а. Билирубин.
б. Порфирин.
в. Меланин.
г. Гемосидерин,
д. Солянокислый гематин.
Больной, страдавший малярией, умер при явлениях малярийной комы. На вскрытии обнаружены желтушность кожных покровов, серо-аспидный цвет головного мозга, бурый оттенок ткани печени, селезенки. Все положения верны в отношении данной ситуации, за исключением:
а. Желтушность кожных покровов связана с билирубином.
б. Желтуху можно отнести к неконъюгированной.
в. Цвет головного мозга обусловлен пигментом гемомеланином.
г. Цвет селезенки, печени обусловлен накоплением липофусцина.
д. Все образующиеся при малярии пигменты можно отнести к гемоглобиногенным.
12. Больная 38 лет длительно страдала ревматическим пороком сердца (преобладание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия). В течение последних месяцев нарастающая одышка, кашель с ржавой мокротой. Смерть наступила внезапно от массивного желудочного кровотечения. На вскрытии в желудке множественные эрозии и язвы. Выберите положения, верные в данной ситуации.
а. В легких обнаружена бурая индурация.
б. Цвет легких можно объяснить развитием местного гемосидероза.
в. Идентифицировать пигмент в легких можно с помощью гистохимической реакции Перлса.
г. Дно эрозий и язв окрашено в зеленоватый цвет.
д. Цвет эрозий и язв связан с накоплением гемосидерина.
13. Выберите положения, верные в отношении процесса, представленного на рис. 2 (на цвети, вкл.).
а. Часто развивается при повторных гемотрансфузиях.
б. Часто развивается при врожденных пороках сердца.
в. При реакции Перлса пигмент окрашивается в сине-зеленый цвет.
г. Связан с накоплением ферритина и гемосидерина.
д. Сопровождается уплотнением органа.
|
14. Для каждого из двух процессов (1, 2) выберите соответствующие им признаки (а, б, в, г, д).
Общий гемосидероз.
Первичный гемохроматоз
а. Наследственное заболевание.
б. Общее содержание железа может в 10 раз превышать нормальное.
в. Признаки заболевания могут возникать в любом возрасте.
г. В тканях накапливается гемосидерин.
д. Всегда поражается печень.
е. В поджелудочной железе развивается диффузный склероз с гемосидерозом островковых и ацинарных клеток и атрофией островков.
15. Дайте характеристику гемосидероза легких.
а. Название по макроскопическому виду — бурая индурация.
б. Легкое повышенной воздушности.
в. Клетки, содержащие пигмент, обнаруживаются в просветах альвеол и бронхов, в межальвеолярных перегородках.
г. Межальвеолярные перегородки истончены.
д. Гранулы гемосидерина при реакции Перлса окрашены в цвет берлинской лазури.
16. Выберите правильные заключения.
а. При аддисоновой болезни развивается приобретенный распространенный гипермеланоз.
б. При пигментной ксеродерме развивается врожденный распространенный гипермеланоз.
в. Альбинизм — врожденный распространенный гипомеланоз.
г. Пигментация кожи при гемохроматозе связана с поражением надпочечников.
д. Витилиго — это приобретенная очаговая гиперпигментация.
17. Для каждого процесса (1—7) выберите характерные для них пигменты (а, б, в, г, д, е).
Гемолитическая анемия.
Кровоизлияние (в центре и на периферии).
Малярийная кома.
Бурая атрофия печени.
Пигментация кожи при гемохроматозе.
Пигментация кожи при Аддисоновой болезни.
|
Острые эрозии и язвы желудка.
а. Гемосидерин.
б. Билирубин.
в. Гемомеланин.
г. Липофусцин.
д. Солянокислый гематин.
е. Гематоидин.
ж. Меланин.
18. У больного, страдавшего анемией, после повторных переливаний крови появилось желтушное окрашивание кожи и склер. В биоптате печени обнаружены изменения, характерные для гемосидероза. Выберите положения, верные для данной ситуации.
а. Гемосидероз печени — проявление общего сидероза.
б. Гемосидерин выявляется в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах.
в. Частое проявление подпеченочной желтухи.
г. Для идентификации пигмента используется ДОФА-реакция.
д. Содружественно поражаются поджелудочная железа, миокард.
