритема. Гемограмма: лейкоциты – 9,1×10⁹/л, пал.-5%, сегм.-56%, лимф.- 21%, мон.- 12%, эоз. – 6%, СОЭ – 32 мм/ч. В мокроте МБТ (+) методом бактериоскопии. Рентгенологически: справа в S3 инфильтрация округлой формы 4х5см негомогенной структуры, с полостью распада в центре. Определяются пути оттока к корню (лимфангит). Правый корень расширен, уплотнен. В средних и нижних отделах правого легкого – множественные очаги. Проба Манту с 2 ТЕ – р. 21 мм.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Составьте план мероприятий в семье пациента.
5. Определите тактику и сроки лечения.
20. Задача №43. Больной 24 лет, доставлен в общесоматическую больницу в тяжелом состоянии. В анамнезе: 7 лет назад установлено ВИЧ-инфицирование. 2 года назад при обследовании в Центре СПИД выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Получал лечение противотуберкулезными препаратами в течение 8 мес. с положительной динамикой. Однако больной прервал лечение, не появлялся у фтизиатра более года. 3 месяца назад отдыхал на юге, много загорал. Около 3 недель назад появилась выраженная слабость, повышение температуры до 38,5⁰, одышка в покое, небольшой сухой кашель, головная боль. Лечился самостоятельно антибиотиками широкого спектра действия без эффекта. Объективно: заторможен, определяется ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига. ЧДД – 30 в мин., тахикардия до 100 в мин., В легких перкуторно коробочный звук, дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы. В гемограмме: Hb – 105г/л, лейкоциты – 12,1×10⁹/л, пал. – 8%, сегм. – 63%, лимф. – 15%, мон. – 12%, эоз. – 2%, СОЭ – 53 мм/ч. В мокроте МБТ (-). Проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная. Рентгенологически: тотальная мономорфная диссеминация, размеры очагов 1-3 мм. Очаги не сливаются между собой. Легочный рисунок обеднен, признаки эмфиземы. Корни не увеличены, в правом корне петрификаты.
Вопросы
1. Укажите факторы риска развития туберкулеза у данного пациента.
2. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
3. Обоснуйте диагноз.
4. Укажите результаты обследования, затрудняющие диагностику.
5. Определите тактику и сроки лечения.
21. Задача №44. Больная 45лет обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 37,5⁰, слабость, ночную потливость, похудание, кашель со скудной мокротой в течение 2 месяцев. В последние дни отмечает одышку. В анамнезе длительная стрессовая ситуация: гибель близкого родственника, за которым ухаживала 1,5 года, потеря работы. Объективно: в верхних отделах обоих легких перкуторный звук укорочен, там же дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. В гемограмме: лейкоциты – 10,1×10⁹/л, пал. – 7%, сегм. – 58%, лимф. – 25%, мон. – 10%, СОЭ – 38 мм/ч. В мокроте МБТ (-) методом бактериоскопии. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: в верхних отделах обоих легких – множественные очаговые тени различных размеров, но одинаковой средней интенсивности. Очаги имеют нечеткие контуры и тенденцию к слиянию с образованием мелких инфильтратов. В некоторых инфильтратах определяются просветления.
Вопросы
1. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
22. Задача №45. Больная 43 лет, БОМЖ, доставлена в общесоматическую больницу в тяжелом состоянии по поводу алкогольной интоксикации и сотрясения головного мозга. При поступлении выявлено повышение температуры до 37,8⁰, кашель с мокротой, одышка. После дезинтоксикационной терапии сообщила, что болеет туберкулёзом в течение 7 лет. Течение заболевания волнообразное. Лечилась короткими курсами, нерегулярно. При осмотре: истощена, западение над – и подключичных ямок. В верхних отделах обоих легких перкуторный тон укорочен, дыхание жесткое, влажные хрипы. В гемограмме: лейкоциты – 11,1×10⁹/л, пал. – 7%, сегм. – 58%, лимф. – 25%, мон. – 10%, СОЭ – 40 мм/ч. МБТ(+) в мокроте. Рентгенологически: в верхних и средних отделах обоих легких на фоне фиброзных изменений определяется двусторонняя симметричная диссеминация. Очаги полиморфные: различных размеров, интенсивности и очерченности. Имеются также мелкие инфильтративные фокусы и несколько полостей размером до 1,5 см. Корни подтянуты вверх. Сердце «капельной» формы.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Определите тактику и сроки лечения.
5. Укажите возможные исходы.
