Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней
Зав. кафедрой проф. А.В.Струтынский
Преподаватель: Т.М. Жильцова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Каширской Анны Павловны
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Язвенная болезнь: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки впервые выявленная.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь II стадии.
Куратор: студентка Зверева Мария Олеговна
3 курс 316 гр. Московский факультет
Москва
2002 г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. - Каширская Анна Павловна
Пол – женский
Возраст – 75 лет (10.03.1927)
Место жительства – г. Москва
Профессия - швея (ныне пенсионерка)
Дата поступления – 12.04.02 в 11.20
Дата курации - 15.04.02
ЖАЛОБЫ
При поступлении жаловалась на:
- умеренные ноющие боли в эпигастральной области справа от срединной линии, возникающие после приема пищи через 1,5-2 часа, постепенно нарастающие, проходящие после приема смекты, но-шпы. Отмечалось появление описанного болевого приступа в ночное время.
- изжогу, предшествующую болям, усиливающуюся после употребления в пищу кислых, острых продуктов, пряностей
- раздражительность, плохой сон
- похудение (на 3 кг за 2 месяца).
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больной около 1 месяца, когда впервые появились боли в эпигастрии после еды, изжога. Боли носили слабый и непостоянный характер, и поэтому больная к врачам не обращалась, принимала но-шпу, смекту с положительным эффектом. Через несколько дней после приема острой и жирной пищи болевые приступы стали носить упорный характер, появились ночные боли, усилилась изжога. Больная, опасаясь усиления болей, стала ограничивать себя в еде. Похудела, стала раздражительной, нарушился сон. Больная принимала но-шпу, но без эффекта, что заставило ее обратиться к терапевту поликлиники по месту жительства. Было проведено обследование. На ФГДС была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение городской клинической больницы N 5 г. Москвы.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Больная Каширская А.П. родилась 10.03.1927 г. в д. Солново Орловской области в семье крестьянина, ребенок от седьмой беременности. Росла и развивалась без особенностей. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. После окончания 8-го класса школы поступила в швейное училище, по специальности швея.
Семейно-половой анамнез: период полового созревания проходил без осложнений; замужем, имеет 2-их детей.
Трудовой анамнез: с 1945 г. работала швеей на швейной фабрике. В настоящее время пенсионерка (с 1982 г.).
Бытовой анамнез: жилищные условия соответствуют санитарно-гигиеническим нормам. Живет в 2-х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с мужем.
Питание: питание в течение жизни полноценное, но в течение последнего года нерегулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, копченостям, мучным изделиям, кислым продуктам.
Вредные привычки: не имеет (не курит, алкоголь и наркотики не употребляет).
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина, стенокардия. гастрит. В 1980 г. была произведена холецистэктомия.
Ранений, контузий не было.
Эпидемиологический анамнез: тиф, малярию, гепатит отрицает. Венерологическими заболеваниями, туберкулезом не страдает. В контакте с инфекционными больными не была.
Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.
Группа крови В (III) резус “+”.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток не отмечает. Аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке) нет.
Страховой анамнез: С 1980 года инвалид II группы по стенокардии и гипертонической болезни.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Отец больной страдал гипертонической болезнью, умер от старости. Брат умер от рака желудка.
Геморрагические диатезы, алкоголизм, туберкулез, сифилис, психические заболевания, эндокринные заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз у ближайших родственников в анамнезе отсутствуют.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: в постели активное.
Телосложение: правильное, нормостенический тип конституции. Нарушения осанки и походки не отмечается.
Температура тела: 36,7 С.
Выражение лица: спокойное. Лицо не выражает каких-либо болезненных процессов.
Кожные покровы: бледно-розовой окраски, умеренной влажности, эластичность кожи снижена. Высыпания отсутствуют, сосудистые изменения не наблюдаются, кровоизлияния, трофические изменения, рубцы отсутствуют. Видимых опухолей не наблюдается.
