ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5
Тема: «СУ ПРИ СТОЛБНЯКЕ И БЕШЕНСТВЕ»
Дисциплина МДК 02.01.10 «СУ в инфектологии»
Специальность «Сестринское дело»
количество учебных часов: 4 часа
Преподаватель Бервенова Л.А.
Мотивация изучения темы:
Изучение темы: «Бешенство. Столбняк» имеет важное значение. Актуальность проблемы бешенства обусловлена повсеместным распространением инфекции и 100% летальностью. На современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции во всем мире.По данным Всемирной Организации Здравоохранения бешенство ежегодно уносит жизни 55000 человек - в среднем один человек каждые 10 минут.
Столбняк также относится к числу наиболее тяжелых инфекционных болезней, по летальности он уступает только бешенству и в самых лучших специализированных учреждениях смертность достигает 40-50 %. По данным ВОЗ, в мире ежегодно погибает от столбняка около 1,5 млн. человек, преимущественно новорожденные в развивающихся странах.
Цели занятия.
В результате изучения темы студенты должны:
знать:
- Определение, этиологию, эпидемиологию бешенства и столбняка;
- Патогенез, клинику, принципы диагностики и лечения данных заболеваний;
- Неспецифическую и специфическую профилактику бешенства и столбняка;
- Алгоритм действий при укусе животным.
уметь:
- Направить получившего ранения или укус к хирургу;
- Собрать жалобы, анамнез, эпиданамнез при подозрении на столбняк, бешенство.
- Провести объективное обследование больного.
- Произвести осмотр, первичную обработку раны.
- Ввести противостолбнячную сыворотку.
Список литературы.
Основные источники: - Бунин К. В. Инфекционные болезни.
Дополнительные источники: - Малов В. А. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии, 416 с. -Покровский С. Г. Инфекционные болезни и эпидемиология, 232 с.
-Т.В.Антонова, М.М. Антонов, В.Б. Барановская, Д.А. Лиознов2.Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии М. «ГЕОТАР –Медиа », 2014, 412с.
-интернет портал
Повторите теоретический материал по теме занятия.
Теоретический блок.
Бешенство (rabies; синоним: водобоязнь, гидрофобия) — острая зоонозная вирусная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризущаяся поражением ЦНС с приступами гидрофобии, заканчивающаяся смертельным исходом.
Этиология. Возбудитель болезни - нейротропный вирус рода Lissavirus, семейства Rhabdoviridae, имеет пулевидную форму, окружен внешней оболочкой и достигает 90-170 нм в диаметре. Размножение вируса бешенства происходит в клетках продолговатого мозга, гиппокампа, поясничной части спинного мозга.
В слюне вирус может сохраняться до 24 ч, в умершем животном длительность сохранения жизнеспособности может достигать – 2-3 недель. Под действием прямых солнечных лучей инактивируется через 5-7 дней. При высушивании погибает через 10-14 дней. Большую устойчивость вирус проявляет к низким температурам и замораживанию.
Вирус бешенства мгновенно погибает при кипячении, при воздействии обычных дезинфектантов (формалин, щёлочи, хлорная известь, креолин).
Эпидемиология. Резервуаром и источником бешенства являются дикие млекопитающие (лисы, волки, шакалы, песцы, еноты и енотовидные собаки, мангусты, грызуны, летучие мыши), в популяции которых происходит циркуляция вируса. Помимо природных очагов формируются вторичные антропоургические очаги, в которых происходит циркуляция вируса между собаками, кошками и сельскохозяйственными животными (лошади, крупный и мелкий рогатый скот).
Заражение происходит, как правило, через укус, оцарапывание или ослюнение больным животным раны, поврежденной кожи или слизистой оболочки человека, а также при контакте с предметами, загрязненными инфицированной слюной.
Восприимчивость высокая. Между вероятностью развития болезни и степенью нанесенной травмы имеется прямая зависимость: чем массивнее, тяжелее укусы, тем опасность развития бешенства выше.
