ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Виды оружия и факторы, вызывающие термические поражения
1. Пожары в спецвойсках (корабли, танки, автомобили).
2. Напалм, термит, фосфор.
3. Огнеметы, зажигательные бомбы.
4. Ядерное оружие (“профильные” и вторичные ожоги).
5. Пожары (здания, лес).
Приемы определения площади ожога
1. “Правило ладони” (около 1%).
2. “Правило девяток”: голова, шея - 9%, рука - 9%, нога - 18%, туловище спереди - 18%, туловище сзади - 18%, промежность - 1 %.
3. По Г. Д. Вилявину - штрихование по контуру-силуэту с сеткой.
Степень ожогов (глубина)
1 степень - эритематозная (гиперемия, отек, боль).
2 степень - буллезная (образование пузырей).
3 степень - некротическая.
За - частичный некроз с сохранением органоидов кожи - сальные и потовые железы, волосяные луковицы.
36 - некроз кожи во всю толщу.
4 степень - некроз клетчатки, фасций, мышц, костей.
Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и общая гипоксия способствуют появлению вторичного некроза, т. е. углубляют степень ожога.
Диагностика ожогов
В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни). Точность диагноза зависит от сроков, особенно для дифференцирования З а и 3 б степеней.
Признаки ожога дыхательных путей:
- ожог получен в закрытом помещении,
- опаление волос в носовых ходах,
- осиплость голоса,
- отек легких.
Фазы ожоговой болезни
1. Шок (3 суток).
2. Токсемия (от 3 до 15 суток).
3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4-5 дня и продолжается до заживления раны).
4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.
Ожоговый шок (особенности)
- эректильная фаза до нескольких часов,
- торпидная фаза до 3 суток,
- тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога,
- гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция,
- плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемоконцентрации,
- нарушение функции почек вне зависимости от артериального давления.
Тяжелый шок может быть при достаточном уровне АД,
- олигурия, гемоглобинурия, альбуминурия, азотомия,
- нормальная температура.
Признаки тяжелого шока:
- диурез менее 15-20 мл в час,
- гематурия.
Признаки крайне тяжелого шока:
- площадь глубокого ожога более 40%,
- анурия (суточный диурез до 100 мл),
- моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобинурия).
Ожоговая токсемия
- начало с повышения температуры (восстанавливается микроциркуляция),
- нарастает интоксикация,
- возбуждение, апатия; рвота, кома; поносы, динамическая непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения (диапедезные, эрозивный гастрит, язвы Курлинга); острые прободные язвы; гепатиты,
- нефриты и пиелиты (иногда с олигурией),
- пневмонии (особенно при ожогах дыхательных путей),
- гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз.
Ожоговая септикотоксемия
- начало с нагноения (неизбежно при глубоких ожогах), Проявления: - интоксикация бактериальная,
- нарастает гипопротеинемия, потеря веса,
- лихорадка (иногда гектическая),
- бактериемия, гнойные метастазы, сепсис.
Реконвалесценция
- с момента полной эпителизации ожоговых ран.
Проявления:
- патология внутренних органов,
- похудание,
- нарушение кроветворения,
- рубцовые контрактуры.
При незаживающих ожоговых ранах развивается ожоговое истощение, часто приводящее к смерти.
Этапное лечение ожогов
Первая и доврачебная помощь (на поле боя, БМП):
- тушение одежды, напалма,
- вынос из очага поражения (пожара),
-анальгетики (шприц-тюбик),
- повязки (по возможности),
- охлаждение снегом, льдом (по возможности).
Первая врачебная помощь (МПП):
Задача - профилактика и лечение ожогового шока.
- снятие боли: в/в промедол 2% - 1 мл, анальгин 50% - 2 мл + антигистаминные препараты (димедрол 1% - 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл),
- снятие психомоторного возбуждения (аминазин),
- блокады (паранефральная, вагосимпатическая с двух сторон при ожогах дыхательных путей и ожогах лица),
- в/в полиглюкин 400-800 мл, реополиглюкин, 0,1 % р-р новокаина - 200 мл, плазма - 250 мл,
- сердечно-сосудистые средства,
- пить щелочный раствор (0,5 литра воды + 3,5 г соли + 1,3 г соды),
- контурные мазевые или сухие повязки,
- ПСС, анатоксин, антибиотики.