19. Каждый из указанных процессов правильно сочетается с накоплением определенных пигментов, за исключением:
а. Гемолитическая анемия — гемосидерин.
б. Гемолитическая анемия — билирубин.
в. Идиопатический гемохроматоз — гемосидерин.
г. Лейкодерма — меланин.
д. Бурая атрофия миокарда, печени — липофусцин.
20. Свяжите каждое из заболеваний (1, 2, 3, 4, 5) с пигментами, накопление которых для них характерно.
Гемохроматоз.
Общий гемосидероз.
Аддисонова болезнь.
Синдром Ротора.
Синдром Жильбера.
а. Гемосидерин.
б. Меланин.
в. Билирубин.
г. Порфирины.
д. Гемомеланин.
ОТВЕТЫ
1. 1 а, б, в, д; 2 б, в; 3 в. Все представленные пигменты относятся к гемоглобиногенным пигментам. В норме в организме возникают (при образовании и распаде тема) билирубин, ферритин, гемосидерин и порфирины (последние содержатся в норме в очень небольшом количестве). Гематоидин — это аналог билирубина, который образуется в фокусах кровоизлияний (в центральных отделах). Железо содержат ферритин и гемосидерин (резервные железопротеиды). Однако с помощью реакции Перлса (ферроцианид калия и соляная кислота) можно выявить только гемосидерин. Железо, связанное с ферритином при этой реакции не выявляется.
|
1 а, б, г, д; 2 б, в, е. Гемосидероз (и общий, и местный) -- это процесс, сопровождающийся накоплением гемосидерина в тканях. Общий гемосидероз связан с внутрисосудистым гемолизом; гемосидерин в основном образуется в клетках моноцитарно-макрофагалъной системы (в меньшей степени в других клетках) печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается развитием надпеченочной (гемолитической) желтухи, связанной с образованием больших количеств билирубина (билирубин — конечный продукт распада гемоглобина, который в отличие от гемосидерина не депонируется клеткой, а выходит в кровь, попадает в печень и в дальнейшем элиминируется с желчью). Местный гемосидероз связан с внесосудистым гемолизом, т.е. возникает в очагах кровоизлияний.
д. Первичный гемохроматоз -- наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма железа. Наследуется по аутосомно-рециссивному типу. Связан с определенными гаплотипами HLA, часто с HLA A3, расположенным в коротком плече СЬб. При этом заболевании в сыворотке резко повышается уровень железа и происходит пересыщение (а не уменьшение насыщения!) плазменного трансферрина белка, переносящего ионы железа, в связи с чем в крови появляются свободные ионы железа, с которыми связывают повреждения паренхиматозных органов при гемохроматозе (ионы железа стимулируют реакции перекисного окисления липидов, стимулируют коллагеногенез и, непосредственно взаимодействуя с ДНК, приводят к повреждению генома). В печени накапливаются значительные количества гемосидерина, — в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (в последних меньше, чем в гепатоцитах). Обычно к 40 — 60 годам у больных развивается цирроз печени. В 10—15 % случаев возникает гепатоцеллюлярный рак. Кольца Кайзера —Флейшера — зеленоватые кольца в роговице, связанные с отложениями меди при болезни Вильсона —Коновалова — наследственной патологии метаболизма меди.
а. Общий гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе, поэтому в основном гемосидерин будет появляться там, где и в норме утилизируется гемоглобин и образуются гемоглобиногенные пигменты (ферритин, гемосидерин и билирубин) — в моноцитарных фагоцитах костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов. При общем гемосидерозе, как правило, гемосидерин может образовываться и в гепатоцитах. Однако поражение паренхиматозных органов с развитием в них гемосидероза, атрофии и склероза характерно для гемахроматоза (заболевание, связанное с перегрузкой организма железом, вследствие нарушения его метаболизма). Поражение органов с развитием их дисфункции — печеночной недостаточности, сахарного диабета, сердечной недостаточности - при гемохроматозе связывают с действием свободных ионов железа. Гемосидероз сам по себе не сопровождается функциональной недостаточностью органов. При пороках сердца часто возникает хроническое венозное полнокровие с развитием гемосидероза (бурой индурации) легких, однако гемосидерин в легких возникает вследствие многочисленных диапедезных кровоизлияний (внесосудистого гемолиза), т.е. является местным.