Ногти не изменены, розового цвета.
Видимые слизистые: розового цвета, высыпаний на слизистых нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, распределена равномерно, жировых отложений нет, при пальпации безболезненна, отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.
Зев: язык обложен белым налетом. Миндалины без изменений.
Мышцы: общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
Кости: при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы
Жалоб нет.
Осмотр
Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань не деформирована, голос не изменен.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа.
Искривления позвоночника нет.
Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Соотношение вдоха и выдоха 1:1. Одышки нет.
Пальпация
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии
Верхние границы легких справа - 3 см, слева – 3см.
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа - на 3см выше уровня ключицы, слева – на 3 см выше уровня ключицы.
Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа- 5 см, слева – 6 см.
| Нижние границы легких | справа | слева |
| по окологрудинной линии | V межреберье | не определяется |
| по среднеключичной линии | VI межреберье | не определяется |
| по передней подмышечной линии | VII межреберье | VII межреберье |
| по средней подмышечной линии | VIII межреберье | VIII межреберье |
| по задней подмышечной линии | IX межреберье | IX межреберье |
| по лопаточной линии | X межреберье | X межреберье |
| по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | справа | слева |
| по среднеключичной линии | 2 2 4 | не определяется |
| по средней подмышечной линии | 3 3 6 | 3 3 6 |
| по лопаточной линии | 2 2 4 | 2 2 4 |
Аускультация
Основные дыхательные шумы: при аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипы не выслушиваются, шум трения плевры отсутствует.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы
Жалоб нет.
Осмотр
Осмотр шеи: при осмотре вены и артерии шеи без патологий.
Осмотр области сердца: область сердца не изменена.
Пальпация
Верхушечный толчок: при пальпации верхушечный толчок смещен кнаружи на 1,5см от левой среднеключичной линии в Vмежреберье, усилен, разлитой.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется.
Дрожание в области сердца: отсутствует.
Зоны гиперестезии безболезненны.
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины
левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
верхняя - на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца 8см
Ширина сосудистого пучка 3 см
Конфигурация сердца митральная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – левый край грудины
левая – смещена на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости
верхняя – на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны:
I тон не изменен
Акцент II тона над аортой
Шумы: не выслушиваются.
Шум трения перикарда: не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: при аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальный пульс: пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины. Частота пульса 86 ударов в минуту.
Артериальное давление: 180/100 мм рт. ст. на обеих руках.
Исследование вен: шейные вены, яремная вена, вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей без особенностей.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы
Боли в животе: боли в эпигастральной области справа от срединной линии и правом подреберье, возникающие после приема пищи через 1,5-2 часа, постепенно нарастающие и проходящие после приема смекты. Отмечается появление описанного болевого приступа в ночное время.
Диспепсические явления: изжога, отрыжка, усиливающиеся после употребления в пищу кислых, острых продуктов, пряностей.
Аппетит: сохранен
Стул: запоры, кал обычной окраски, частота стула 1 раз в 3 дня.
Кровотечения: кровотечений нет.
Осмотр
Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, бархатистого вида, язык обложен сухим белым налетом. Язвы, афты, рубцы, кровоизлияния отсутствуют. Зубы не протезированы. Десна не воспалены.
Живот: живот не увеличен, мягкий, симметричный. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка – 86 см.
Перкуссия
При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость отсутствует.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. В пилоробульбарной области определяется положительный симптом Менделя. Поверхностно расположенных опухолевых образований нет.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 м цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методами перкуссии, перкуторной пальпации, аускультативной перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы
Боль в правом подреберье: дискомфорт в правом подреберье.
Диспепсические явления: тошноты, рвот нет. Отрыжка, изжога, которые купируются смектой.
Желтуха: желтухи нет, кожного зуда нет, цвет мочи и кала не изменен.
Осмотр
При осмотре впячиваний в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой границе срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра
нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичиной линии – на уровне реберной дуги.
