Занятие №1
I. Тема: Эргономика в детской стоматологии.Часть 1
II.Цель: изучить: понятие «эргономика», организацию рабочего места врача-стоматолога иего ассистента,научить снимать физическое напряжение врача во время работы у стоматологической установки.
При изучении данной темы студент должен:
Знать понятие эргономики, стоматологический инструментарий на детском приеме его назначение;
Уметь организовать работу стоматологического кабинета, рабочее место врача-стоматолога и ассистента врача-стоматолога;
Владеть: Навыками работы стоматологическим инструментарием. Комплексом упражнений для снятия физического напряжения.
Ш.Вопросы входного контроля.
1. Понятие «эргономика».
2. Экономическое обоснование работы в 4 руки.
3. Основное стоматологическое оборудование.
4. Стоматологический инструментарий и его назначение.
5. Правильное расположение стоматологического инструментария для эргономичной работы.
6. Организация рабочего места врача-стоматолога.
7. Организация рабочего места ассистента врача-стоматолога.
8. Комплекс упражнений для снятия физического напряжения.
IV. Содержание занятия:
Понятие «эргономика»
Эргономика (ergos - работа, nomos - закон) - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работоспособности.
Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координации позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвоночных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах.
В настоящее время считается, что требованиям эргономики наиболее соответствует работа врача-стоматолога-терапевта с ассистентом «в четыре руки» при горизонтальном положении пациента.
Кроме экономии времени, такая организация работы дает врачу ряд технологических преимуществ. По мнению В.В.Садовского (1999), современный прием практически невозможно вести без ассистента, так как требования к щадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, к инфекционному контролю, соблюдению технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работа гуттаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно без помощника.
В настоящее время принцип работы «в четыре руки» подразумевает пять компонентов практики (Садовский В.В., 1999):
1.Работа сидя.
2. Помощь ассистентов.
3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка).
4. Максимальное упрощение рабочих моментов приема.
5. Профилактика инфекционных осложнений (InfectionControl).
Основные цели эргономики:
- снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;
- устранение риска возникновения профессиональных заболеваний;
- качественное улучшение методов работы и снижение нагрузки на пациента;
- высвобождение времени для повышения профессиональной квалификации сотрудников за счет более продуктивного использования рабочего дня персонала;
- экономия времени пациентов при ожидании приема врача, сокращение числа посещений, увеличение объема проводимых манипуляций в одно посещение.
- Обеспечение максимального удобства работы врача и другого медицинского персонала. Это положение предусматривает использование удобного и эффективного эргономичного оборудования, инструментария, спецодежды.
Экономическое обоснование работы в 4 руки. Имеется целый ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относятся: переход врача для мытья рук к умывальнику (5 секунд), мытье рук (30 секунд) и переход от умывальника к креслу (5секунд). По всем же остальным манипуляциям, как показал хронометраж, расходование времени врача наблюдается только на традиционном виде приема. При этом, суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет: на традиционном приеме в пределах 12,3 мин., а на приеме с ассистентом -0,5 мин.
Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин.
Так, в среднем, на одного пациента затраты рабочего времени врача на ожидание, когда пациент пользуется плевательницей во время стоматологических процедур (при 10 активных посещениях в смену), составляют 3 мин. В течение рабочего дня на это расходуются 30 мин. рабочего времени врача. Как можно предположить, в течение месяца такие неоправданные расходы времени могут составить уже 11 часов или 1,8 смены. Наиболее разительным указанный факт становится, если рассчитать эти потери на всю трудовую деятельность врача.
Они могут составить 4848 часов или 806 рабочих смен или 3,3 года.
Затраты времени на проведение одной анестезии с ожиданием эффекта обезболивания, как показал хронометраж, составляют в среднем на одного пациента 5 мин. В смену такие потери времени могут составить уже 25 мин., а в течение месяца - 9 часов.
За время всей трудовой деятельности врач может затратить на эти манипуляции 3968 часов или 661 рабочих дней или 2 года и 8месяцев.
Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путем приема другого больного, однако это не всегда получается. Поэтому принцип работы "в четыре руки" выгоден и в экономическом отношении.
Основное стоматологическое оборудование. Для четкой организации лечебной работы необходима правильная расстановка медицинской мебели и стоматологической установки. Это позволяет сократить время передвижения персонала и упорядочить рабочее пространство.
Эргономическая организация работы медицинского работника включает следующие моменты:
1. Оборудование, рабочая мебель, рабочая одежда и инструментарий учитывают антропометрические измерения и анатомо-физиологические особенности организма медицинского работника в соответствии с требованиями технической эстетики, гигиены труда и техники безопасности.
