ОРВИ. ИВБДВ. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА. ПНЕВМОНИЯ.
Пневмония обычно вызывается вирусами или бактериями. Большинство серьёзных случаев имеет бактериальную природу. По клиническому течению пневмония классифицируется как очень тяжёлая, тяжёлая, или нетяжёлая. Во всех случаях необходима терапия антибиотиками. Тяжёлая или очень тяжёлая пневмония требует дополнительного лечения, например кислородотерапии, проводимой в условиях стационара.
· Классификация тяжести пневмонии.
| Признак или симптом. | Классификация. | Лечение. |
| § Центральный цианоз. § Тяжёлая дыхательная Недостаточность. (например кивательные движения). § Не может пить. | Очень тяжёлая пневмония. | - Госпитализация. - Назначьте рекомендуемый антибиотик. - Дайте кислород. - Следите за проходимостью дыхательных путей. |
| § Втяжение грудной стенки при дыхании. | Тяжёлая пневмония. | - Госпитализация. - Назначьте рекомендуемый антибиотик. - Следите за проходимостью дыхательных путей. - Жаропонижающие мероприятия при наличии показаний. |
| § Учащенное дыхание ≥60/мин у ребёнка в возрасте < 2 мес. ≥50/мин у ребёнка в возрасте 2-12 мес. ≥40/мин у ребёнка от 12мес до 5 лет § Отчетливые влажные Хрипы при аускультации. | Пневмония. | - Лечение в домашних условиях. - Назначьте подходящий антибиотик на 5 дней - Смягчите горло и облегчите кашель безопасным средством. - Инструктируйте мать, в какой ситуации следует немедленно вновь обратится к врачу. - Повторный осмотр через 2 дня. |
| § Никаких признаков пневмонии не отмечается. | Пневмонии нет, кашель или простуда. | - Домашний уход. - Смягчите горло и облег- чите кашель безопасным средством. - Дайте совет матери, в какой ситуации следу- ет вновь обратится к врачу. - Повторный осмотр через 5 дней, если состояние не улучшает- ся. - Если кашель длится более 30 дней, следуйте инструкции по ведению хронического кашля. |
Очень тяжёлая пневмония.
Диагноз.
Кашель или затруднённое дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов:
§ Центральный цианоз;
§ Неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;
§ Судороги, заторможенность или отсутствия сознания;
§ Тяжёлая дыхательная недостаточность.
Помимо этого могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии или
тяжёлой пневмонии, например:
- учащенное дыхание:
Возраст < 2 мес. ≥60/ мин.
Возраст от 2 до 12 мес. ≥50/ мин.
Возраст от 12 мес. до 5лет ≥40/ мин.
- раздувание крыльев носа;
- кряхтящее дыхание (у младенца раннего возраста);
- втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе, если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании
ребёнка, это не рассматривается, как втяжение нижней части грудной клетки.
- симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки;
- ослабленное дыхание;
- бронхиальное дыхание;
- влажные хрипы;
- ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление над долевым
уплотнением;
- шум трения плевры;
-2-
Ø Если возможно проведение пульсоксиметрии, определите уровень насыщения артериальной крови кислородом у всех детей с подозрением на тяжёлую или очень
тяжёлую пневмонию.
Ø Если возможно проведение рентгенологическое исследование грудной клетки для
определения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмоторакса,
пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.
Лечение.
Ø Госпитализируйте ребёнка.
Антибиотикотерапия.
Ø Дайте ампициллин (50мг/кг, в/м, через каждые 6 часов) и гентамицин (7.5мг/кг, в/м, 1 раз в день) в течение 5 дней, затем, если ребёнок хорошо реагирует на антибиотикотерапию, завершите лечение дома или в больнице назначением перорального амоксициллина 25мг/кг х2раза в день + в/м гентамицин, 1 раз в день, в течение 5 дней.
Ø Другой вариант - используйте цефтриаксон (80мг/кг, в/м, или в/в, 1 раз в день,
в течение 10 дней.
Ø Если состояние ребёнка не улучшается в течение 48 ч. переходите на лечение
гентамицином (7.5 мг/кг, в/м, 1раз в день) и клоксациллином (50мг/кг, в/м, или в/в через каждые 6 часов). Когда состояние ребёнка улучшится, продолжайте давать клоксациллин (или диклосациллин) перорально 4 раза в день до завершения 3-недельного курса.
Кислородотерапия.
Ø Показана всем детям с очень тяжёлой пневмонией.
Ø Если есть возможность проведения пульсоксиметрии, используйте её с целью определения показаний для кислородотерапии (насыщение артериальной крови
кислородом менее 90%).
