ЭНДОКРИНОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Заболевания щитовидной железы
Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе внутриутробного развития. С 10-12-й недели щитовидная железа плода способна захватывать йод, синтезировать йодтиронины и накапливать коллоид. К 36-й неделе концентрация тироксина и трийодтиронина в крови плода достигает уровня взрослых.
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПРОТИРЕОЗ (ВГ) – заболевание, обусловленное полным отсутствием или уменьшенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой либо снижением их действия на ткани-мишени. Встречается с частотой от 1:1700 до 1:5500 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.
Этиология. У 85-90% больных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией щитовидной железы в результате поражения ее зачатка на 4-9-й неделе внутриутробного развития. Факторами, нарушающими развитие щитовидной железы, могут быть тиреостатические препараты (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития, транквилизаторы), принимаемые женщиной в I триместре беременности; антитиреоидные антитела при аутоиммунном тиреоидите у матери; токсические и химически вещества, внутриутробные инфекции, рентгеновское или радиоактивное облучение беременной, попадание в ее организм радиоактивных изотопов йода (в том числе прием I131 c диагностической или терапевтической целью), генные дефекты биосинтеза или секреции тиреоидных гормонов по аутосомно-рецессивному типу.
Снижение функции щитовидной железы вследствие недостаточности тиреотропного гормона гипофиза (вторичный гипотиреоз) или тиролиберина (третичный гипотиреоз) может быть следствием аплазии или гипоплазии гипофиза или гипоталамуса, кровоизлияния, гипоксии гипоталамо-гипофизарных отделов мозга при осложненном течении беременности и родов. В этих случаях имеется недостаточность и других тропных гормонов гипофиза, нередко в сочетании с пороками развития лица (расщелина губы и неба, орбитальный гипертелоризм, единственный центральный резец), сердца, желудочно-кишечного тракта и др. Изолированный вторичный и третичный гипотиреоз может развиваться в результате очень редкого наследственного дефекта синтеза тиреотропного гормона.
Патогенез. Недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и периферической нервной системы: уменьшению количества нейронов, недоразвитию некоторых отделов мозга, чаще мозжечка, зрительных и слуховых анализаторов, нарушению миелинизации нервных волокон.
Эти изменения почти необратимы при позднем (после 3-4-недельного возраста) начале заместительной терапии. В нейронах мозга, синапсах снижается образование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС.
Снижается образование энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез некоторых гормонов (соматотропин, глюкокортикоиды), ферментов и гормонов печени, почек, желудочно-кишечного тракта; в тканях накапливается муцин уже внутриутрбно. Но даже при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка признаки недостаточности щитовидной железы выражены слабо, поскольку компенсируются за счет функции плаценты. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.
Классификация гипотиреоза
По уровню поражения | По срокам возникновения | По степени выраженности клинико-биологических нарушений |
ПервичныйОбусловлен дефектом биосинтеза Т4 (и Т3) вследствие нарушений в щитовидной железе. ВторичныйОбусловлен снижением биосинтеза Т4 (и Т3) в результате дефицита ТТГ (гипофизарный) или тиролиберина (гипоталамический) Резистентность к тиреоидным гормонам | Врожденный Приобретенный Встречается реже, поэтому, решая вопрос этиологии, следует иметь в виду возможность врожденного гипотиреоза с поздними клиническими проявлениями | Латентный (субклинический) Клинические проявления отсутствуют, уровни Т4 и Тз нормальные, уровень ТТГ повышен >10 мЕД/л. МанифестныйИмеются клинические признаки гипотиреоза, обусловленные низким содержанием Т4 и Т3 в крови и тканях Осложненный Помимо характерных для манифестной формы клинико-лабораторных изменений имеются осложнения, например, выпот в полости перикарда |
Клиническая картина ВГ развивается постепенно. Выраженность симптомов зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелую форму гипотиреоза. Гипотиреоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии щитовидной железы или нарушений гормоногенеза может не иметь клинических проявлений в период новорожденности и даже проявиться после 2-6-летнего возраста. Пальпируемая щитовидная железа, или большой зоб (встречается редко), чаще указывают на транзиторный характер гипотиреоза. Стертая клиническая картина ВГ может быть обусловлена грудным вскармливанием, поскольку грудное молоко содержит значительное, но недостаточное для полной компенсации количество тиреоидных гормонов. Однако ряд симптомов позволяет заподозрить ВГ уже в первые дни жизни.
Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40-42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возникают осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия, требующие экстренного вмешательства. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг.
В период новорожденности отмечают следующие симптомы: окружность головы обычно нормальная, но роднички (не только лобный, но и малый) больших размеров, открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса. Характерно позднее отпадение пуповинного остатка, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить умеренную брадикардию и приглушение тонов сердца.
Симптомы ВГ становятся более очевидными и достигают полного развития к 3-6-месячному возрасту. Щитовидная железа у больных ВГможет быть не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб).
Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клинической картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выступают признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У новорожденных такими признаками могут быть гипогликемия, микропенис, гипоплазия мошонки, крипторхизм (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа).
Диагноз. Клинические симптомы болезни в период новорожденности незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено защитным действием материнских гормонов, нормальным уровнем Т3 на фоне сниженного уровня Т4. Возможности клинической диагностики ВГ можно повысить, используя метод бальной оценки наиболее типичных симптомов.