СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1.
У больного 18-лет с хорошо развитой верхней половиной туловища при прохождении призывной комиссии в военкомате обнаружена высокая артериальная гипертензия.
При осмотре обнаружено непропорциональное развитие верхних и нижних конечностей, усиленная пульсация сосудов или, ослабление пульсации на нижних конечностях, аускультативно – систолический шум в межлопаточной области. На ЭКГ – признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
ВОПРОСЫ
1. Каков стандарт обследования данного больного?
2. Данная патология является врожденной или приобретенной?
3. Перечислите характерные рентгенологические признаки при данном заболевании?
4. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
5. Стандарты лечения заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2.
Больная С., 34 лет, предъявляет жалобы на боль в области сердца, одышку, отеки голеней. Заболела во время эпидемии гриппа: повысилась температура до 39,5, появилась катаральные явления в носоглотке. Через 5 дней состояние улучшилось: нормализовалась температура, исчезли катаральные явления в носоглотке. Спустя неделю после этого появились боли в области сердца, стала нарастать одышка, появились отеки на голенях.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны органов дыхания без патологий. Сердце: смещена левая граница сердечной тупости до среднеключичной линии, тоны сердца глухие, на верхушке и в 5-й точке систолический шум. ЧСС-92 в 1 мин. Пальпируется край печени, селезенка не увеличена.
Анализ крови: СОЭ-22 мм/час, АСАТ-94 ммоль/л, АЛАТ-126 ммоль/л СРБ-отриц., тимоловая проба-1,5 ед., ЭКГ-блокада левой ножки пучка Гиса, ФКГ-амплидуда тонов низкая, 1 и 2 тоны расщеплены на верхушке, систолический низкоамплитудный шум во всех точках.
ЭХОКГ-полость умеренно дилятирована, КДР-58, гипертрофии стенок нет, клапаны сердца не изменены, регургитация на МК (++)
ВОПРОСЫ:
1. Какова возможная причина заболевания?.
2. Перечислите критерии для оценки тяжести заболевания, сколько степеней тяжести Вы знаете?
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Какие возможные исходы заболевания Вы знаете?
5. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.
6. Стандарты лечения. Лечение данного пациента (в рецептах).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3.
Больной, 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заболел накануне вечером, после ужина появились сильные боли в подложечной области. Рвота - в начале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым. Боли и рвота продолжались всю ночь. Вызванный врач скорой помощи промыл желудок, заподозрил пищевую токсикоинфекцию. Улучшения не наступило, и больной доставлен в больницу. В течение последнего года отмечает возникновение болей за грудиной при быстрой ходьбе и физ. нагрузке, которые заставляли его останавливаться и отдыхать, и вскоре проходили. Боли эти возникали 1-2 раза в месяц.
Объективно: состояние больного тяжелое. Цианоз лица, кожа покрыта холодным потом. Пульс - 110 в мин., малый. Температура 36,9. АД 80/50 мм рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны глухие, чистые. В легких изменений нет. Язык обложен. Живот обычной формы, не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезнен в подложечной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализы крови: Нв-140 г/л, эр.-4,2х10, Л-11х10, п-4%, с-70%, л-23%, м-3%, СОЭ-10 мм/час.
Анализ мочи: уд.вес-1020, белка нет, ЭКГ - синусовая тахикардия, снижение вольтежа зубца R во 2,3 AVF - отведениях. ST куполообразно смещен вверх - в 2,3 АVF - отведениях, STV 4-5-6 ниже изолинии.
ВОПРОСЫ:
1. Как охарактеризовать состояние, в котором находится больной?
Какова его причина? Сформулируйте диагноз.
2. Какую ошибку совершил врач скорой помощи?
3. Каковы экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из этого состояния?
4. Как Вы интерпретируете изменения на ЭКГ?
5. Какие лабораторные исследования могут подтвердить предполагаемый Вами диагноз?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4.
Больная, 29 лет, вызвала “скорую помощь” по поводу приступа удушья, возникшего после физической нагрузки (принесла 2 ведра воды из колонки и вымыла полы). Приступ возник впервые, сопровождался резким кашлем, страхом смерти. Анамнез из-за тяжелого состояния больной тщательно собрать не удалось, но выяснено, что у больной в течение последних нескольких лет обнаруживали какое-то заболевание сердца, сопровождавшееся болями в области сердца и легкой одышкой при физической нагрузке. Бледная, цианоз лица, конечностей. Одышка смешанная, число дыханий 26 в мин.. В легких масса сухих и, особенно, влажных мелко и среднепузырчатых хрипов в нижних отделах. Пульс учащен до 100 в мин., ритмичен, малого наполнения. Артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Границы сердца детально определить из-за тяжести состояния больной и ее беспокойства трудно. Тоны приглушены, ритм галопа на верхушке, 1-й тон усилен, пресистолический шум в точке Боткина, акцент 2-го тона на легочной артерии. Детальная аускультация затруднялась обилием хрипов и резкой одышкой. Врач “скорой помощи” ввел эуфиллин внутривенно, дал больной кислород, состояние ее несколько улучшилось. Расценив приступ как бронхиальную астму, он ввел подкожно адреналин 1 мл 0,1% раствора и решил госпитализировать больную. Во время транспортировки состояние больной резко ухудшилось, появилось клокочущее дыхание, стала выделяться розовая пенистая мокрота, пульс стал нитевидный. Через несколько минут после доставки в приемное отделение больная скончалась.
ВОПРОСЫ:
1. Какой синдром имел место у больной?
2. Какое заболевание могло служить причиной развития у больной данного состояния?
3. Оправдано ли введение больной адреналина?
4. Транспортабельна ли больная?
5. Стандарты лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5.
Больной 67 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на приступообразную одышку, стеснение в груди, сухой кашель. Такое состояние возникло впервые, внезапно, ночью во время сна. В течение последних пяти лет страдает гипертонической болезнью, систематически не лечился.
Больной возбужден. Ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом лица и губ. Дыхание хриплое, 40 в мин.. Пульс 120 в мин., ритмичен, напряжен. Артериальное давление 240/120 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена латерально на 2 см. У верхушки 1-й тон приглушен, ритм галопа, на аорте акцент 2-го тона. В легких масса сухих хрипов, в нижних и средних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. В анализе мочи существенной патологии нет.
На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.
ВОПРОСЫ:
1. Назовите развернутый диагноз болезни.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?
3. Неотложная терапия (в рецептах)
4. Какие исследования необходимы для постановки диагноза?
5. Назначьте плановую терапию больному в соответствии со стандартами лечения данной патологии.