Ø Используйте назальную вилку, назальный или носоглоточный катетер.
Ø Продолжайте давать кислород до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии (такие, как выраженное втяжение нижней части грудной клетки или частота
Дыхания ≥70/мин.)
Ø Если есть возможность проведения пульсоксиметрии, пробуйте при стабильном
состоянии ребёнка ежедневно на какое-то время прекращать подачу кислорода.
Если при этом насыщение крови будет устойчиво держаться на уровнях выше 90%, кислородотерапию можно полностью прекратить. Дальнейшее продолжение данного вида лечения не приносит пользы.
Поддерживающий уход.
Ø Если у ребёнка значительно повышена температура (≥38.5*С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.
Ø При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство
(сальбутамол).
-3-
Ø Удалите путём осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки,
если ребёнок не может их сам выплюнуть.
Ø Убедитесь в том, что ребёнок получает ежедневно необходимый объём жидкости
в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации.
- поощряйте грудное вскармливание и приём жидкости перорально.
- если ребёнок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный катетер. Если ребёнок может самостоя -тельно пить(сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку
при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подаётся кислород,
пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.
Ø Желательно как можно раньше переводить ребёнка на обычное кормление (как только он будет в состоянии принимать пищу).
Наблюдение.
Медсестра должна проверять состояние ребёнка, по крайней мере, через каждые
3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. При отсутствии осложнений - в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения: не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение
способности принимать пищу и пить.
Осложнения.
Ø Если состояние ребёнка не улучшается через 2 дня или если оно ухудшается,
Обследуйте на предмет осложнений или другой патологии. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки.
-4-
ТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ.
Диагноз.
Кашель или затруднённое дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов:
§ Втяжение нижней части грудной клетки;
§ Раздувание крыльев носа;
§ Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста;
§ Убедитесь, что нет признаков очень тяжёлой пневмонии, таких как;
─Центральный цианоз;
─Неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;
─Срыгивание всей принятой пищи;
─Судороги, заторможенность или отсутствия сознания;
─Тяжёлая дыхательная недостаточность.
Кроме того, могут также присутствовать некоторые или все остальные признаки пневмонии:
■ учащенное дыхание:
Возраст < 2 мес. ≥60/ мин.
Возраст от 2 до 12 мес. ≥50/ мин.
Возраст от 12 мес. до 5лет ≥40/ мин.
■ при аускультации грудной клетки признаки пневмонии:
─ ослабленное дыхание;
─ бронхиальное дыхание;
─ влажные хрипы;
─ ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление - над долевым уплотнением;
─ шум трения плевры.
Обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение
случаев тяжёлой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется.
ЛЕЧЕНИЕ.
Ø Госпитализируйте ребёнка.
Антибиотикотерапия.
Ø Давайте бензилпеницллин (50 000 Ед./кг, в/м, или в/в через каждые 6 часов) по крайней мере 3 дня или цефалоспорины (цефтриаксон 80 мг/кг в/м, или в/в 1раз в день.)
Ø Когда станет лучше, переходите на амоксициллин (перорально 25 мг/кг 2 раза в день.) Общая продолжительность курса – 5 дней.
-5-
Ø Если ребёнку не становится лучше в течение 48 часов или его состояние ухудшается, подозревайте наличие осложнений и лечите соответственно (см. выше), как рекомендуется при тяжёлой пневмонии.
Кислородотерапия.
Ø Если имеется, дайте кислород любому ребёнку с резким втяжением нижней
части грудной клетки или частота дыхания ≥ 70/мин.
Поддерживающий уход. (как при очень тяжёлой пневмонии.)
Ø Если у ребёнка значительно повышена температура (≥38.5*С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.
Ø При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство
(сальбутамол).
Ø Удалите путём осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки,
если ребёнок не может их сам выплюнуть.
Ø Убедитесь в том, что ребёнок получает ежедневно необходимый объём жидкости
в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации.
- поощряйте грудное вскармливание и приём жидкости перорально.
- если ребёнок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный катетер. Если ребёнок может самостоя –тельно пить (сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку
при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подаётся кислород,
пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.
Ø Желательно как можно раньше переводить ребёнка на обычное кормление, как только он будет в состоянии принимать пищу).
Наблюдение.
Медсестра должна проверять состояние ребёнка, по крайней мере, через каждые
3 часа, а врач – не реже 2 раз в день. Отмечайте частоту дыхания и температуру
тела, проверяйте уровень сознания ребёнка и его способность пить или сосать грудь. При отсутствии осложнений - в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения: не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить.
-6-
ПНЕВМОНИЯ (НЕ ТЯЖЁЛАЯ).