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМедБ):
Задача - лечение ожогового шока, эвакуация в специализированные учреждения.
Сортировка:
1 группа - нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям;
2 группа - подлежащие эвакуации в спец. госпитали;
3 группа - легкообожженные;
4 группа - подлежащие лечению в команде выздоравливающих.
В первой группе - пострадавшие с асфиксией (блокады, трахеотомия) и с тяжелым шоком.
Терапия ожогового шока на этапе квалифицированной хирургической помощи:
Выполняют новокаиновые блокады:
- вагосимпатическую с одной или с двух сторон (по 40 мл 0,25% р-ра новокаина) при ожогах лица, ожогах дыхательных путей, ожогах верхней половины туловища;
- паранефральную (с одной или с двух сторон) при ожогах ног, нижней половины туловища, при олигурии.
Блокады снижают проницаемость капилляров, уменьшают плазмопотерю. Туалет ожоговой раны не производится.
Накладываются контурные повязки - сухие или мазевые с антибактериальными препаратами и анальгетиками.
Трансфузионная терапия шока.
Правило всех катетеров - в вену для инфузий, в нос для кислорода, в мочевой пузырь для контроля диуреза.
Внутривенно вводят коллидные и кристаллоидные растворы.
Формула Эванса:
- первые сутки: 2 мл х % ожога х массу в кг + 2000;
- вторые сутки: 1 мг х % ожога х массу в кг + 2000;
- третьи сутки: 2 мл х % ожога х массу в кг.
В первые сутки лечения шока кровь используется крайне редко. Лечение начинают с внутривенного введения анальгетиков, нейроплегиков, антигистаминных и сердечных препаратов: 2 мл 50% раствора анальгина, 1-2 мл 1% раствора димедрола и 1-2 мл 1-2% промедола - 3-4 раза в сутки; 0,25% раствор дропиридола из расчета 0,1 мл на кг массы 2 раза в сутки, строфантин 0,05% 0,5-1 мл или корглюкон 1 мл в 20 мл 40 % глюкозы - 2-3 раза в сутки, АТФ - 2 мл, корбоксилаза по 10 мг 2-3 раза в сутки.
В суточную дозу переливаемых жидкостей и других препаратов входят:
полиглюкин 800-1200 мл; реополиглюкин 800-1200 мл; 5 или 10% р-р глюкозы с инсулином 1000-1500 мл; новокаин 400-500 мл; лактасол (или раствор Рингера) 800-1200 мл; гемодез 300-400 мл; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл; 6% раствор витамина В1 - 1 мл; 2,5% раствор витамина В6 - 1 мл; раствор витамина В12 - 1 мл; маннитол 30 г 1-2 раза в сутки; преднизолон или гидрокортизон по 30-60 и 100-200 мг соответственно 2-3 раза в сутки; 40% раствор глюкозы 20-40 мл 2-3 раза в сутки; 2,4% раствор эуфилина 10 мл 2-3 раза в сутки.
Гепарин: первая доза 20 тыс. ЕД (4 мл), потом по 10 тыс. ЕД еще три раза в сутки в 10 мл раствора Рингера. К исходу первых суток вливают 500 мл плазмы или 500 мл протеина или 100 мл 20% раствора альбумина. Раствор соды 4-5% по 200 мл 2 раза в сутки.
При ожогах дыхательных путей кроме новокаиновой вагосимпатической блокады вводят спазмолитики 2-3 раза в сутки-2% раствор папаверина 2 мл или 5% раствор эфедрина 0,5-1 мл.
Если пострадавший задержится на этапе, то выполняется катетеризация крупной вены.
При олигурии или анурии целесообразно начать со струйного введения 500-1000 мл жидкости, а затем перейти к капельному введению.