2. Стоматологические кабинеты и рабочие помещения рационально устроены на основании научно обоснованных нормативов их площадей, высоты, глубины, кубатуры, санитарно-технического благоустройства, внутренней отделки интерьера. Наиболее подходящей является комбинация мебели в форме буквы «U».
3. Оптимальная организация рабочего места персонала путем размещения оборудования с учетом антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту, правильного выбора рабочей позы, рабочих движений, механизации и автоматизации лечебно-диагностического оборудования, правильного размещения аппаратов управления и сигнализации на приборах и юнитах.
4. Правильная организация режима труда и отдыха, изучение профессиональных факторов, в том числе вредных для здоровья, предупреждение профессиональных заболеваний.
Стоматологический инструментарий и его назначение. Эргономика влияет на совершенствование стоматологического инструментария и облегчение работы с ним:
- стандартизация, способствующая снижению числа инструментов,
- специальная укладка инструментов, удобная для работы врача и медсестры (система tray - поднос);
- конструирование рукояток инструментов с учетом анатомо-физиологических особенностей работающей кисти врача,
- цветная маркировка рукояток инструментов с минимальными размерами рабочих частей для облегчения их различия.
Стоматологические инструменты. Имеется значительный арсенал стоматологических инструментов: инструменты для обследования больного, препарирования и пломбирования кариозных полостей, эндодонтического лечения, снятия зубных отложений, ортопедического лечения, удаления зубов и проведения других хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области и т.д.
Для стоматологического обследования больного используются специальные инструменты. Стоматологическое зеркало состоит из округлой зеркальной поверхности (диаметром 2 см) в металлической оправе и стержня, навинчивающегося на ручку. Зеркала бывают 2 видов: вогнутое, увеличивающее изображение рассматриваемого объекта, и плоское, которое дает истинное изображение. С помощью зеркала дополнительно освещают место работы и осматривают недоступные прямому зрению участки слизистой оболочки или зуба, фиксируют губы, щеки, язык, а также защищают их от травмы во время работы острыми или вращающимися инструментами. Для уменьшения запотевания рабочую поверхность стоматологического зеркала протирают спиртом или подогревают до температуры тела, подержав зеркало некоторое время у слизистой оболочки щеки.
Стоматологический зонд — инструмент, рабочая часть которого может быть штыковидной (прямой зонд) или изогнута под углом (угловой зонд). Для зондирования фуркаций корней зубов используют серповидный зонд. С помощью остроконечного зонда выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур, их глубину, болезненность, характер размягчения зубных тканей, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, уточняют топографию устьев корневых каналов. Пуговчатый зонд с линейными делениями используют для измерения глубины пародонтальных карманов, степени обнажения корня и уровня рецессии десны и др.
Стоматологический пинцет используется для внесения в полость рта ватных тампонов с целью изоляции зуба от слюны, при медикаментозной обработке полости рта, кариозной полости, полости зуба; определения степени подвижности зуба и при других вспомогательных манипуляциях. Пинцетом удерживают и переносят мелкие инструменты.
Организация рабочего места врача-стоматолога. В начале врачебной карьеры манипуляции врача не дают высокой производительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигает пика к 40-50 годам, и затем идет на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производительность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий главная причина усталости. Это положение предусматривает такую организацию рабочих мест врача-стоматолога и другого медицинского персонала, чтобы врач работал в правильной эргономичной позе, чтобы были сведены к минимуму лишние, нерациональные движения и манипуляции, чтобы отсутствовали непроизводительные перемещения персонала по кабинету. Выполнение этого условия предусматривает также компоновку и регулировку оборудования с учетом антропометрических данных работников.
Врач-стоматолог в зависимости от характера лечебного вмешательства может работать в положении сидя или стоя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). Оптимальной для врача-стоматолога-терапевта считается работа сидя. Согласно положениям эргономики, сидя наиболее эффективно выполнять длительные манипуляции, требующие аккуратных, точных движений при хорошем доступе. Стоя выполняются лишь операции, сопровождающиеся значительным физическим усилием, кратковременные, при затрудненном доступе.
