ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии (35 мм х 45 мм) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | М.П. | ||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| воссоединение семьи, |
(ненужное зачеркнуть/указать основание,
Супруг – гражданин Российской Федерации
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты
в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) Провозен Валерия,
(фамилия и имя указываются буквами
PROVOZON VALRIIA, урожденная Провозен Валерия Алексеевна,
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
Фамилию, имя и отчество не меняла
личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 26.07.2000 года, поселок городского типа Степановка, Сумской район, Сумская область, Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) Украина по рождению и проживанию
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт № FG488075, выдан 01.06.2017 года, выдавший орган 5901, действителен до 01.06.2027 года
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность украинка
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Российская Федерация, Московская область, Наро-Фоминский район, город
Апрелевка, улица Парковая, дом 4, корпус 2, квартира 10, телефон +79774713127,
lira.golden.262015@gmail.com
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
среднее общее. В 2018 году окончила - Муниципальное автономное образовательное
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании
Учреждение Средняя общеобразовательная школа №19, без отличия, номер аттестата
и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,
Выдан 23.06.2018 года, микрорайон Пироговский, Мытищи
специальность, направление подготовки)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака I-БП № 159503,
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),
Выдал Сумской городской отдел государственной регистрации актов гражданского состояния регистрации актов гражданского состояния Северо-Восточного межрегионального управления Министерства юстиции
разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| супруг | Дмитриев Сергей Эдуардович | 03.08.2000 года, город Наро-Фоминск, Московская область, Российская Федерация | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, Наро-Фоминский район, город Апрелевка, улица Парковая, дом 4, корпус 2, квартира 10 | ООО «Замания» |
| отец | Провозен Алексей Николаевич | 02.09.1977 года, пгт. Степановка, Сумской район, Сумская область, Украинская ССР | Украина | Сведениями не располагаю | |
| мать | Провозен Елена Александровна | 04.08.1980 года, пгт. Жовтневый, Белопольский район, Сумская область, Украинская ССР | Украина | Российская Федерация, Московская область, Мытищинский район, деревня Коргашино, дом 23А | Не работает |
| сестра | Захарова Софья Александровна | 02.10.2013 года, город Москва, Московская область, Российская Федерация | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Бажова, дом 20 | Ученица Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения города Москвы "Школа № 1499 имени Героя Советского Союза Ивана Архиповича Докукина" |
| брат | Захаров Дмитрий Александрович | 02.07.2015 года, город Москва, Московская область, Российская Федерация | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Бажова, дом 20 | Воспитанник Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения города Москвы "Школа № 1499 имени Героя Советского Союза Ивана Архиповича Докукина" |
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
нотариально заверенный перевод паспорта; нотариально заверенный перевод
свидетельства о заключении брака; копия паспорта супруга; копия миграционной карты;