| 1. Год постройки _____________ | |
| 2. Материал стен _______________________________________________ | |
| 3. Число этажей ___________________ | |
| 4. Количество подъездов ____________ | |
| 5. Общая площадь многоквартирного дома:__________ м2 в том числе: 5.1 жилая площадь _______ м2; количество квартир:_____ ед., в т.ч.: в частной собственности: _________ м2; количество квартир_________ ед.; в собственности Санкт-Петербурга:________ м2, количество квартир ________ ед.; 5.2 нежилая площадь: _______ м2 в частной собственности: _______ м2, количество помещений _______ ед.; в собственности Санкт-Петербурга:________ м2, количество помещений _________ ед. 5.3 места общего пользования_______ м2. | |
| 6. Наличие подвала (технического подполья) ________________м2 | |
| 7. Наличие чердака (мансарды) _________________ м2 | |
| 8. Количество лифтов _________ед. | |
| 9. Количество мусоропроводов ___________________ | |
| 10. Наличие оборудования АППЗ и дымоудаления (пожарные рукава, стволы, пожарные ящики) ________________________________________________________________________________ 11. Наличие ПЗУ__________________________________________________________________ | |
12. Год выполнения капитального ремонта в многоквартирном доме, в том числе:
Фасада_____________
Крыши_____________
Лифтового оборудования_____________
Подвального помещения_____________
Фундамента____________
Внутридомовых инженерных систем:
теплоснабжения___________
холодного водоснабжения__________
водоотведения_________
горячего водоснабжения____________
электроснабжения_________________
газоснабжения____________________
АППЗ ___________________________
Ликвидации аварийного состояния элементов строительных конструкций__________________
| Конструктивные элементы и инженерные системы и их части в составе общего имущества многоквартирного дома с указанием материалов (бутовый камень, кирпич, железобетон, дерево, металл и т.д.) | Единица измерения | Количество | Техническое состояние частей зданий и конструкций / отметка об аварийном состоянии строительных конструкций (в случае наличия технического заключения специализированной организации) | Решение | |
| всего | в т.ч. требует ремонта | ||||
| Фундаменты | |||||
| Цоколь | м2 | ||||
| Отмостка | м2 | ||||
| Фундамент | м2 | ||||
| Стены и перегородки | |||||
| Наружные стены (со стороны помещений) | м2 | ||||
| Внутренние стены и перегородки | м2 | ||||
| Перекрытия | |||||
| Междуэтажные | м2 | ||||
| Подвальные | м2 | ||||
| Чердачные | м2 | ||||
| Полы | |||||
| Цементные полы на лестничных клетках | м2 | ||||
| Деревянные полы на лестничных клетках | м2 | ||||
| Земляные полы в подвальном помещении | м2 | ||||
| Плитка ПХВ на л/к | м2 | ||||
| Полы из керамической плитки | м2 | ||||
| Полы гранитные, мраморные | м2 | ||||
| Цементные полы в теплоцентрах, водомерных узлах и щитовых | м2 | ||||
| Цементные полы в мусоросборных камерах | м2 | ||||
| Цементные полы в приямках | м2 | ||||
| Цементные полы в машинных отделениях лифтов | м2 | ||||
| Полы с покрытием из линолеума | м2 | ||||
| Паркетные полы | м2 | ||||
| Проемы | |||||
| Оконные проемы всего | шт. | ||||
| Площадь оконных проемов всего | м2 | ||||
| Оконные проемы мест общего пользования | шт. | ||||
| Площадь оконных проемов мест общего пользования | м2 | ||||
| Дверные проемы | шт. | ||||
| в т.ч., металлические | шт. | ||||
| Площадь дверных проемов | м2 | ||||
| в т.ч., металлические | м2 | ||||
| Площадь остекления | м2 | ||||
| Площадь подоконных досок | м2 | ||||
| Количество подвальных окон | шт. | ||||
| Площадь подвальных окон | м2 | ||||
| Крыша, кровля | |||||
| Площадь кровли металлической | м2 | ||||