"Отцом" европейской эргономики в стоматологии общепризнан проф. Шан, который в деталях разработал методы работы врача-стоматолога с ассистентом. В настоящее время этот метод называется "работа в четыре руки". Врач и ассистент должны сидеть в физиологически удобных позах, что снижает нагрузку на позвоночник. Рабочее положение врача и ассистента является идеальным, если конструкция сиденья позволяет прямую посадку и имеет упор для спины, бедра находятся горизонтально, ноги — на полу; у ассистента посадка чуть выше, чем у врача, и ноги опираются на нижнюю планку сиденья. Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (ChasteenE.Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента. При организации работы по принципу «в четыре руки» пациент располагается в кресле «в положении лежа», при этом подголовник кресла располагается на уровне коленей врача. Положение врача относительно пациента можно рассматривать на примере часового циферблата. Большую часть манипуляций врач выполняет в положении 8—10 часов. Иногда врач работает в положении 12 часов, в этом случае он находится за головой пациента.
При лечении жевательных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла составляет 20—25°. При лечении зубов верхней челюсти или фронтальных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла не превышает 5—10°, а иногда пациента располагают горизонтально (чтобы нос и колени пациента находились примерно на одном уровне).
Врач сидит непосредственно за головой пациента в положении «8—12 часов» на абстрактном циферблате, перемещаясь в пределах этой зоны для обеспечения хорошего обзора и максимального удобства работы. Стул врача должен быть отрегулирован таким образом, чтобы стопы врача стояли на полу, ноги были согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов, а туловище врача располагалось вертикально, опираясь поясницей на спинку стула. Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача. Правильное положение пациента.
Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен следовать простому правилу - поддерживать фронтальную поверхность своего лица в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это -"правило параллели", что обеспечивает такое положение поверхности зуба, когда линия от глаз стоматолога до данной поверхности (или ее отображения, если используется зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру(вертикали). Только таким образом, стоматолог может работать в положении "контроля пальцем" на любой поверхности зуба.
Действия врача.
1. Перед входом в кабинет, врач обязан ознакомиться с историей болезни пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если коллектив работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менеджера оценку настроя пациента в баллах.
2. Входить в кабинет с улыбкой, но не развязано, а с дружеским расположением. Если пациент незнакомый, необходимо ему представиться, назвав себя по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут, извиниться за якобы вынужденную задержку.
3. Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о жалобах пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с результатами анкеты и вспомогательных методов обследования, подготовленных ассистентом.
4. В присутствии пациента вымыть руки, одеть новые перчатки и получив согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру пациента. (Никаких лечебных манипуляций пока делать нельзя!).
5. После осознания ситуации, если дополнительных методов обследования не требуется, пациент вновь возвращается ассистентом в вертикальное положение. Врач знакомит пациента с диагнозом и возможным планом лечения. При необходимости, врач дает консультации о возможных сроках лечения, финансовых затратах и возможных осложнениях в процессе лечения. Очень важно оценить в процентах успех лечения. Если Вы не уверены в своих силах на сто процентов. Вы обязаны сообщить пациенту об этом, предложив пациенту на выбор – продолжать лечение в Вашей клинике с прогнозируемым успехом например на 85 %или направить его в вышестоящую по рангу (например в университетскую) клинику.
6. Если пациент соглашается с Вашим планом и доверяет Вам, ассистент оформит формальности, подписав с пациентом договор от лица клиники, либо предложит ему поставить подпись в истории болезни под планом лечения и риском возможных осложнений.
7. После улаживания формальностей, ассистент размещает пациента горизонтально и Вы приступаете к лечебным процедурам. Однако, принципы эргономики движений при технологии "в четыре руки" обойти просто невозможно.
Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стоматологии:
1 класс -движения пальцев.
2 класс - движения пальцев и кисти.
3 класс - движения пальцев, кисти и локтя.
4 класс - движения всей руки от плеча.
5 класс - движения всей руки и повороты тела.
Главная идея этой классификации - свести до минимума движения 4 и 5классов. Эти движения отнимают много времени и сильнее других вызывают усталость. Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операционного поля на неосвещенные предметы и обратно, что утомляет глаза и к концу рабочего дня вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса как раз и помогает ассистент.
Несмотря на то, что лечение "в четыре руки" более производительно и позволяет применять щадящие лечебные технологии.
Организация рабочего места ассистента врача-стоматолога. Ассистент располагается в позиции «2—5 часов». Рабочий стол ассистента располагается справа от него. Для лучшего обзора и удобства работы ассистент должен сидеть на 10—12 см выше врача. Чтобы обеспечить эргономичную позу ассистенту (сгибание ног в коленных суставах под углом 90°), на ножке стула для ассистента делается круговая подставка для ног. Вместо традиционной спинки, на стуле для ассистента делается «абдоминальный упор», который устанавливается у основания грудины на уровне мечевидного отростка и обеспечивает дополнительную опору для туловища.