Максимальный подъем заболеваемости бешенством наблюдается в мае— сентябре, что объясняется активизацией природных очагов (возрастает за счет нового потомства плотность популяции лисиц и других животных, выходят из зимней спячки енотовидные собаки) и, соответственно, возрастанием вероятности инфицирования домашних животных, от которых заражаются люди.
Заболеваемость мужчин бешенством составляет примерно 75%, это объясняется большей вероятностью встречи с природными очагами. Более всего заражаются люди некоторых профессий (ветеринары, охотоведы и т. п.), сельские жители (в городе контроль за собаками и кошками соблюдается более строго) или горожане при выездах в сельскую местность. Дети от 5 до 14 лет болеют бешенством чаще, чем взрослые. Сказывается, по-видимому, большая вероятность заразиться из-за частых контактов с собаками и кошками.
Факторами риска являются профессиональная принадлежность (охотники, кинологи, ветеринары и др.), наличие бродячих собак.
Патогенез.
Входные ворота: мышечная и соединительная ткань, где происходит размножение вируса
 |
Вирус попадает в нервную систему, медленно, со скоростью около 3 (12) мм/ч, продвигается по нервным волокнам в ЦНС.
 |
Достигнув центральной нервной системы, вирус приступает к размножению, которое идет почти исключительно в сером веществе.
Вирус распространяется в обратном Результатом репродукции вируса в ЦНС направлении по вегетативным нервным являются дегенеративные изменения волокнам – в слюнные железы, мозговое нейронов, отек, кровоизлияния, лимфо- вещество надпочечников, почки, легкие, цитарные инфильтраты. В цитоплазме печень, скелетные мышцы, кожу и сердце. клеток пораженного мозга образуются
оксифильные включения – тельца
Бабеша-Негри.
В слюнных железах вирус бешенства может достаточно интенсивно размножаться, что и обуславливает дальнейшую передачу инфекции со слюной.
Клиника. В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни, или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом. Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще 30-90 дней.
Почти всегда первыми признаками болезни являются зуд, тянущие и ноющие боли в месте укуса, боли по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, общее недомогание, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Появляются повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, гиперестезия, иногда чувство стеснения в груди и глотке. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница. Больные испытывают беспричинный страх, тревогу, чувство тоски; появляются мысли о смерти. Продромальные явления усиливаются. Присоединяются тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз, но реакция на свет при этом сохраняется.
Через 1-3 дня у больного бешенством наступает вторая стадия - возбуждения. Появляется беспокойство, тревога, и, самое характерное для этой стадии, приступы водобоязни. Первый клинически выраженный приступ болезни ("пароксизм бешенства") чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд, сопровождаясь чрезвычайно болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке инспираторного типа. В дыхании принимают участие все вспомогательные мышцы. Лицо цианотично, выражает страх и страдание, взгляд устремлен в одну точку, заметен экзофтальм. Больной мечется, умоляет о помощи. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим, и могут быть вызваны даже колебаниями воздуха. Малейшее дуновение, даже на расстоянии 3-4 м от больного, вызывает описанные пароксизмы (аэрофобия).
Аналогичные явления вызывает попытка сделать глоток воды. Затем судороги начинают возникать только при виде воды или даже упоминании о ней (гидрофобия). Такие же приступы могут вызвать яркий свет (фотофобия) и звуковой раздражитель (акустикофобия). После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Продолжается обильное слюноотделение. В результате обезвоживания черты лица больного заостряются, мочи выделяется мало; снижается масса тела. Через 1-2 дня слюна становится более жидкой и обильной, больной ее не заглатывает, а непрерывно сплевывает или она стекает по подбородку. Усиливается потоотделение, учащается рвота. В этот период часто отмечается бред: больные порываются бежать, их трудно удержать в постели, присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства. Зрачки резко расширены, лицо выражает страдание, изо рта в обильных количествах выделяется слюна.
Пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близким к прострации. Сознание обычно сохраняется.
Данный период обычно длится 2-3 дня.
Если смерть не наступает во время приступа, болезнь переходит в паралитический период. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидро- и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение.
Появляется надежда на выздоровление. "Успокоение" продолжается 1-3 дня. Одновременно нарастают вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей и черепных нервов, тазовые расстройства, гипертермия. Деятельность сердечно-сосудистой системы продолжает ухудшаться: нарастает тахикардия, падает АД. Смерть обычно
наступает на 6-8-й день болезни, реже - в 1 день внезапно от паралича дыхательного и сосудистого центров.
В развитии клинической картины бешенства не всегда наблюдается постоянство: может отсутствовать продромальный период, не наблюдаться буйства и аэрофобии. Значительно реже наблюдается картина паралитического, или "тихого", бешенства. В таких случаях болезнь протекает без явлений возбуждения и характеризуется в основном развитием параличей различной распространенности, чаще по типу восходящего паралича Ландри. Гидро- и аэрофобия отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни более длительное, смерть наступает вследствие бульбарных расстройств. Эта форма бешенства встречается чаще в Южной Америке и при укусах вампиров.
Диагностика. Бешенство диагностируют на основании комплекса данных эпидемиологического, клинического и лабораторного исследований.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможность ослюнения без укуса, болевые ощущения на месте бывшего укуса в продромальном периоде болезни, эмоционально-психическое состояние больного в этом периоде. Выявляют дальнейшую судьбу животного. При осмотре обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, потливость, слюнотечение. Следует учитывать, что больной вследствие длительного инкубационного периода может забыть о незначительных повреждениях или об их ослюнении, особенно если контакт был с внешне здоровым животным в течение короткого промежутка времени.
Наибольшее значение для диагностики имеют общая возбудимость, приступы гидро- и аэрофобии, акустикофобии, бурного аффективного возбуждения с двигательным беспокойством, яростью, склонностью к агрессии. На 2-3-й день болезни начинают развиваться вялые парезы и параличи различных характера и локализации.
Лабораторная диагностика бешенства предусматривает применение комплекса методов исследования.
Для прижизненной диагностики бешенства используют определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА (метод флюоресцирующих антител) (РДП - реакции диффузионной преципитации). Возможно также выделение вируса из цереброспинальной жидкости, слюны и слезной жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных животных.
Для лабораторной диагностики бешенства применяют также РН, РСК, РПГА, реакцию лизиса инфицированных клеток. Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для работы с возбудителями особо опасных инфекций.
При постмортальной установке диагноза, помимо серологических и иммунологических методов, проводят гистологические исследования с целью обнаружения телец Бабеша- Негри.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику бешенства необходимо проводить со столбняком, истерией, отравлением атропином, энцефалитами, лиссофобией (боязнь заболеть бешенством).
Столбняк характеризуется высоким тонусом мышц, на фоне которого развиваются тетанические судороги вплоть до опистотонуса, тризмом «сардонической улыбкой». При этом в течение всего заболевания отмечаются отсутствие нарушения сознания и нормальная психика больных.
При энцефалитах другой этиологии в анамнезе укусы кровососущих членистоногих (комаров, клещей) или наличие симптомов вирусной инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа), выраженная лихорадка предшествует появлению симптомов поражения головного мозга (герпетический энцефалит), до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с водо- и воздухобоязнью и выраженной симпатикотонией.
При отравлении атропином отмечается сухость во рту, расстройства глотания, нарушения видения вблизи, диплопия и фотофобия, сердцебиение, артериальная гипертензия, одышка, головная боль. Кожа гиперемирована, сухая, зрачки расширены, на свет не реагируют. Возможны зрительные галлюцинации, бред, психомоторное и двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы. При этом отсутствует саливация, нет пароксизмов бешенства, а также гидро- и аэрофобии, парезов и параличей.