| Площадь кровли из рулонных материалов | м2 | ||||
| Площадь кровли из штучных материалов | м2 | ||||
| Площадь обрешетки кровли | м2 | ||||
| Количество стропильных ног | шт. | ||||
| Длина металлического окрытия парапета | м | ||||
| Количество колпаков на вентканалах | ед. | ||||
| Количество вентканалов | ед. | ||||
| Количество флюгарок на канализационных стояках | ед. | ||||
| Количество лазов на кровлю | ед. | ||||
| Количество выходов на чердак | ед. | ||||
| Количество продухов на чердаке | ед. | ||||
| Количество козырьков | ед. | ||||
| Площадь козырьков | м2 | ||||
| Желоба | м | ||||
| Количество водосточных труб | ед. | ||||
| Водосточные трубы | м | ||||
| Свесы | м | ||||
| Водоотводящие стояки | м | ||||
| Водоотводящие лотки и отводы от здания | ед. | ||||
| Защитные ограждения | м | ||||
| Отделка внутренняя | |||||
| Площадь стен для клеевой (водоэмульсионной) окраски мест общего пользования | м2 | ||||
| Площадь стен для масляной окраски мест общего пользования | м2 | ||||
| Площадь других поверхностей в местах общего пользования | м2 | ||||
| Площадь стен в теплоцентрах | м2 | ||||
| Площадь поверхности труб | м2 | ||||
| Площадь поверхности радиаторов в местах общего пользования | м2 | ||||
| Площадь решеток на лестничных маршах | м2 | ||||
| Перила лестничного марша | м.п. | ||||
| Площадь решеток оконных ограждений | м2 | ||||
| Площадь сетки шахт лифтов | м2 | ||||
| Площадь почтовых ящиков | м2 | ||||
| Площадь торцов на лестничных маршах | м2 | ||||
| Площадь нижней поверхности лестничных маршей | м2 | ||||
| Наличие средств для доступа маломобильной категории населения | ед. | ||||
| Наружная отделка (фасады) | |||||
| Площадь фасада, всего: | м2 | ||||
| в т.ч.: | |||||
| лицевой фасад | м2 | ||||
| дворовый фасад | м2 | ||||
| торцовая часть | м2 | ||||
| Площадь штукатурки, всего: | м2 | ||||
| в т.ч.: | |||||
| лицевой фасад | м2 | ||||
| дворовый фасад | м2 | ||||
| торцовая часть | м2 | ||||
| Площадь облицовки, всего | м2 | ||||
| в т.ч.: | |||||
| лицевой фасад | м2 | ||||
| дворовый фасад | м2 | ||||
| торцовая часть | м2 | ||||
| Фактурный и окрасочные слои | м2 | ||||
| лицевой фасад | м2 | ||||
| дворовый фасад | м2 | ||||
| торцовая часть | м2 | ||||
| Балконы | шт. | ||||
| в т.ч. остекленные | шт. | ||||
| Площадь балконов | м2 | ||||
| Лоджии | шт. | ||||
| Площадь лоджии | м2 | ||||
| Эркеры | шт. | ||||
| Крыльца | шт. | ||||
| Металлические покрытия на выступающих частях стен | м2 | ||||
| Парапеты | м | ||||
| Карнизы | м | ||||
| Пояса | м | ||||
| Тяги | м | ||||
| Окрытия окон | м | ||||
| Ограждения | м | ||||
| Длина стыков стеновых панелей | м | ||||
| Количество номерных знаков | ед. | ||||
| Наличие средств для доступа маломобильной категории населения | ед. | ||||
| Система теплоснабжения | |||||
| Длина разводящей сети | м | ||||
| Количество стояков | ед. | ||||
| Длина стояков в подвалах | м | ||||
| Длина стояков в квартирах | м | ||||
| Длина разводки в квартирах | м | ||||
| Количество радиаторов на лестничных клетках | ед. | ||||
| Количество радиаторов в квартирах | ед. | ||||
| Запорно-регулирующая арматура | ед. | ||||
| Теплоизоляция | м.п. | ||||
| Калориферы стальные | ед. | ||||
| Конвекторы | ед. | ||||
| Задвижки | ед. | ||||
| Вентили | ед. | ||||
| Трехходовые краны | ед. | ||||
| Элеваторы | ед. | ||||
| Короба | ед. | ||||
| Количество теплоцентров | ед. | ||||
| Количество узлов учета тепловой энергии | ед. | ||||
| Холодное водоснабжение (ХВС) | |||||
| Длина разводящей сети | м | ||||
| Количество стояков | ед. | ||||
| Длина стояков в подвалах | м | ||||
| Длина стояков в квартирах | м | ||||
| Длина разводки в квартирах | м | ||||
| Вентили латунные | ед. | ||||
