Фамилия, Имя, Отчество: Алибаев Мурат Унгарбаевич.
Дата рождения, возраст: 14.01.1956 г.р., 60 лет
Адрес место жительства: г. Актобе, п. Новый ул. Жастар 2 уч 90.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 18.12.2016 г.
Дата выписки: 10.01.2017 г.
Клинический диагноз:
Осн.: Первичный инфекционный энодокардит митрального клапана. Миокардит. Недостаточность митрального клапана 2ст.
Осл.:. ХСН IIА. ФКIII.
Соп.: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Хронический холецистит в стадии ремиссии.
1. Жалобы при поступлении: повышение температуры тела до 390С, колющие боли в области сердца, головокружение, выраженную общую слабость.
2. Анамнез заболевания: Экстракцию зубов, применение лекарственных средств парентеральных путем отрицает. Со слов в/у жалобы беспокоят 1,5 месяца. 11.11.16г пациент поступил в БСМП с подозрением на ОНМК. КТ головного от 11.11.2016г.: КТ признаки, характерные для церебральных микроангиопатиии. ОНМК был исключен, пациента перевели в неврологическое отделение с диагнозом: Радикулопатия L5, вследствие грыжи дисков на уровне L3- L4, L4-L5. Выраженный болевой, мышечно-тонический синдром. С 15.11.16г у пациента отмечались повышение температуры тела до 390С и общая слабость. 23.11.16г. сделали ЭхоКГ, выявили вегетацию на митральном клапане. С 23.11.16г до 15.12.16 г получал стационарное лечение в кардиалогическом отделении БСМП с диагнозом: Первичный инфекционный миокардит митрального клапан. Снята КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 11.11.2016г.: КТ признаки, характерные для дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела по типу остеохондроза. Парамедианные левосторонние грыжи межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5. Циркулярная протрузия диска L5-S1. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 02.12.2016г.: МРТ признаки, характерные для дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела по типу остеохондроза. Циркулярная протрузия диска L2-S1. Грыжа шморля L2. Картина перенесенного компрессионного перелома L2. Осмотрен нейрохирургом от 06.12.2016г.: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Циркулярные протрузии дисков L2-S1. Грыжа шморля L2. Болевой синдром. Перенесенный компрессионный перелом L2. Осмотр нейрохирурга от 13.12.2016г.: Миозит глубоких мышц бедра, ягодиц, прямых мышц спины. Данное ухудшение в течение 2 дней, когда стали нарастать в/у жалобы. В связи с чем вызвали СМП, был госпитализирован в к/о МЦ ЗКГМУ.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ 23,3 кг/м2. Кожные покровы бледные. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-71 уд/мин. Пульс-71 уд/мин. АД-110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: пол, возраст.
6. Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 10. Ванкоген 1,0+ NaCl 0,9% 100,0мл 2 р/с в/в кап, Гентамицин 80 мг+ NaCl 0,9% 100,0мл 2 р/с в/в, Кетонал 0,1 в/м, таб. Эналаприл 2,5 мг/сут, Ксефокам 46 мг/сут, Фортранс, таб. Фозиноприл 2,5 мг/сут, таб. АЦЦ 1200 мг/сут.
7. Операция: не проводились.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 18.12.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 3,9 | 1012/л | 33,2 | % | 109/л | 13,7 | 109/л | 66,8 | % | 1,0 | % | 1,6 | % | 8,1 | % | 21,5 | % | мм/ч | |||
ОАК от 18.12.2016г.: МП №3020- отр.
БАК от 18.12.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 6,7 | ммоль/л | 130,6 | мкмоль/л | 6,7 | ммоль/л | 3,5 | ммоль/л | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | |||
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
| 16,4 | мкмоль/л | нет | мкмоль/л | мг/л | 4,24 | ммоль/л | 1,21 | ммоль/л | 1,97 | ммоль/л | 1,06 | ммоль/л |
БАК от 03.01.2017г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 11,9 | ммоль/л | 262,4 | мкмоль/л | 6,1 | ммоль/л | 4,2 | ммоль/л | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | |||
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | Общий белок | ||||||||||
| 6,3 | мкмоль/л | нет | мкмоль/л | 11,8 | мг/л | ммоль/л | |||||||
БАК от 09.01.2017г.: мочевина -13,1ммоль/л, креатинин -201,3ммоль/л, глюкоза -5,2 ммоль/л.