При ожогах груди и конечностей – показания к некротомии.
Сортировка:
В команду выздоравливающих - ограниченные поверхностные ожоги, срок лечения до 10 дней.
В ГЛР - с поверхностными ожогами и глубокими 5-6 % поверхности тела без признаков ожоговой болезни, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и пригодные после выздоровления к несению службы.
Обожженные с изолированными и комбинированными поражениями направляются в военно-полевой хирургический госпиталь (ВПХГ), либо в специализированные неожоговые госпитали по принципу ведущего поражения.
В специализированном госпитале для обожженных - раненые с выраженными симптомами ожоговой болезни, ожогом глаз или дыхательных путей, нуждающиеся в ранней кожной пластике (ожоги лица, кистей, суставов).
В лечебных учреждениях ГБФ остаются обожженные со сроком лечения не больше 2-3 месяцев, если они не могут быть возвращены в строй.
При глубоких ожогах более 12-15% поверхности тела, ожогах крупных суставов, глубоких ожогах кистей, лица - лечение в лечебных учреждениях тыла страны.
Специализированная медицинская помощь:
Задачи: борьба с токсемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, предупреждение контрактур, лечение ранних осложнений.
Проводится общее и местное лечение обожженных, которые после вы-здоравливания будут пригодны к несению военной службы.
Лечение шока:
Лечение токсемии - борьба с интоксикацией, инфекцией, анемией, гипопротеинемией, общей гипоксией. В/в введение низкомолекулярных декстранов (гемодез, неокомпенсан), кровь свежецитратную 250-500 мл через 1-3 дня, плазму, альбумин, глюкозу с инсулином.
Антибиотики сообразно чувствительности, антимикробные сыворотки, гамма-глобулин.
Калорийность питания не менее 4000 калорий в сутки.
Местное лечение - повязки через день или ежедневно (при обильном гноетечении) с мазью Вишневского (если гноя мало) или с антисептиками (фурацилин 1:5000, борная кислота 2-3%, риванол 1:1000).
Этапная некрэктомия. Кожная пластика первичная и вторичная (ранняя - на гранулирующую рану и поздняя - после иссечения рубцов).
Ожоги напалмом
Напалм - смесь специального загустителя и бензина или смесь бензина и тяжелых нефтяных продуктов. Температура горения смеси 800 - 1000°С. При добавлении белого фосфора, асфальта, порошка алюминия, магния - температура горения повышается до 1900-2000°С.
Удельный вес 0,7-0,8, плавая в воде продолжает гореть. Легко разбрызгивается и прилипает к различным предметам, обмундированию, коже. При горении выделяется угарный газ, ядовитые пары полистирола (напалм Б), они вызывают раздражение слизистых органов дыхания и глаз. Из-за разбрызгивания горячего напалма и воспламенения одежды ожоги часто занимают большую площадь - у 50% они составили более 25% поверхности тела, причем в основном ожоги IIIб-IV степени.
Струп темно-коричневого цвета, по периферии - выраженный отек тканей и пузыри. Струп держится длительное время (отторжение его лишь на 12-15 день, полное отторжение в начале второго месяца). Рана заживает через 2,5-3 месяца. Рубцы большие и глубокие, нередко имеют келоидный характер, часто изъязвляются.
4 периода течения:
первый - ранних первичных осложнений,
второй - ранних вторичных осложнений,
третий - поздних осложнений,
четвертый - выздоровления.
I период. (3-4 дня) - шок, острое отравление окисью углерода, асфиксия, потеря сознания. Нередко наблюдается гипоксия с затруднением дыхания вплоть до острой асфиксии вследствие ожога дыхательных путей горячим воздухом.
II период, (от 3-4 до 40 дней), характеризуется инфекционными осложнениями в ожоговой ране и вокруг нее.