ДИАГНОЗ.
Ø При обследовании у ребёнка выявляется кашель или затруднённое или
учащенное дыхание:
Возраст от 2 до 12 мес. ≥50/ мин.
Возраст от 12 мес. до 5лет ≥40/ мин.
Ø Убедитесь в том, что у ребёнка нет ни одного из симптомов тяжёлой или очень
Тяжёлой пневмонии.
Ø Кроме того, могут выявиться другие признаки пневмонии (при аускультации):
влажные хрипы, ослабленное или бронхиальное дыхание.
ЛЕЧЕНИЕ.
Ø Лечите ребёнка амбулаторно.
Ø При отсутствии ВИЧ-инфекции давайте амоксициллин (25 мг/кг, 2раза в день)
в течение 3 дней.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Рекомендуется матери кормить ребёнка грудью. Посоветуйте ей принести ребёнка
снова через 2 дня или раньше, если ребёнку станет хуже или если он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении:
● Если дыхание улучшилось (одышка уменьшилась), температура тела снизилась,
и ребёнок начал лучше есть, завершите 3-дневный курс антибиотикотерапии.
● Если ситуация с частотой дыхания, температурой тела и кормлением не улучша-
ется, переходите к антибиотикам второго ряда и предложите матери обратится
вновь через 2 дня.
● Если есть признаки тяжёлой или очень тяжёлой пневмонии, госпитализируйте
Ребёнка и лечите в соответствии с рекомендациями, приведёнными выше.
-7-
КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА.
Это распространенные, самокупирующиеся вирусные инфекции, при которых требуется
только поддерживающий уход. Антибиотики давать не следует. У некоторых детей,
особенно у младенцев, может появиться астмоидное дыхание или стридор. В большинстве
случаев болезнь проходит в течение 2 недель. Кашель продолжающийся 30 дней или более, может быть вызван туберкулёзом, астмой, коклюшем или обусловлен ВИЧ-инфекцией.
ДИАГНОЗ.
Типичные признаки:
■ кашель;
■ насморк;
■ дыхание через рот;
■ лихарадка;
■ Следующие признаки отсутствуют:
─ учащенное дыхание;
─ втяжение нижней части грудной клетки;
─ стридор в состоянии покоя;
─ общие опасные признаки.
ЛЕЧЕНИЕ.
Ø Лечите ребёнка амбулаторно.
Ø Смягчайте горло и облегчайте кашель безопасными средствами, например
тёплым сладким питьём.
Ø При высокой лихарадке (≥ 38.5С), если это нарушает самочувствие ребёнка,
дайте парацетамол.
Ø Очищайте нос ребёнка от выделений перед кормлением с помощью турунды
или марлевого фитилька, смоченного в солёной воде.
Ø Не давайте ничего из проведённого ниже:
─ антибиотики (они неэффективны и не предотвращают развития
пневмонии);
─ средства, содержащие атропин, кодеин и его производные или алкаголь
(они могут нанести вред);
─ капли от насморка.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Посоветуйте матери.
● кормить ребёнка грудью;
● следить за возможным появлением учащенного или затруднённого дыхания и
в таком случае – вновь обратиться к врачу;
● вновь обратиться в больницу, если ребёнку станет хуже, или если он не сможет
пить или сосать грудь.
-8-
СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ.
Астмоидное дыхание характеризуется высокими, свистящими звуками в конце
каждого выдоха. Этот феномен обусловлен спастическим сужением мелких разветвлений
бронхов. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в лёгких случаях, приложите ухо ко рту ребёнка и выслушайте дыхание, когда ребёнок спокоен, или используйте фонендоскоп для прослушивания дыхания или хрипов.
В первые 2 года жизни астмоидное дыхание в основном вызывается ОРВИ.
У детей старше 2 лет астмоидное дыхание бывает в основном обусловлено астмой.
Иногда с астмоидным дыханием поступает ребёнок больной пневмонией. Во всех случаях
важно не упустить пневмонию, особенно в первые 2 года жизни.
АНАМНЕЗ.
■ предыдущие случаи астмоидного дыхания;
■ положительная реакция на бронхолитические средства;
■ установленный диагноз астмы.
ОБСЛЕДОВАНИЕ.
■ свистящие хрипы на выдохе;
■ затяжной выдох;
■ коробочный перкуторный звук;
■ расширение грудной клетки;
■ сухие хрипы при аускультации лёгких.
Отклик на быстродействующее бронхолитическое средство.
Ø Если причина астмоидного дыхания не ясна, или если у ребёнка также наблюдается
учащенное дыхание или втяжение грудной клетки, дайте быстродействующее бронхолитическое средство (вплоть до 3 циклов).