по передней ключичной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Печень: нижняя граница печени прощупывается по правой срединно-ключичной линии и по передней срединной линии. Край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см
по передней срединной линии – 8 см
по левой реберной дуге – 7 см
Желчный пузырь: не прощупывается. Симптом Кера - отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского - отрицательный.
Аускультация
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы
Жалоб нет, боль в левом подреберье отсутствует.
Осмотр
При осмотре селезенка без патологий, выпячиваний и деформаций нет.
Перкуссия
При перкуссии размеры селезенки по X ребру – длинник 6 см, поперечник - 4 см.
Пальпация
При пальпации селезенка не прощупывается.
Аускультация
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалобы
Боль: боли в левом подреберье отсутствуют.
Диспепсические явления: тошноты, рвот, метеоризма, поносов нет.
Пальпация
Не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы
Боль: отсутствует.
Мочеиспускание: не нарушено, полиурии, олигурии, анурии, ишурии нет.
Дизурические расстройства: мочеиспускание не затруднено, непроизвольного мочеиспускания нет, ложных позывов на мочеиспускание нет, рези, жжение, боли во время мочеиспускания отсутствуют.
Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Отеки: отсутствуют.
Осмотр
Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.
Надлобковая область: выбуханий в надлобковой области нет.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Мочевой пузырь: при скоплении мочи мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования.
Болевые точки: при пальпации реберно-позвоночная точка и мочеточниковые точки безболезненны.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Без патологических особенностей.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Без патологических особенностей.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ
Жалобы
Головная боль: нет
Головокружение: нет
Состояние психики: память не нарушена, сон не нарушен.
Эмоционально-волевая сфера: настроение хорошее, повышенной раздражительности нет, не вялая, не апатична, депрессии нет, суицидальных мыслей и намерений нет.
Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, непроизвольные движения отсутствуют.
Чувствительная сфера: кожная чувствительность не нарушена, болей по ходу нервных стволов нет, корешковых болей нет. Вкус, обоняние, зрение, слух не нарушены.
Осмотр
Состояние психики: сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации не нарушена. Память не нарушена.
Двигательная сфера: координация движений не нарушена.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Больной необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь
Исследование желудочного содержимого фракционным методом
Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
УЗИ печени и желчного пузыря
Измерение артериального давления
Электрокардиография
Рентгеноскопия органов грудной клетки
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Клинический анализ крови
| Параметр | Значение | Единицы | Норма |
| Гемоглобин(Hb) | 140 | г/л | 130-160 |
| Эритроциты | 4,3 | 106 / мкл | 3,9-4,7 |
| Гематокрит(Ht) | 36,8 | % | 36-47 |
| Цветовой показатель | 1,02 | ед. | 0,85-1,05 |
| Ср V эритроцита | 83,10 | эр л | 80-108 |
| Ср содерж Hb в эритроците | 31,40 | пг | 27-32 |
| Ср концентр Hb в эритроците | 37,80 | г/Дл | 31-38 |
| Пок-ль анизоцитоза эритроц | 13,80 | % | 11,5-15,7 |
| Тромбоциты | 103/мкл | 150-450 | |
| Лейкоциты | 8 | 103/мкл | 4-9 |
| Лимфоциты | 30 | % | 19-37 |
| Моноциты | 7,8 | % | 3-11 |
| Гранулоциты | 52,5 | % | 42,2-75,2 |
| Палочкоядерные | 4 | % | 1-6 |
| Сегментоядерные | 56 | % | 47-72 |
| Эозинофилы | 4 | % | 0,5 5 |