III период, (до 3 месяцев). В этот период имеют место слабо выраженные регенеративные процессы со стороны ожоговой раны, резкая диспротеинемия, вторичная анемия, геморрагии, образование обширных гематом, септикопиемия, газовая инфекция, гнойные артриты, кандидомикоз в ране и крови, амилодоз внутренних органов, язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте со склонностью к перфорации, кахексия, образование коллоидных рубцов и рубцовых массивов, контрактур, деформаций, трофических язв, пролежней.
IV период. Этого периода достигают не более 10-15% пораженных напалмом, находящихся на госпитальном лечении. Наряду с выздоровлением в этот период продолжают развиваться различные патологические процессы в виде образования рубцов и контрактур, камней в желчных протоках и мочевыделительных путях, остеомиелитов и пр.
Причины летальных исходов при напалмовых поражениях: шок и токсемия - 71,4%; сепсис - 13,2%; столбняк - 2,1%; пневмония - 4,9%; другие причины - 8,4%.
Лечение
Первая помощь:
- тушение горящей одежды и напалмовой смеси;
- наложение асептической повязки из табельных перевязочных средств;
- введения морфия (1,0 мм 1%) из шприца-тюбика;
- дача таблетированных антибиотиков;
- бережный вынос из очага; группа пораженных с локализацией ожога на лице и временным ослеплением из-за отека век будут нуждаться в сопровождении или выводе из очага поражения.
Первая врачебная помощь:
Сортировка:
- пораженные в состоянии ожогового шока и с ожогами дыхательных путей - направляются в перевязочную;
- пораженные средней тяжести и легкообожженные - помощь оказывается в приемо-сортировочной палатке МПП. (Введение столбнячного анатоксина, антибиотиков, обезболивающих средств).
Противошоковая терапия:
- обезболивающие средства - 1-2 мл 1 % морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей - в сочетании с 1 мл 0,1 % раствора атропина и 2-3 мл 2% раствора димедрола.
Новокаиновые блокады:
футлярные или проводниковые при поражении конечностей, двусторонняя паранефральная при ожогах туловища, при ожогах головы, шеи, груди - вагосимпатическую. При ожогах дыхательных путей - двусторонняя вагосимпатическая блокада. При резком отеке голосовой щели выполняется трахеостомия. Если не было повязки, то она накладывается с 0,5% синтомициновой мазью, смешанной с 2% раствором новокаина (1:1).
Для профилактики инфекционных осложнений вводят 500.000 Ед. пеницилина и 3000 мЕ ПСС и 1,0 мл анатоксина.
Для предупреждения обезвоживания дают пить раствор следующего состава: 3,5 г поваренной соли + 1,5 г натрия гидрокарбоната + 0,5 л кипяченой воды.
Для снятия боли при напалмовых ожогах глаз в конъюнктивальный мешок закапывают 0,1-0,25% раствор дикаина, а затем закладывается 5% синтомициновая или 30% альбуцидовая мазь и накладывается повязка.
Квалифицированная хирургическая помощь:
Сортировка:
- нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям - пострадавшие в состоянии шока, с ожогами дыхательных путей, пострадавшие с тяжелыми отравлениями окисью углерода, пострадавшие с комбинированными напалмовыми поражениями (ожоги тела + ожоги дыхательных путей + отравление окисью углерода);
- подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;
- легкораненые (пораженные) и нуждающиеся в лечении в ГЛР;
- подлежащие лечению в команде выздоравливающих.
Лечебные мероприятия: комплексная противошоковая терапия всем в состоянии шока, обезболивающие, новокаиновые блокады, инфузионная терапия, стимуляция диуреза, дача увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхательные аналептики. При циркулярных напалмовых ожогах - некротомии. Первичный туалет ожоговой раны на этапе квалифицированной хирургической помощи не производится. Если первичная повязка отсутствовала или сбилась, то накладывается масляно-бальзамическая повязка. Пораженным вводят повторно антибиотики, согревают, дают щелочное питье.