| Количество водомерных узлов | ед. | ||||
| Количество вентилей в подвалах | ед. | ||||
| Количество шаровых кранов в подвалах | ед. | ||||
| Количество узлов учета воды | ед. | ||||
| Канализация | |||||
| Длина канализационных труб в подвалах | м | ||||
| Длина канализационных стояков в подвалах | м | ||||
| Количество стояков | шт. | ||||
| Длина стояков | м | ||||
| Количество крышек ревизий | ед. | ||||
| Длина канализационных выпусков | м | ||||
| Горячее водоснабжение (ГВС) | |||||
| Длина разводящей сети | м | ||||
| Длина стояков в подвалах | м | ||||
| Длина стояков в квартирах | м | ||||
| Количество стояков | ед. | ||||
| Длина разводки в квартирах | м | ||||
| Количество полотенцесушителей | ед. | ||||
| Количество задвижек | ед. | ||||
| Количество вентилей в подвалах | ед. | ||||
| Количество пробковых кранов в подвалах | ед. | ||||
| Прочие | шт. | ||||
| Система электроснабжения | |||||
| Вводно-распределительное устройство | шт. | ||||
| Количество групповых щитков в подвале и на л/к | ед. | ||||
| Количество силовых щитов | ед. | ||||
| Количество распределительных щитов | ед. | ||||
| Длина сетей коммунального освещения | м | ||||
| Длина сетей питания лифтов и электронасосов | м | ||||
| Количество счетчиков, всего: | шт. | ||||
| в т.ч. двухтарифных | шт. | ||||
| Количество светильников, всего: | ед. | ||||
| в т.ч. дневного света | Ед. | ||||
| в т.ч. с лампами накаливания | ед. | ||||
| в т.ч. энергосберегающие или светодиодные | ед. | ||||
| Количество светильников с лампами ДРЛ | ед. | ||||
| Количество выключателей | ед. | ||||
| Помещения специального назначения | |||||
| Площадь убежищ | м2 | ||||
| Площадь подвалов | м2 | ||||
| Количество металлических дверей в убежища | ед. | ||||
| Лифтовое оборудование | |||||
| Лифт рег. № _________ | |||||
| Год ввода лифтов в эксплуатацию | год | ||||
| Год реконструкции | год | ||||
| Год модернизации | год | ||||
| Лифт рег. № _________ | |||||
| Год ввода лифтов в эксплуатацию | год | ||||
| Год реконструкции | год | ||||
| Год модернизации | год | ||||
| Мусоропроводы | |||||
| Количество стволов | ед. | ||||
| Количество приемо-загрузочных клапанов | ед. | ||||
| Площадь мусороприемных камер | м2 | ||||
| Благоустройство | |||||
| Асфальтобетонные покрытия, всего: | м2 | ||||
| в т.ч.: | |||||
| внутридворовые проезды | м2 | ||||
| тротуары | м2 | ||||
| прочие | м2 | ||||
| Покрытия замощенные | м2 | ||||
| Количество лестничных указателей | ед. | ||||
| Количество скамеек | ед. | ||||
| Ограждения газонов | м2 | ||||
| Количество урн | ед. |
Примечания:
1. Наименование конструктивных элементов и инженерного оборудования указывать в соответствии с перечнем конструктивных элементов и инженерных систем и их частей в составе общего имущества многоквартирного дома, указанных в разд. 6. Технико-экономического паспорта многоквартирного дома, утвержденного приказом Жилищного комитета от 23.12.2012 № 31-п.
2. Последовательность осмотра должна соответствовать указаниям Правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда, утв. постановлением Госстроя России от 27.09.2003 № 170.
Заключение и рекомендации комиссии
Комиссия отмечает наличие в здании деформаций или каких-либо других отклонений от нормального состояния, представляющих опасность для сохранности здания или его нормальной эксплуатации.
Одновременно рекомендуем меры по устранению обнаруженных деформаций и неисправностей.
Подписи:
| Председатель комиссии | |||
| (подпись, инициалы, фамилия) | |||
| Заместитель комиссии -председатель совета многоквартирного дома | |||
| (подпись, инициалы, фамилия) | |||
| Члены комиссии: | |||
| (подпись, инициалы, фамилия) | |||
| Дата |