а, в, д. В задаче представлена классическая картина рака головки поджелудочной железы со сдавленней общего желчного протока и развитием подпеченочной желтухи, сопровождающейся повышением уровня конъюгированного билирубина. При этом моча у больных обычно темнеет вследствие содержания билирубина, а кал обесцвечивается. В печени развивается картина холестаза. Определение альфа-фетопротеина (эмбриональный белок) характерно для рака печени, а не поджелудочной железы. Кальцинаты и псевдокисты в поджелудочной железе характерны для хронического панкреатита (особенно алкогольного).
а. Конъюгированная гипербилирубинемия (конъюгированный билирубин, связанный в печени с глюкуроновой кислотой), положительный тест на билирубин в моче указывают на подпеченочную (обструктивную, или механическую) желтуху. Полное отсутствие уробилиногена (пигмент образуется в кишечнике, небольшое количество его всасывается и в норме определяется в крови и моче) в моче и кале – еще один признак обструкции общего желчного протока, позволяющий предположить рак головки поджелудочной железы.
7. а, б, г, д. Обструктивная желтуха всегда сопровождается признаками холестаза, к которым относят расширение желчных протоков и переполнение их желчью с образованием так называемых желчных тромбов, скоплением пигмента в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; возможны очаговые некрозы гепатоцитов в участках массивных скоплений пигмента (так называемые желчные инфаркты). Характерным признаком является отек портальной стромы с рыхлой перидукталной лейкоцитарной инфильтрацией и постепенно нарастающий перидуктальный склероз с пролиферацией желчных протоков в портальных трактах вблизи пограничной пластинки.
б, в. Гиперпигментация кожи (приобретенный распространенный меланоз) у больного раком легкого, вероятнее всего, связана с метастазами в надпочечники (одна из наиболее характерных локализаций метастазов рака легкого!) и развитием аддисоновой болезни. При этом значительно возрастает количество меланина в коже (в меланоцитах, кератиноцитах, меланофагах). При кахексии обычно возникает бурая атрофия миокарда, при которой бурый цвет связан с накоплением в клетках липофусцина. В сердце нет меланоцитов, и, следовательно, пигментация сердца никогда не может быть связана с меланином (очень редко могут обнаруживаться метастазы меланомы в сердце). Бурая индурация легких - это проявление хронического венозного полнокровия, чаще всего связанного с хронической сердечной недостаточностью, о наличии которой в условии задачи не сказано.
г. Бурая атрофия миокарда, для которой характерны небольшие размеры сердца, отсутствие жировой клетчатки под эпикардом, извитой ход сосудов, темная окраска миокарда, обычно возникает при атрофии в старческом возрасте и при кахексии, развивающейся, в частности, при злокачественных опухолях. Бурая атрофия обычно, кроме сердца, возникает в печени и скелетных мышцах (а не в легких), сопровождается накоплением липофусцина в клетках.
10. г. Ржавые кисты образуются в головном мозге после
Ч. / " S
перенесенных кровоизлиянии (.чаще при гипертонической болезни). Цвет кист обусловлен гемосидерином — пигментом, образующимся в глиальных элементах (выполняющих в ЦНС роль макрофагов), по периферии кровоизлияния и лерсистирующим в стенке кисты, после того как некротический детрит и другие гемоглобиногенные пигменты резорбируются.
11. г. Образующиеся при малярии пигменты связаны с внутрисосудистым гемолизом, т.е. являются гемоглобиногенными. Наряду с избыточным образованием пигментов, образующихся обычно при гемолизе, — билирубина и гемосидерина — характерно появление малярийного пигмента - гемомеланина, придающего тканям, в частности головному мозгу, аспидно-серый цвет. Желтуха, возникающая при гемолизе, является надпеченочной, неконъюгированной, т.е. сопровождается в основном повышением билирубина, не связанного в печени с глюкуроновой кислотой (гепатоциты не в состоянии конъюгировать весь в избытке образующийся билирубин). Для внутрисосудистого гемолиза характерно развитие общего гемосидероза с поражением печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов (именно гемосидерин, а не липофусцин, окрашивает печень и селезенку в бурый цвет).