Специализированная хирургическая помощь:
Основное внимание должно быть уделено борьбе с токсемией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вторичных осложнений, предупреждению и лечению Рубцовых деформаций и раневых дефектов, на проведение противошоковых мероприятий у тех пораженных напалмом, которые отяжелели во время эвакуации. Всем пораженным напалмом производится туалет ожоговой поверхности - удаление остатков несгоревшей напалмовой смеси, отслоившегося эпидермиса, обширных пузырей.
Раннее иссечение (2-4 день) ограниченных по площади напалмовых ожогов с последующим применением свободной кожной аутопластики дает удовлетворительные результаты.
При глубоких обширных напалмовых ожогах выполняется поэтапная некрэктомия и поэтапная кожная аутопластика расщепленным кожным лоскутом.
Общее лечение обожженных напалмом в период токсемии и септикотоксемии сводится к борьбе с интоксикацией, инфекцией, анемией и гипопротеинемией, к лечению возникших осложнений - повторное переливание консервированной свежезаготовленной крови, плазмы, белковых гидролизаторов, растворов глюкозы и солевых растворов. Применяются также сердечные средства, наркотики, снотворное, витамины А, В1-2, В12, Д.
При выраженной анемии, особенно при ожоговом истощении, показаны прямые переливания крови и усиленное лечебное питание. Из специализированных госпиталей подлежат эвакуации в глубокий тыл пораженные напалмом с длительными сроками лечения (более 2-3 месяцев), которым потребуются операции по поводу контрактур конечностей, изъязвившихся и келоидных рубцов, тяжелых косметических дефектов, а также с тяжелыми вторичными осложненими (заболевание печени, почек, амилоидоз внутренних органов).
ОТМОРОЖЕНИЯ
По этиологии различают отморожения:
- возникшие под влиянием температуры выше нуля;
- возникшие в результате воздействия сухого мороза;
- контактные отморожения, возникшие в результате соприкосновения с охлажденными металлическими предметами;
- ознобление.
При воздействии температуры выше нуля страдают, главным образом, стопы. При длительном воздействии сырости, стопы постепенно теряют обычную температуру, возникают вазомоторные и нейротрофические процессы, которые ведут к деструктивным изменениям тканей вплоть до некроза и влажной гангрены.
При воздействии низких температур при сухом морозе страдают, главным образом, открытые или периферические участки тела - лицо, руки. Низкая температура вызывает повреждение клеточной плазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тканей.
Контактные отморожения возникают от соприкосновения с охлажденными металлическими предметами (у летчиков, танкистов, мотопехотинцев).
Ознобление является результатом ослабления естественной терморегуляции. Возникают они при длительном действии холода в сырое время года, часто у лиц, ранее перенесших отморожения. При озноблении поражаются преимущественно открытые части тела (кисти рук, лицо, уши).
Отморожениям способствуют:
- влажная одежда,
- расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви, наличием жгута или давящей повязки;
- потливость ног;
- длительная неподвижность;
- кровопотеря, шок;
- наличие огнестрельного перелома, ранение сосуда.
Классификация отморожений (4 степени):
I степень.
Имеет место при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства иннервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем покраснением. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.
II степень.
Возникает при более длительной тканевой гипотермии. Расстройства кровообращения более значительны, в результате чего появляется отек и десквамация поверхностных слоев кожи. Ростковый слой не повреждается. Характерны наполненные прозрачным содержимым пузыри, которые могут возникать и через несколько дней после отогревания.
III степень.
Поражается кожа и подкожная клетчатка. Развитие патологического процесса проходит три стадии:
1). Омертвения и пузырей.
2). Рассасывания и отморожения некротических мест и развитие грануляций.
3). Рубцевание и эпителизации.
IV степень.
Омертвевают все мягкие ткани и кости. При отморожении IV степени различают следующие зоны: тотального некроза, необратимых дегенеративных изменений, обратимых дегенеративных процессов, восходящих патологических процессов. Неизбежным исходом отморожении IV степени является утрата сегментов конечностей - фаланг, кистей, стоп.
Осложнения при отморожениях могут быть местные и общие.
Местные - лимфангиты, лимфадениты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты.
Общие - сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.