| Базофилы | 1 | % | 0-1 |
Анализ свертывающей системы крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Протромбиновый индекс | 81 % | 80-100 |
| Фибриноген | 288,6 | 240-444 |
| Этиловый тест | отрицательный | отрицательный |
| Тромбиновое время | 13,8 сек | 14-17сек |
| РТТ | 26,8 сек | 28-34 сек |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий, г/л | 75,6 | 65-86 |
| Альбумины, % | 57-68 | |
| Глобулины, % | 32-43 | |
| Мочевина, ммоль/л | 7,3 | 2,5-8,3 |
| Холестерин, ммоль/л | 5,5 | 3,6-5,2 |
| Креатинин, мкмоль/л | 71-115 | |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 6,1 | 1,7-20,5 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 3,2 | 0,86-4,3 |
| Билирубин непрямой, мкмоль/л | 1,7-17,1 | |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,6 | 3,3-5,5 |
| Аспарат-аминотрансфераза (АсАт), г/л | 23,7 | 5-40 |
| Аланин-аминотрансфераза (АлАТ), г/л | 17,3 | 5-40 |
| Щелочная фосф., ед/л | 130,2 | 37-196 |
| а-амилаза, ед./л | 25-125 | |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,14 | 0,34-2,28 |
| Железо, мкмоль/л | 20,2 | 10,0-27 |
| Калий, ммоль/л | 4,43 | 3,4-5,3 |
| Натрий, ммоль/л | 130,5-156,6 | |
| Хлор, ммоль/л | 95-110 | |
| в-липопротеиды, ед | 35-55 |
Общий анализ мочи
| Цвет | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | кислая |
| Белок | следы |
| Глюкоза | отсутствует |
| Билирубин | отсутствует |
| Эпителиальные клетки | 0-3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-2 в поле зрения |
| Эритроциты | единичные в препарате |
| Цилиндры | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | единич. кристаллы уратов и оксолатов |
Макроскопический анализ кала
| Количество за сутки, г | 150 |
| Консистенция | плотная |
| Форма | цилиндрическая |
| Запах | резкий |
| Цвет | коричневый |
| Реакция | нейтральная |
| Слизь | отсутствует |
| Кровь | отсутствует |
Анализ кала на скрытую кровь:
Реакция Грегерсена - отрицательная
Рентгеноскопия органов грудной клетки:
Органы грудной клетки без патологий. Легочные поля прозрачны. Очаговых и инфильтративных изменений нет.
ЭКГ:
Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка с изменением его передней стенки.
Рентгенологичесское исследование желудочно-кишечного тракта:
При рентгенологическом исследовании контур пищевода ровный и четкий, прохождение контрастного вещества свободное. Желудочные поля четкогранулярного однородного типа, ореолы одинаковые по форме и величине, размером 3 мм в области антрального отдела желудка. Стенки желудка утолщены. Дефект наполнения желудка контрастным веществом отсутствует. На рентгенограмме на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишке определяется “ниша” на контуре размером 0,7 x 0,8 см округлой формы, выраженный воспалительный вал и конвергенция складок. Наблюдается быстрое опорожнение пораженной области 12-типерстной кишки. Луковица 12-типерстной кишки деформирована. Складки слизистой кишки не изменены, дивертикулов, полипов нет. Контрастное вещество проходит свободно. Просвет отделов толстой кишки не сужен, дефекта наполнения контрастным веществом нет. Перистальтика выражена, глубокая и симметричная.
Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
Пищевод без видимой патологии. Слизистая пищевода не гиперемирована, отеков, эрозий нет. Желудок натощак содержит небольшое количество мутной жидкости. Слизистая оболочка желудка блестящая, отечна, выявляются очаги гиперемии. Эвакуация из желудка ускорена. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживается дефект слизистой оболочки, размером 0,7 x 0,8 см, округлой формы Края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. Дно язвы покрыто фибрином. Привратник свободно проходим.
Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.