Приступы белой горячки не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами. Как правило, они связаны с временной абстиненцией. Доминирует делириозный синдром, галлюцинации и мышечный тремор.
Лиссофобия чаще всего возникает у психотических личностей. Обращает внимание обилие субъективных жалоб. Основным отличием ложного бешенства от истинного является отсутствие вегетативных расстройств – мидриаза, потливости, тахикардии. Параличи у подобных пациентов не развиваются, нет, как правило, и аэрофобии. В состоянии сна все клинические симптомы исчезают.
Принципы лечения. Эффективных методов терапии бешенства пока нет. Если болезнь уже в первой стадии, иного исхода, чем летальный, скорее всего, не будет. Хотя в мире известны единичные случаи излечения от бешенства.
Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Устанавливают постоянное наблюдение. Назначают симптоматическое и патогенетическое лечение: снижение возбудимости нервной системы, поддержание вводно-электролитного баланса, дезинтоксикация, витаминотерапия.
Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный. О каждом заболевшем бешенством в течение 12 часов необходимо сообщить в территориальный ЦГСЭН - Центр государственного санитарно- эпидемиологического надзора.
Профилактика
бешенства должна проводиться комплексная.
Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или других животных, подлежат доставке в ветеринарные лечебные учреждения для осмотра и наблюдения за ними в течение 10 дней.
Сотрудники ветеринарных лабораторий, собаколовы, охотники, кинологи и другие лица, профессионально связанные с риском заражения, подлежат вакцинации, которую проводят в течение 1 месяца. Она состоит из трех внутримышечных введений вакцины в дельтовидные мышцы плеча в дозе 5 мл. Спустя 3 недели после вакцинации у привитого определяют содержание в крови вируснейтрализующих антител. При низком титре вводят 4-ю дозу вакцины (3мл.) Ревакцинацию данных лиц проводят через год и далее каждые 3 года.
Так как эффективных методов лечения бешенства нет, особое значение приобретает недопущение развития болезни. Вирус бешенства чувствителен к щелочным растворам, поэтому лицам, укушенным или ослюненным неизвестными, больными или подозрительными на заболевание животными, как можно раньше промывают рану теплой водой с мылом, обрабатывают края раны 70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода и накладывают стерильную повязку. Края раны в течение 3 дней не рекомендуется иссекать и зашивать, кроме повреждений, которые требуют оперативного вмешательства по жизненным показаниям. На каждый случай укуса, ослюнения, оцарапывания животным заполняется форма 058У – экстренное извещение. (в 2 экз)
Наилучшая специфическая профилактика - это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией), которая проводится в травмопункте или хирургическом кабинете. Проведение этих мероприятий нельзя откладывать, т.к. прививки против бешенства эффективны только в том случае, если их начинают не позднее 14-го дня от момента укуса. Вакцинация предупреждает возникновение болезни в 96-99% случаев.
Побочные явления при антирабической вакцинации наблюдаются в 0,02-0,03% случаев.
Лечебный курс прививок осуществляется с помощью концентрированной, инактивированной тканевой вакцины. Вакцинация от бешенства проводится в день обращения (0-й день), на 3, 7, 14, 28-й, а иногда еще 90-й день. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл. При возможности наблюдения за напавшим животным прививки завершаются на 10-й день (в том случае, если животное здорово). Во всех случаях, когда укус нанесен неизвестным или больным животным или животное заболело, погибло или исчезло в период наблюдения, проводят полный (безусловный) курс прививок. Прививки в стационарных условиях проводят тяжело укушенным лицам, прививающимся повторно и имеющим в анамнезе заболевания нервной системы и аллергические заболевания, а также лицам, привитым в течение последних 2 мес. против какой-либо инфекции.