Замерзание
Это общая патологическая гипотермия человека, могущая закончиться смертью.
Факторы, способствующие замерзанию: низкая температура, влажность, ветер. Имеет значение длительность и непрерывность их действия на организм.
Признаки замерзания: слабость, переходящая в полную адинамию, сонливость, потом утрата сознания.
Три стадии замерзания:
1. Адинамическая стадия
- сознание сохранено, больные сонливы, жалуются на головокружение, иногда - головную боль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 30-32°С.
2. Ступорозная стадия
- характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмысленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушения ритма нет. Температура тела 29-32°С.
3. Судорожная стадия
- сознание отсутствует, кожа холодная, бледная, выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). Мышцы напряжены, руки и ноги в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание редкое, поверхностное, иногда храпящее. Пульс редкий, слабого наполнения, аритмичен. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела 26-30°С.
Лечение отморожений на этапах эвакуации
Первая помощь:
заключается в скорейшем восстановлении температуры, восстановлении кровообращения и пораженных холодом участках и защите их от инфекции. Растирать снегом отмороженные участки недопустимо - это опасно повреждением кожи и внесением инфекции. Пострадавшего необходимо быстрее доставить в теплое помещение. Ваннами с температурой 30-35°С постепенно согревают отмороженные конечности. Дают горячий сладкий чай.
При отморожении I степени: растирание пораженных участков спиртом и закрытие их асептической повязкой. При отморожениях 2 степени - просто повязки, эвакуация на МПП.
Этап первой врачебной помощи: (МПП)
Отморожения 1 степени - растирание пораженных участков смоченным в спирте ватным тампоном до покраснения. Повязка с толстым слоем ваты.
2 степень - осторожное протирание спиртом отмороженных участков тела (пузыри), наложение повязок с масляно-бальзамической эмульсией или нейтральными мазями, введение столбнячного анатоксина, антибиотиков.
3 степень - наложение асептических повязок (со спиртом), введение ПСС, анатоксина, антибиотиков.
Этап квалифицированной хирургической помощи (ОМО):
1 степень - то же, что и на МПП;
2 степень - то же + новокаиновые блокады на конечностях.
Эвакуационно-транспортная сортировка:
- пострадавшие с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени остаются в команде выздоравливающих:
- в ГЛР направляет пострадавших с отморожениями 2-4 степени, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут продолжить военную службу после выздоровления;
- пострадавших с более обширными отморожениями 3 и 4 степени эвакуируют в военно-полевой хирургический госпиталь (ВПХГ). Их лечат в том же отделении, что и обожженных.
Нуждающихся в длительном лечении (более 3-4 месяцев), а так же лиц, которые после выздоровления не годны к военной службе, эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.
На этапе специализированной помощи применяют сочетание консервативных и оперативных методов лечения.
Местное лечение при отморожениях
определяется степенью отморожения.
При отморожении 1 степени:
- обработка пораженного участка кожи спиртом;
- сухие асептические повязки;
- применение электросветовых ванн, облучение ультрафиолетовыми лучами;
- местная дарсонвализация.
При отморожениях 2 степени:
- туалет пораженных участков и удаление пузырей;
- повязки с антисептическими мазями;
- физиолечение дополняется УВЧ-терапией.
При отморожениях 3-4 степени:
- туалет пораженной поверхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирургической обработкой, включающей в себя разрезы (некротомия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Некрэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.
После очищения ран и образования грануляционной ткани раны поэтапно закрывают расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.
При отморожениях 4 степени необходимо произвести некрэктомию, т. е. удаление омертвевших тканей на 1 см дистальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).
При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), который способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, защищающие ткани от развития и распространения инфекции. Некротомия позволяет за 1-2 недели перевести влажную гангрену в сухую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию конечности.
Производят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, которые улучшают процессы регенерации тканей в период отторжения омертвевших участков. После ликвидации воспалительных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.
Первичная ампутация при отморожениях противопоказана.
Экстренная ампутация производится только при наличии тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция).