Исследование желудочного содержимого:
| Фаза секреции | объем сока, мл | норма | дебит-час свободной НСl, мгэкв | норма |
| Натощак | 10 | 5-40 | 1,3 | до 15 |
| Базальная | 75 | 5-100 | 5,0 | 1-4 |
| Субмаксимальная стимуляция пентогастрином | 120 | 100-150 | 15,2 | 6,5-12 |
Заключение: Повышенная кислотообразующая функция желудка
УЗИ печени и желчного пузыря:
Печень – эхоструктура однородная, контуры ровные, четкие, размеры не увеличены. Желчный пузырь: размеры 70x22 мм. Стенки гиперэхогенные, не утолщены. Содержимое гомогенное. Конкрементов нет. Диаметр общего желчного протока 4 мм. Диаметр v. portae 7 мм.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз основного заболевания:
Язвенная болезнь: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки впервые выявленная.
Осложнения: нет
Сопутствующее заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадии.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
В пользу основного диагноза: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – свидетельствуют:
Жалобы больной, носящие характер, типичный для язвенных: боли в эпигастральной области справа от срединной линии, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, проходящие после приема смекты или алмагеля, и голодные боли в ночное время, проходящие после приема пищи, смекты или алмагеля,
раздражительность, плохой сон, похудение дают основание заподозрить у нее поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
На основе имеющихся в анамнезе изжоги, отрыжки, усиливающихся после приема в пищу кислых, острых продуктов, пряностей.
Данные объективного осмотра: болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя.
Основные жалобы больной, анамнестические данные, данные объективного осмотра, дают возможность утверждать о поражении верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Подтверждение диагноза - Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки дают данные лабораторных исследований, особенно данные ФГДС.
Данные ФГДС: фиброгастроэндоскопическая картина язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки – отек слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и наличие очагов гиперемии, дефект слизистой оболочки размером 0,7 x 0,8 см округлой формы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, с четкими границами, отечный, гиперемированный.
Результаты рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта: на рентгенограмме на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки определяется “ ниша” на контуре размером 0,7 x 0,8 см округлой формы, выраженный воспалительный вал и конвергенция складок; наблюдается быстрое опорожнение пораженной области 12-перстной кишки; луковица 12-перстной кишки деформирована.
Исследование желудочного содержимого: повышенная кислотообразующая функция желудка.
У больной отсутствует рвота, характерная для данного заболевания, особенно при осложненных формах. Не обнаружена скрытая кровь в кале, что свидетельствует об отсутствии рецидивирующего кровотечения при язвенной болезни 12-перстной кишки.
ОБОСНОВАНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В пользу диагноза: Гипертоническая болезнь II стадии – свидетельствуют:
Жалобы больной и имеющееся в анамнезе повышенное артериальное давление (180/100 мм рт. ст.), выявленные при осмотре сердечно-сосудистой системы признаки гипертрофии левого желудочка (усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево); выявленный при аускультации сердца акцент II тона над аортой дают основание заподозрить гипертоническую болезнь II стадии.
В пользу диагноза свидетельствуют:
Результаты электрокардиограммы, на которой выявлена гипертрофия левого желудочка, характерная для гипертонической болезни.
У больной выявлены основные признаки гипертонической болезни II стадии. Отсутствие признаков “гипертонической энцефалопатии” говорит о некризовом течении болезни.
СИНДРОМЫ
- гиперсекреторный синдром;
- болевой синдром – умеренные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи через 1,5 – 2 часа, постепенно нарастающие, проходящие после приема смекты, но-шпы. Болевой синдром ночью.
- отрыжка кислым, изжога;
- синдром артериальной гипертензии
- признаки “ гипертонической энцефалопатии”: резкие головные боли, шум в ушах, головокружение, “ туман“, “пелена“, мушки перед глазами
- синдром гипертрофии левого желудочка;
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, “Медицина”, 1995.
2. А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. Москва, 1997.
3. Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов. Под ред. С. И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто.Санкт-Петербург, СпецЛит, 2001.
4. В.И. Маколкин, С.И.Овчаренко. Внутренние болезни. Москва,”Медицина”, 1999.
Подпись куратора
Дата