12. а, б, в. При стенозе митрального клапана сердца, приводящего к хроническому венозному застою, в легких развивается бурая индурация. Бурая окраска обусловлена накоплением железосодержащего пигмента гемосидерина. Гемосидероз легких - это местный гемосидероз, поскольку связан с многочисленными мелкими кровоизлияниями, возникающими при венозном полнокровии вследствие повышения сосудистой проницаемости (экстраваскулярный гемолиз). Гемосидерин — это железосодержащий пигмент, поэтому он в тканях может выявляться с помощью реакции Перлса (гистохимический вариант качественной реакции на железо — реакции образования берлинской лазури). В дне эрозий и язв (поверхностных и более глубоких дефектах, возникающих при некрозе) желудка образуется солянокислый гематин (при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой), окрашивающий их в темно-коричневый цвет.
13. б, в, г, д. На рис. 2 представлена гистологическая картина хронического венозного полнокровия легких -- бурой индурации, для которой характерно утолщение и склероз межальвеолярных перегородок и появление многочисленных клеток, содержащих бурый пигмент — гемосидерин. Гемосидерин содержит большое количество железа, которое при реакции Перлса приобретает сине-зеленое окрашивание. Помимо гемосидерина, всегда будет присутствовать ферритин, агрегация которого в гранулы при избытке железа (из разрушающегося гемоглобина в очагах кровоизлияний) приводит к образованию гемосидерина. Бурая индурация — это проявление местного гемосидероза, возникающего на фоне венозного полнокровия, сопровождающегося многочисленными диапедезными кровоизлияниями (экстраваскулярным гемолизом). Слово «индурация» означает уплотнение, которое обусловлено развитием склероза в легочной ткани. На фоне повторных гемотрансфузий в связи с внутрисосудистым гемолизом может возникнуть общий гемосидероз, при котором гемосидероз легкого (бурая индурации) не возникает.
14. 1 в, г, д; 2 а, б, г, д, е. Общий гемосидероз связан с внутрисосудистым гемолизом, сопровождается накоплением гемосидерина в печени (а также в моноцитарно-макрофагальных клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов). Заболевание является следствием гемолиза, который может возникнуть в любом возрасте. Первичный гемохроматоз — наследственное заболевание, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке. Общее содержание железа может превышать 50 г (при норме у взрослых 2 — 6 г). Первые клинические проявления возникают в 40 — 60 лет, когда содержание железа достигает 20 г. Печень при гемохроматозе поражается почти у всех больных - возникает пигментный цирроз. Поджелудочная железа поражается у 3/4 больных: в ней развивается диффузный склероз с гемосидерозом и атрофией островков, что сопровождается развитием сахарного диабета («бронзовый диабет»).
а, в, е. При гемосидерозе легкие по макроскопическому виду получили название бурой индурации: бурая окраска обусловлена накоплением гемосидерина, индурация (уплотнение) связана со склерозом легочной ткани. Клетки, содержащие пигмент (макрофаги, альвеолярный эпителий), можно обнаружить в просветах альвеол и бронхов, в межальвеолярных перегородках. Последние всегда резко утолщены за счет разрастания соединительной ткани. Поэтому воздушность легочной ткани уменьшается. Гемосидерин при окраске гематоксилином и эозином окрашен в бурый цвет. Для идентификации пигмента используется гистохимическая реакция Перлса, основанная на выявлении ионов железа (гемосидерин — железосодержащий пигмент) с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты: гранулы гемосидерина приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь).
а, 6, в. Аддисонова болезнь — это приобретенный распространенный гипермеланоз, связанный с поражением надпочечников (при туберкулезе, опухолях, метастазах злокачественных опухолей, аутоиммунном поражении и пр.). Пигментная ксеродерма наследственный распространенный гипермеланоз. При этом заболевании повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и появляется пятнистая пигментация кожи с гиперкератозом и отеком. Альбинизм - распространенный гипомеланоз, связан с наследственной недостаточностью тирозиназы - проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами. Пигментация кожи при гемохроматозе связана не только с меланином (поражение надпочечников при гемохроматозе встречается часто), но и с накоплением гемосидерина. Витилиго, или лейкодерма,— это очаговые гипомеланозы (депигментации), которые чаще бывают приобретенными (после ожогов, воспаления и пр.), реже наследственными.