23. Задача №46. У пациентки 32 лет при профилактическом флюорографическом обследовании органов грудной клетки в S1-2 левого легкого выявлены немногочисленные тени размером от 3 до 10 мм средней интенсивности с нечеткими контурами и путями оттока к корню. Направлена в ПТД. При активном расспросе выявлены жалобы на утомляемость, периодическое повышение температуры до 37,2⁰. На предыдущей флюорограмме год назад патологии не обнаружено. При обследовании: состояние удовлетворительное, незначительная болезненность при пальпации мышц в области верхушки левого легкого, перкуторный тон легочный, дыхание везикулярное. В гемограмме: лейкоциты – 9,1×10⁹/л, пал. – 3%, сегм. – 60%, лимф. – 26%, мон. – 9%, СОЭ – 25 мм/ч. Фибриноген крови – 4,5г/л, СРБ (+). В мокроте МБТ (-) методом бактериоскопии.
Вопросы
1. Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Укажите критерии активности имеющегося патологического процесса.
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Определите тактику и сроки лечения.
24. Задача №48. Больной 53 лет. 10 лет назад лечился в течение года по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого с распадом и бактериовыделением. Процесс был осложнен левосторонним плевритом. В дальнейшем дважды были обострения туберкулезного процесса, при которых отмечались повышение температуры до 37,5 - 37,8⁰, слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой. В последние годы нарастает одышка, дважды было кровохарканье. Иногда появляются МБТ в мокроте. При осмотре - деформация грудной клетки: слева западение над-и подключичной ямок, торчащая ость лопатки. Перкуторный тон слева укорочен, дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. Рентгенологически: левое легкое значительно сужено. В верхних и средних отделах слева определяются выраженные фиброзные изменения- массивное интенсивное негомогенное затенение с ячеистыми просветлениями, сопровождающееся уменьшением объема пораженной части легкого. Смещение корня легкого, трахеи и средостения в сторону поражения. Грубые плевральные наслоения, утолщение плевры. В правом легком – признаки эмфиземы.
Вопросы
1. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план обследования при обострении процесса.
4. Укажите наиболее достоверный критерий обострения при данной форме туберкулеза.
5. Укажите возможные осложнения.
25. Задача №49. Пациентка 27лет. При профилактической флюорографии выявлена двусторонняя диссеминация в средне-нижних отделах обоих легких с реакцией корней. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Терапевтом назначено противопневмоническое лечение в течение 3 недель – без эффекта. При осмотре: пальпируются увеличенные подмышечные лимфатические узлы до 2 см, не спаянные с кожей, безболезненные. В легких перкуторный тон легочный, дыхание жесткое, хрипов нет. Гемограмма: Hb – 140 г/л, лейкоциты – 5,2х10⁹/л, пал. – 5%, сегм. – 55%, лимф. – 28%, мон. – 10%, эоз. - 2%, СОЭ– 21 мм/ч. В мокроте дважды МБТ(-) методом бактериоскопии. Проба Манту с 2 ТЕ – р. 3мм. На обзорной рентгенограмме отмечается расширение корней легких за счет гиперплазии бронхопульмональных лимфоузлов. Множественные очаговые тени в средне-нижних отделах обоих легких с наибольшей густотой в прикорневых зонах.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите тактику и сроки лечения.
26. Задача №51. Больной 38 лет обратился к врачу с жалобами на утомляемость, повышение температуры до 37,2⁰, потливость, кашель со скудной мокротой в течение месяца. В последние дни температура до 38,3⁰, самочувствие ухудшилось. Объективно: в межлопаточной области слева укорочение перкуторного звука, при аускультации там же бронхиальное дыхание и немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. В гемограмме: лейкоциты – 12,1×10⁹/л, пал. – 5%, сегм. – 61%, лимф. – 22%, мон. – 12%, СОЭ – 36 мм/ч. В однократном анализе мокроты МБТ (-) методом бактериоскопии. Рентгенологически: в S6 левого легкого определяется негомогенная инфильтрация с несколькими мелкими просветлениями, с нечеткими контурами, тесно примыкающая к корню. Назначена терапия антибиотиками неспецифического ряда. При повторном посещении через 14 дней отмечалась разноплановая динамика: снижение температуры до субфебрильных цифр, но увеличение кашля и количества мокроты. На контрольной рентгенограмме сохраняется инфильтрация, в центре инфильтрации сформировалась отчетливая полость распада до 2 см. Прямо на приеме появилось кровохарканье.
Вопросы
1. Определите алгоритм неотложных мероприятий по остановке геморрагического синдрома.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Обоснуйте диагноз.
4. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
5. Определите дальнейшую тактику ведения больного.
27. Задача №52. У больного 33 лет выявлен активный туберкулез легких в фазе распада с бактериовыделением. Лечится плохо: дважды уходил из стационара, злоупотребляет алкоголем. Женат, детей нет, проживает в коммунальной квартире. Там же еще проживают трое соседей, в том числе ребенок 6 лет. При обследовании контактных лиц установлено: двое взрослых соседей здоровы, у жены больного выявлены очаговые изменения в легких. Ребенку произведена туберкулинодиагностика. Вакцинирован БЦЖ при рождении, рубчик 5мм. Динамика проб Манту с 2ТЕ ежегодно: р.11 мм, р. 7мм, р. 5мм, р. 3мм, р. 3мм, р.13мм.
