Управление по вопросам миграции УВМД России по Томской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.2 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| установленной на 20 |
закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением желание жить и работать
на территории Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Блюм Егор
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
BLYUM YEGOR
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Фамилию, имя, отчество не менял
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 28 августа 1993 года, город Кокшетау, Казахстан
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Гражданство Республики Казахстан, на основании закона
«О Гражданстве Республики Казахстан» от 20.12.1991 года
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт № 06174008 от 14.04.2009 года выдан министерством юстиции Республики Казахстан, сроком до 13.04.2019 года
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность немец
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 634034, Томская область, Кировский
Район, город Томск, улица Усова, дом 15, корпус Б, тел. 89131101195
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
(если да, то указывается номер
Не являюсь
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки высшее, магистр, окончил
Национальный исследовательский Томский политехнический университет в 2017 году, диплом 02-2-1527 от 30.06.2017 года, по специальности «экология и природопользование
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение холост
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | Блюм Любовь Алексеевна | 04.03.1960 года, село Володаровское, Аиртаувский район, Кокчетавская область, Казахская ССР | Казахстан | Казахстан, Акмолинская область, город Кокшетау, улица Южная, дом 10 а, квартира 414 | коммунальное государственное учреждение специализированная детско юношеская спортивная школа медсестра |
| Отец | Блюм Андрей Андреевич | 19.05.1959 года, село Чаглинка, Зерендинский район, Кокшетауская область, Казахская ССР | Казахстан | Казахстан, Акмолинская область, город Кокшетау, улица Южная, дом 10 а, квартира 414 | не работает |
| Сестра | Кича Татьяна Андреевна | 21.11.1982 года, город Кокшетау, Акмолинская область, Казахстан | Казахстан | Казахстан, Акмолинская область, город Кокшетау, улица Южная, дом 10 а, квартира 414 | акционерное общество, Народный банк Казахстана Менеджер |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 09.01.2013 | 03.07.2015 | студент Национального исследовательского Томского государственного университета | Россия, город Томск, проспект Ленина, дом 36 |
| 29.08.2015 | 30.06.2017 | студент Национального исследовательского Томского политехнического университета | Россия, город Томск, проспект Ленина, дом 30 |
| 01.09.2017 | по настоящее время | аспирант Национального исследовательского Томского политехнического университета | Россия, город Томск, проспект Ленина, дом 30 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) номер 701749071697
выдан 09.07.2013 года
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
аспирант
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации стипендия
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 634034, Томская область,
Кировский район, город Томск, улица Усова, дом 15, корпус Б
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002
№ 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | ||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.