Коагулограмма от 18.12.2016г.: ПТИ- 65,5%, ПТВ- 22,9 сек, АЧТВ- 29,2сек.
Тропонин I от 18.12.2016г.: 0,02 нг/мл.
ProBNP от 23.12.2016г.: 1510 пг/мл.
Глюкоза натощак от 09.01.2017г.: 5,7 ммоль/л.
Глюкозотолерантный тест от 09.01.2017г.: ч/з2ч п/приема глюкозы-4,6.
ОАМ от 19.12.2016г.: желт., сл/мутн., УВ- 1017, кисл., белок- 0,099 г/л, лейк.- 9-10 в п/зр, Эрит.изм.- 10-11 в п/зр, гиал. Цилл.- 3-4 в п/з, слизь++, ураты++.
Мазок из зева от 20.12.2016г.: нет роста.
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 54 мл/мин/1,73 м2 (С3) от 18.12.2016г. 23 мл/мин/1,73 м2 (С3) от 03.01.2017г.
Анализ крови на иерсиниоз №11136 от 28.11.2016г.: отриц.
Анализ крови на бруцеллез №11137 от 28.11.2016г.: отриц.
Анализ крови на листерии №11136 от 25.11.2016г.: отриц.
Анализ крови на малярию №10337 от 25.11.2016г.: отриц.
ИФА на ВИЧ от 28.11.2016г.: отриц.
Анализ крови на стериальность от 30.11.2016г.: отриц.
Анализ крови на онкомареры от 14.01.2017г.: СА 19-9 3.87 U/mL CEA 0.93 ng/mL free PSA 1.346 ng/mL total PSA 4.761 nh/mL.
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 18.12.2016г.: Синусовый ритм с ЧСС 77 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Дилатация ЛП. Гипертрофия миокарда ЛЖ.
ЭхоКГ от 21.12.2016г.:
| МК: створки уплотнены, несколько утолщены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами, на краю ПС лоцируется нитевидное образование длиной 0,7 см. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 2,0 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 4,9 (5,4*7,1) | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,6*6,1 | см | Скорость АК | 1,3 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,8 | см | Град Р | 7,5 | мм.рт.ст. | |
| КДР | 6,2 | см | АР | степень | ||
| КСР | 4,0 | см | ЕМК/АМК | 1,0/0,9 | ||
| КДО | мл | МР | 2,5-3 | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,7/0,5 | |||
| ФВ | % | ТР | 1-1,5 | степень | ||
| т. МЖПд | 1,3 | см | Скорость ЛК | 0,9 | ||
| т. МЖПс | 1,6 | см | Град ЛК | 3,6 | мм.рт.ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,1 | см | ЛР | До 1 | степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,6 | см | РСДЛа | мм.рт.ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,73 м2; ЛПИ- 3,1 см/м2 (увел); ППИ- 2,1 см/м2 (увел); КДИ- 3,6 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Визуализация несколько снижена. Сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ 0,3 см, ППр 0,2 см. Дуга и перешеек аорты б/о
Закл.: Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана. МР 2,5-3 степени.Стенка аорты уплотнена, незначительно расширен корень. Увеличены левые камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ сохранены. ФВ 56%. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Аортальная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1-1,5 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Незначительная легочная гипертензия (РСДЛа 35 мм.рт.ст). МЖП гиперэхогенна. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях жидкости не выявлено.
ЭхоКГ в динамике от 27.12.2016г.: Размеры вегетации на МК 0,5 см.
ЭхоКГ в динамике от 04.01.2017г.: Размеры вегетации на МК 0,5-0,6 см.