Лечение замерзания
- заключается в быстром согревании пострадавшего и в растирании тела.
Больного обкладывают грелками с температурой воды не более 40 град. С, или помещают в теплую ванну, где также можно проводить массаж тела.
Иногда может возникнуть необходимость искусственной вентиляции легких. В судорожной стадии рекомендуется применение мышечных релаксантов.
По возвращении сознания пострадавшему дают горячий чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение, направленное на предотвращение осложнений (прежде всего пневмоний).
2. Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах
Причины
В большинстве случаев возбудителем инфекции в случайных ранах становится стафилококк. Редко в качестве основного возбудителя выступает протей, кишечная и синегнойная палочка. В 0,1% случаев встречается анаэробная инфекция. Через несколько дней пребывания в стационаре флора меняется, в ране начинают преобладать устойчивые к антибактериальной терапии грамотрицательные бактерии, которые обычно становятся причиной развития раневой инфекции при вторичном инфицировании как случайных, так и операционных ран.
Раневая инфекция развивается в случае, когда количество микробов в ране превышает некий критический уровень. При свежих травматических повреждениях у ранее здорового человека этот уровень составляет 100 тыс. микроорганизмов на 1 г ткани. При ухудшении общего состояния организма и определенных особенностях раны этот порог может существенно снижаться.
К числу местных факторов, повышающих вероятность развития раневой инфекции, относится присутствие в ране инородных тел, сгустков крови и некротических тканей. Также имеет значение плохая иммобилизация при транспортировке (становится причиной дополнительной травмы мягких тканей, вызывает ухудшение микроциркуляции, увеличение гематом и расширение зоны некроза), недостаточное кровоснабжение поврежденных тканей, большая глубина раны при малом диаметре раневого канала, наличие слепых карманов и боковых ходов.
Общее состояние организма может провоцировать развитие раневой инфекции при грубых расстройствах микроциркуляции (централизация кровообращения при травматическом шоке, гиповолемические расстройства), нарушениях иммунитета вследствие недостаточного питания, нервного истощения, химических и радиационных поражений, а также хронических соматических заболеваний. Особенно значимы в таких случаях злокачественные новообразования, лейкемия, уремия, цирроз, сахарный диабет и ожирение. Кроме того, снижение сопротивляемости инфекции наблюдается при проведении лучевой терапии и при приеме ряда лекарственных средств, в том числе – иммунодепрессантов, стероидов и больших доз антибиотиков.
Классификация
В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений гнойные хирурги выделяют две общие формы раневой инфекции (сепсис без метастазов и сепсис с метастазами) и несколько местных. Общие формы протекают тяжелее местных, вероятность летального исхода при них повышается. Самой тяжелой формой раневой инфекции является сепсис с метастазами, который обычно развивается при резком снижении сопротивляемости организма и раневом истощении вследствие потери больших количеств белка.
К числу местных форм относятся:
• Инфекция раны. Является локализованным процессом, развивается в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, между ней и нормальными живыми тканями есть четкая демаркационная линия.
• Околораневой абсцесс. Обычно соединен с раневым каналом, окружен соединительнотканной капсулой, отделяющей участок инфекции от здоровых тканей.
• Раневая флегмона. Возникает в случаях, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает прилежащие здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению.
• Гнойный затек. Развивается при недостаточном оттоке гноя вследствие неадекватного дренирования или зашивании раны наглухо без использования дренажа. В подобных случаях гной не может выйти наружу и начинает пассивно распространяться в ткани, образуя полости в межмышечных, межфасциальных и околокостных пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов.
• Свищ. Образуется на поздних стадиях раневого процесса, в случаях, когда на поверхности рана закрывается грануляциями, а в глубине сохраняется очаг инфекции.
• Тромбофлебит. Развивается через 1-2 мес. после повреждения. Является опасным осложнением, обусловлен инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены.
• Лимфангит и лимфаденит. Возникают вследствие других раневых осложнений, исчезают после адекватной санации основного гнойного очага.