Вопросы
1. Укажите тип очага туберкулезной инфекции.
2. Укажите типы контакта с больным туберкулезом в очаге.
3. Оцените результаты туберкулинодиагностики у ребенка.
4. Определите дальнейшую врачебную тактику в отношении лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителем.
5. Укажите виды профилактики, необходимой в данном очаге туберкулеза.
28. Задача №57. Больной 23 лет обратился к врачу с жалобами на повышение температуры до 37,3-37,5°, слабость, кашель со скудной мокротой в течение месяца. Жалобы появились после перенесенной ОРВИ. При осмотре: над легкими перкуторный тон слегка укорочен в верхних отделах, дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Гемограмма: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 7,5х10⁹/л, пал. – 5%, сегм. – 55%, лимф. – 28%, мон. – 12%, СОЭ– 30 мм/ч. В однократном анализе мокроты методом бактериоскопии МБТ(-). Установлен диагноз трахеобронхит, назначено лечение, получал ципрофлоксацин. Через 2 недели температура нормализовалась, слабость исчезла, сохранялся лишь небольшой кашель. Вышел на работу. Через 1,5 месяца вновь обратился к врачу с теми же жалобами. Присоединились похудание и одышка при нагрузке. На рентгенограмме в верхних отделах обоих легких (в I, II и III межреберьях) выявлена диссеминация. Очаги разных размеров, средне-низкой интенсивности, с тенденцией к слиянию. В некоторых инфильтративных фокусах определяются полости распада.
Вопросы
1. Укажите ошибки врача-терапевта при первичном обращении пациента.
2. Оцените своевременность диагностики туберкулеза у данного больного.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Обоснуйте диагноз.
5. Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
29. Задача №58. Больной 53 лет болен туберкулезом около 6 лет. Течение заболевания волнообразное. В последний год от лечения уклонялся. Обратился в ПТД в связи с ухудшением самочувствия в последние 2 месяца: выраженная слабость, ночные поты, температура до 38°, кашель с гнойной мокротой, боли в грудной клетке, одышка. Объективно: истощен, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В нижних отделах справа перкуторный тон тупой, там же голосовое дрожание и дыхание резко ослаблены. Гемограмма: Hb – 110 г/л, лейкоциты – 13,5х10⁹/л, пал. – 8%, сегм. – 61%, лимф. – 18%, мон. – 13%, СОЭ– 50 мм/ч. В мокроте МБТ(+). Рентгенологически: правое легкое частично коллабировано. Интенсивная гомогенная тень в нижнем отделе правого гемиторакса с горизонтальным верхним уровнем. В верхней доле правого легкого на фоне фиброзных изменений определяется полость 2х4см, наружной стенкой которой является плевра. Очаги в нижних долях обоих легких. Правый корень подтянут вверх. Сердце капельной формы. Произведена плевральная пункция: экссудат гнойного характера, МБТ(+).
Вопросы
1. Поставьте диагноз клинической формы заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Укажите осложнение, возникшее у данного больного.
4. Укажите возможную причину данного осложнения.
5. Укажите методы лечения данного осложнения.
30.Задача №59. Больной 38 лет обратился в поликлинику по поводу впервые возникшего кровохарканья. При сборе анамнеза установлено, что в последние 2 месяца отмечал утомляемость, похудел на 3 кг. Температуру не измерял, кашля не замечал. Страдает нейросенсорной тугоухостью. Полгода назад был контакт с родственником, больным хронической формой туберкулеза. При осмотре: отставание левой половины грудной клетки при дыхании, слева в подключичной области дыхание жесткое, единичные влажные хрипы после покашливания. Гемограмма: лейкоциты – 8,5х10⁹/л, пал. – 8%, сегм. – 62%, лимф. – 18%, мон. – 11%, эоз. -1%, СОЭ– 33 мм/ч. В мокроте методом бактериоскопии МБТ(+). Рентгенологически: слева в S1-2 обширная инфильтрация негомогенной структуры, с нечеткими контурами, с полостью распада размером до 1,5 см. Имеются пути оттока к корню. Единичные очаги вокруг, корни интактны. При дообследовании в ПТД методом посева на жидкие среды выявлена устойчивость МБТ к H, R, S.
Вопросы
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией заболевания.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте план дальнейшего обследования.
4. Укажите вид лекарственной устойчивости.
5. Укажите, какие факторы необходимо учитывать в лечении данного пациента.
Заведующий кафедрой А.В. Елькин