Зона передачи инструментов находится «между 5 и 8 часами».
Для обеспечения наилучшего обзора операционного поля следует регулировать высоту кресла, степень наклона его спинки, менять положение врача по отношению к пациенту, просить пациента повернуть или запрокинуть голову, открыть пошире рот и т.д. При несоблюдении этих требований эргономики, врач затрудняет себе работу, сидит в неудобной позе, что приводит к быстрому утомлению и развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Должностные обязанности ассистента стоматологического
I. Проводить подготовку рабочего места к приему врача.
2. Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал.
3. Осуществлять вызов больного.
4. Усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача.
5. Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности.
6. Настраивать стоматологический светильник.
7. Подавать инструментарий врачу.
8. Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и
персонала.
9. Работать со слюноотсосом и пылесосом.
10. Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять
индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности
проводимых профилактических мероприятий.
11. Совместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с врачом) назначать пациента на повторные посещения.
12. Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформлении медицинской документации.
13. Обеспечивать заполнение бланков, рецептов*, назначений по указанию врача-стоматолога.
14. Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время приема.
15. Обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле.
В случае универсального терапевтического и ортопедического приема к указанным функциям ассистента стоматологического добавляются:
16. Обеспечивать ретракцию маргинального края десны перед снятием слепка*.
17. Осуществлять подготовку и снятие слепка*.
18. При необходимости - проводить отливку гипсовой модели.
19. Обеспечивать коррекцию временных пластмассовых коронок и несъемных протезов*.
20. Полировать временные конструкции зубных протезов после их коррекции.
21. Заполнять заказ-наряд в зуботехническую лабораторию.
22. При приемке зубопротезных работ из лаборатории осуществлять предварительную оценку их качества*.
23. При работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяются до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приеме.
Выполнение должностных обязанностей, помеченных знаком*, возможно только ассистентами, имеющими диплом врача-стоматолога или зубного врача.
Комплекс упражнений для снятия физического напряжения.
Неэргономичная посадка стоматолога, малоподвижная работа в неудобном положении, невозможность контроля правильной осанки – все это чревато различными осложнениями, о которых врач должен знать:
• потеря эластичности связок коленных суставов;
• нарушения в поясничном и грудном отделах;
• изменения положения лопаток;
• напряжение и слабость в мышцах спины;
• низкое положение подбородка вместе со слабостью глубоких сгибателей шеи и гиперфункцией верхней части мышц трапеции, опускателей лопаток и гипофункцией ромбовидных мышц.
1. Сядьте на стул, приподнимите ноги и проделайте ступнями круговые движения.
2. Согните пальцы ног по направлению вниз, затем резким движением разогните их вверх и энергично пошевелите ими.
3. Встаньте на ноги. Переступайте сначала на внутренних, затем на внешних краях стоп.
4. Переступайте медленно на одном месте, вытягивая стопы пальцами вниз так, как это делают актеры пантомимы. Сделайте не менее 10 шагов.
V.Вопросы текущего контроля:
1. Где должен находиться врач относительно пациента, и в каком положении должен находиться пациент при проведении лечения зуба 27?
2. Где должен находиться врач относительно пациента, и в каком положении должен находиться пациент при проведении лечения зуба 36?
3. В каком положении должен находиться пациент при работе в четыре руки?
4. Где должны находиться врач и ассистент врача относительно пациента при работе в четыре руки?
5. Где должен находиться врач относительно пациента при лечении жевательных зубов верхней челюсти?
6. Какие инструменты необходимы для проведения первичного осмотра?
7. Какие инструменты обязательно должны быть в лотке при лечении кариеса?
8. Какие инструменты должны находиться на столике врача, а какие инструменты должны находиться на столике ассистента при работе в четыре руки?
9. Где находиться зона передачи инструментов при работе в четыре руки?
10. Какие обязанности должен выполнять ассистент стоматолога?
VI.Литература:
1.Терапевтическая стоматология детского возраста. Под редакцией Л.А. Хоменко, проф. Л.П. Кисельниковой. Киев «Книга-плюс» 2013 г.
2. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста. В.В. Корчагина, Москва, МЕДпресс-информ 2008 г.
3. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под редакцией акад.РАМН В.К. Леонтьева, проф. Л.П. Кисельниковой. Москва 2010
4. Детская стоматология. Под редакцией Ричарда Р. Велбери, Монти С. Даггала, Мари- Терез Хози, перевод с англ. Под редакцией проф. Л.П. Кисельниковой. Москва 2013
5. Стоматология детей и подростков. Под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. Москва-2003 г.