Я, _________________________ _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серия _______ № ______________ выдан _________________________________________________
______________________________________________________________ дата _________________________,
(кем и когда выдан)
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
являясь законным представителем (для несовершеннолетних)
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
________________________________ серия _______ № ____________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных)
выдан _______________________________________________________________ дата _________________,
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу __________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим даю согласие АНО ДО «Академ клуб», расположенному по адресу 603950, г. Нижний Новгород, ул. Ульянова, д. 46, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, персональных данных представляемого лица, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, в том числе передачу третьим лицам – органам государственной власти и организациям, обеспечивающим реализацию федеральных и региональных программ, размещение сведений в государственном информационном ресурсе о лицах, проявивших выдающиеся способности, а также осуществление иных действий с моими персональными данными/персональными данными представляемого лица, предусмотренных действующим законодательством. Согласие дается свободно, своей волей и в своем интересе/в интересе представляемого лица. Согласие дается в целях реализации программ дополнительного научного образования АНО ДО «Академ клуб» и приглашения субъекта персональных данных для участия в интеллектуальных, творческих и иных профориентационных мероприятиях, проводимых АНО ДО «Академ клуб», а также оператору в целях формирования и ведения информационного ресурса.
Обработка персональных данных включает в себя совершение действий, предусмотренных п. 3 Ч.1 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных». АНО ДО «Академ клуб» гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, на обработку которых распространяется данное согласие, включают в себя данные, предоставленные при заполнении вступительных анкет, договоров и других документов, относящихся к участию в мероприятиях региональных и федеральных программ, действующих на территории РФ или субъектов федерации. Согласие распространяется на следующие персональные данные: фамилия, имя и отчество, дата и место рождения субъекта персональных данных, данные свидетельства о рождении/паспорта, адрес места регистрации и места жительства, домашний и контактный телефоны, адрес электронной почты, наименование образовательной организации, осуществляющей обучение субъекта персональных данных, сведения об успеваемости и персональных достижениях, информация о смене фамилии, имени, отчества, сведения о родителях (фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, e-mail), а также любая иная информация, относящаяся к личности субъекта персональных данных, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени.
Даю согласие на размещение персональной информации (фамилия, имя и отчество, учебное заведение, класс) на электронных ресурсах оператора в целях информирования о результатах программ и мероприятий.
Разрешаю на безвозмездной основе публиковать фотографии и видеоматериалы с моим участием, фотографии и видеоматериалы представляемого лица, сделанные на учебных занятиях, консультациях и профориентационных мероприятиях, а также фотографии и видеоматериалы, предоставленные субъектом персональных данных для публикации на официальных Интернет-ресурсах АНО ДО «Академ клуб» (Ютуб канал, детская научная газета, социальные группы в сети Интернет), в сборниках, буклетах и других научных, педагогических и информационных изданиях, а также в качестве иллюстраций на мероприятиях: семинарах, конференциях, мастер-классах. Разрешаю публикацию результатов моей работы, работы представляемого лица в печатных изданиях, на Интернет-ресурсах АНО ДО «Академ клуб» и в детской научной газете «Академ клуб».
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме. Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления в АНО ДО «Академ клуб» не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.
Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне понятны.
Подпись ___________ / __________________________________.
«___» __________________ 20___ г.