1 а, б; 2 а, е; 3 а, б, в; 4 г; 5 а, ж; 6 ж; 7 д. При гемолитической анемии вследствие внутрисосудистого гемолиза появляются гемосидерин (а также ферритин, из которого образуются гранулы гемосидерина) и билирубин. В очагах кровоизлияний на периферии образуется гемосидерин (местный гемосидероз при внесосудистом гемолизе), в центре — гематоидин — железонесодержащий пигмент, химический аналог билирубина, имеющий вид ромбовидных кристаллов, окрашенных в оранжевый цвет. При малярийной коме образуется малярийный пигмент гемомеланин (образуется при действии малярийного плазмодия на гемоглобин), а также вследствие внутрисосудистого гемолиза обычно развиваются общий гемосидероз и желтуха (гипербилирубинемия).
Аддисонова болезнь — приобретенный общий гипермеланоз, при котором в меланоцитах кожи синтезируется избыточное количество меланина, который, помимо меланоцитов, появляется также в кератиноцитах (в базальных слоях эпидермиса), а также в меланофагах. Развитие меланодермии (темная пигментация кожи) при аддисоновой болезни связывают с двусторонним поражением надпочечников (различного генеза) и усилением секреции при этом АКТГ, обладающего меланинстимулирующим действием. При гемохроматозе бурая пигментация кожи обусловлена двумя пигментами - гемосидерином, который обнаруживается преимущественно вокруг придатков кожи, и меланином, накапливающимся в базальных слоях эпидермиса (в меланоцитах и кератиноцитах), а также в меланофагах в дерме.
Гипермеланоз при гемохроматозе также связывают с поражением при этом заболевании надпочечников (гемосидероз, атрофия, склероз) с развитием аддисоновой болезни. При бурой атрофии органов в цитоплазме накапливается липидогенный пигмент липофусцин. В дне эрозий и язв желудка появляется солянокислый гематин, который окрашивает их дно в темно-коричневый цвет.
18. а, б. Гемосидероз печени — проявление общего гемосидероза, развивающегося при внутрисосудистом гемолизе, в данном случае гемолиз может быть обусловлен повторными переливаниями крови (возможно, была индивидуальная несовместимость). При общем гемосидерозе характерно отложение гемосидерина как в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, так и в гепатоцитах. При общем гемосидерозе поражаются также селезенка, костный мозг, лимфатические узлы (преимущественное образование гемосидерина при общем гемосидерозе в моноцитарно-макрофагальных клетках). Отложения гемосидерина в поджелудочной железе, в миокарде с развитием атрофии и склероза этих органов характерно для гемахроматоза. Для идентификации гемосидерина используется гистохимическая реакция Перлса, при которой железосодержащий пигмент гемосидерин окрашивается в сине-зеленый цвет (берлинская лазурь). ДОФА-реакция используется для выявления неокрашенных предшественников меланина.
г. Лейкодерма (витилиго) — очаговая депигментация кожи, связанная с уменьшением количества меланина. Гемолитическая анемия приводит к развитию надпеченочной желтухи с увеличением содержания билирубина в крови и тканях; при этом развивается также общий гемосидероз. Идиопатический (первичный) гемохроматоз характеризуется массивным накоплением гемосидерина и повреждением органов, особенно печени и поджелудочной железы («пигментный цирроз печени», «бронзовый диабет»). При бурой атрофии в клетках накапливается липофусцин.
1 а, б; 2 а, в; 3 б; 4 в; 5 в, д. При гемохроматозе развивается распространенный гемосидероз с характерным поражением паренхиматозных органов (пигментный цирроз печени, «бронзовый диабет»), часто вовлекаются надпочечники, что сопровождается повышенным образованием меланина и гиперпигментацией кожи. При гемосидерозе происходит избыточное образование гемосидерина и билирубина (в центре крупных кровоизлияний вместо билирубина образуется его аналог - гематоидин). Аддисонова болезнь - распространенный приобретенный гипермеланоз. Синдромы Ротора и Жильбера относятся к доброкачественным гипербилирубинемиям - наследственным заболеваниям с нарушением конъюгации (синдром Жильбера) или транспорта конъюгированного билирубина (синдром Ротора) печеночной клеткой. Заболевания обычно протекают доброкачественно, проявляясь эпизодическими желтухами.