Антирабический им муноглобулин применяют в комбинации с антирабической вакциной с целью предупреждения заболевания людей гидрофобией при тяжких укусах бешеными
или подозрительными на бешенство животными. Наиболее эффективно введение иммуноглобулина в первые сутки после травмы. Антирабический иммуноглобулин вводят в дозе 40 ME на 1 кг массы тела взрослого или ребёнка. Перед введением пациенту антирабического иммуноглобулина для определения чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке выполняют внутрикожную пробу с разведённым 1:100 иммуноглобулином (ампулы, маркированные красным цветом), который находится в пачке с неразведённым препаратом (ампулы, маркированные синим цветом).Рассчитанная доза иммуноглобулина должна быть инфильтрирована вокруг ран и в глубине раны. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и т.п.) не позволяет вводить всю дозу вокруг ран, тогда остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в места, отличные от введения антирабической вакцины (мышцы ягодиц, верхнюю часть бедра, предплечье). Всю дозу антирабического иммуноглобулина вводят в течение 1 часа по методу Безредки. При введении антирабического иммуноглобулина всегда должны быть наготове растворы адреналина, эфедрина, димедрола или супрастина.
Столбняк
Столбняк (Tetanus) – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, возникающая при проникновении возбудителя через поврежденные кожу и слизистые оболочки и характеризующееся поражением нервной системы токсином микроба, что клинически проявляется тоническими судорогами.
Заболевание известно с древних времён, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание её клинических проявлений дано Гиппократом, потерявшим сына от этой болезни.
Этиология. Возбудитель столбняка – крупная грамположительная палочка (Clostridium tetani), имеет более 20 жгутиков; облигатный анаэроб. При доступе кислорода (во внешней среде) она образует споры, обладающие чрезвычайно высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. В сухом виде они погибают при температуре 155 С через 20 минут, а в почве сохраняются годами и десятилетиями.
Вегетативная форма возбудителя в окружающей среде неустойчива. При благоприятных анаэробных условиях вегетативные формы продуцируют экзотоксин, состоящий из 2-х фракций – тетаноспазмин, уступающий по токсичности только ботулотоксину, и тетаногемолизин.
Эпидемиология. Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. В странах с умеренным климатом имеет ярко выраженный сезонный характер (конец весны - начало осени). Частота заболевания - 10-50 случаев на 100000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 в странах с обязательной профилактикой.
80 % случаев столбняка приходится на новорожденных (при заражении через пуповину) а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около
60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.
Смертность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства). Даже при применении самых современных методов лечения умирает 30-50% заболевших, а в регионах, где отсутствуют профилактические прививки и квалифицированная медпомощь
- около 80%. Смертность у новорожденных достигает 95 %.
Столбнячная палочка обитает в кишечнике многих животных, а также человека. Находясь там, она не причиняет вреда. Большое количество столбнячных палочек находится в почве, где они могут сохраняться долгое время.
Возбудитель приобретает опасные свойства только при попадании на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, куда не попадает воздух.
Заболевание может развиться при ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, когда пораженное место контактирует с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т.д.).
Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей - ранения, уколы острыми предметами, колючками, даже занозы - поэтому столбняк иногда называют
«болезнью босых ног».
Патогенез.
Входными воротами могут служить раны, ожоговые, операционные поверхности, пуповина, места инъекций, но чаще столбняк возникает после кажущихся незначительными мелких бытовых травм, особенно нижних конечностей. Иногда
«входные ворота» инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).
В анаэробных условиях, создаваемых при травматизации в нежизнеспособных тканях, при наличии инородного тела или сопутствующей гнойной инфекции, споры превращаются в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин т етаноспазмин, который связывается с нервными окончаниями спинальных и стволовых мотонейронов, подвергается эндоцитозу и посредством аксонного транспорта переносится в тела мотонейронов.
Оттуда он перемещается в пресинаптические окончания и блокирует высвобождение из них тормозных медиаторов - глицина и ГАМК. Устранение тормозных влияний на мотонейроны приводит, с одной стороны, к резкому повышению мышечного тонуса, с другой - к гиперрефлексии, при которой в ответ на малейшие раздражители и даже спонтанно возникают тетанические судороги. При столбняке могут поражаться и жизненно важные центры (дыхательный и др.).
Причины смерти при столбняке - асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, пневмония, сепсис.
Клиника. Инкубационный период - от 1 до 30 дней, т.е клинические проявления болезни при мелких травмах (заноза, потертость и т.д.) возникают уже после полного их заживления. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. По распространенности процесса различают столбняк генерализованный и местный.
Продромальный период, в виде тянущих болей в области раны, подергивания прилегающих к ней мышц, раздражительности, скованности, затруднений при глотании, познабливания наблюдается не часто. У большинства же больных генерализованный столбняк начинается внезапно - с затруднения открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц (впоследствии больной не может даже разомкнуть зубы. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение жевательной мышцы). Затем, вследствие повышения тонуса лицевой мускулатуры, появляется «сардоническая улыбка » (приподнимаются брови, на лбу появляются морщинки, рот растягивается, углы его опускаются, лицо выражает одновременно плач и ироническую улыбку), а из-за повышения тонуса мышц глотки - дисфагия. Таким образом, классическая триада признаков столбняка - тризм,
«сардоническая улыбка» и дисфагия, относятся к наиболее заметным первым признакам заболевания и не встречается при других болезнях.
Далее в течение 2-4 суток патологический процесс быстро захватывает мышцы затылка, спины, живота, конечностей. Гипертонус распространяется по нисходящему типу.
Тоническое напряжение мышц шеи и спины приводит к ригидности затылочных мышц, запрокидыванию головы, а в дальнейшем к опистотонусу - больной лежит в изогнутом положении, касаясь кровати головой и стопами. Возникает полная скованность, возможность движений сохраняется только в кистях и стопах, на мышцы которых повышение тонуса не распространяется, что имеет дифференциально-диагностическое значение. В результате тонического напряжения межреберных мышц, диафрагмы, голосовой щели и мышц живота наступает расстройство дыхания: оно становится поверхностным, частым. Тоническое сокращение мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание. Особенностями поражения мышечной системы при столбняке считают постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей и выраженные мышечные боли, приносящие больному мучительные страдания. На этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до 3-5 мин. Судороги чрезвычайно болезненные, во время приступа появляются цианоз, усиленное потоотделение, гиперсаливация, тахикардия, повышение АД. Длительный судорожный приступ может привести к асистолии, асфиксии содержимого ротоглотки, разрыву мышц, отрыву сухожилий, переломам костей.
Температура тела в неосложненных случаях нормальная или субфебрильная, в тяжелых – возможна гипертермия. Нарушение акта глотания приводит к голоданию и обезвоживанию, которому способствует выраженная потливость, гиперсаливация и гипертермия. Сознание остается ясным в течение всего заболевания. Больных беспокоит упорная бессоница. При благоприятном течении тетанические судороги с 10-15-го дня болезни становятся более редкими, а с 17-18-го дня они прекращаются, что свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции. Тоническое напряжение мышц сохраняется 22-25 дней. Особенно медленно исчезает тризм.
Местный столбняк может протекать в форме ограниченного поражения в области раны (локально выраженный гипертонус и судороги) и бульбарного столбняка (поражение мышц лица, шеи, глотки, гортани, а также сосудодвигательного и дыхательного центров). По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы столбняка.
Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей.
При лёгком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм,
«сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабый. Тонические судороги отсутствуют или незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней.
В случаях среднетяжёлого течения инкубационный период составляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая.
Тяжёлая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.
Очень тяжёлое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Тонические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.
Картина крови малохарактерна.
К тяжелым формам болезни относят столбняк новорожденных, на долю которого приходится больший процент случаев болезни в развивающихся странах, т.к при отсутствии поствакцинального иммунитета у матерей отсутствует пассивный иммунитет у новорожденных. Нарушение правил асептики и антисептики при обработке пупочной ранки ведет к инфицированию спорами возбудителя. Инкубационный период составляет
3-8 дней. В связи с тризмом ребенок становится беспокойным, отказывается брать грудь, ущемляет сосок между деснами, акт сосания становится невозможным. Вскоре присоединяются тетанические судороги, которые сопровождаются криком, тремором
нижней губы, подбородка, языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, цианозом и блефароспазмом. Быстро падает масса тела, присоединяются расстройства дыхания, пневмония. Полная картина болезни развивается в течение суток. Летальность близка к 100%
Также неблагоприятно протекает гинекологический столбняк после внебольничного аборта или родов.
Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений. Наиболее частым осложнением столбняка является пневмония. Столбняк, развившийся после родов и абортов, столбняк новорожденных часто осложняются сепсисом. При тяжелом течении болезни, позднем использовании миорелаксантов могут встречаться переломы костей, разрывы мышц, контрактуры. Рецидивы болезни встречаются редко. Но возможно повторное заболевание.
Диагностика. Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анализа (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, бытовые травмы кожных покровов в сроки, соответствующие инкубационному периоду, особенно полученные в сельской местности; и активном выявлении симптомов продромального периода (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, тризм). Развернутая клиника обычно не вызывает сомнений в диагнозе.
Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение и предусматривает обнаружение возбудителя столбняка и его токсина в патологическом материале.
Для исследования берут кусочки тканей, экссудат, инородные тела, тампоны из раны, а также перевязочный материал, лоскутки одежды, пробы почвы. В случае столбняка после родов или абортов исследуют выделения и ткани из влагалища и матки, при столбняке новорожденных – выделения из пупочной раны. От трупа берут выделения из раны, а также из воспалительных очагов и старых рубцов. В связи с возможной диссиминацией возбудителя от трупа необходимо исследовать также кровь, печень, селезенку, легкие.
Обнаружение возбудителя столбняка складывается из микроскопии первичного материала в мазках-отпечатках и бактериологического исследования посевов этих материалов на жидкие среды и кровяной агар. Выращивание проводится в аэробных условиях. Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют РНГА и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.
Дифференциальная диагностика.
Сходная симптоматика может наблюдаться у больных бешенством. Отличительные особенности: спутанность сознания, психомоторное возбуждение, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакустикофобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и сардоническая улыбка при бешенстве отсутствуют.
Отравление стрихнином: мидриаз, восходящее распространение судорог, отсутствие тонического напряжения мышц, между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц.
Тетания при гипофункции паращитовидных желез. Начало болезни постепенное, в процесс вовлекаются не только поперечно-полосатые мышцы, но и гладкие. Приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги редко генерализуются, но всегда захватывают мелкие мышцы конечности.
Эпилептический приступ в отличие от судорожного синдрома при столбняке всегда заканчивается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия.
Больные истерией могут имитировать судорожный припадок, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот, рвут одежду…). Во сне происходит полное расслабление мышц.
Судороги при нейроинфекциях сопровождаются, как правило, глубокими расстройствами сознания, после завершения приступа наступает мышечное расслабление, Воспалительные изменения в ЦСЖ.
Тризм возможен при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах, паротите, но отсутствует судорожный синдром.
Принципы лечения. При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно- важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.
Важен лечебно-охранительный режим, способствующий уменьшению частоты судорожных приступов.
Большое значение имеет организация питания больных. (Зондовое или парентеральное).
Необходима хирургическая обработка ран с целью удаления нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытия карманов, создания оттока раневого содержимого, чтобы предотвратить дальнейшую выработку токсина возбудителем. Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой. Хирургические манипуляции производят под общим наркозом во избежания судорог.
Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина однократно в/м вводят противостолбнячную сыворотку или иммуноглобулин.
Патогенети