Сердечная недостаточность – неспособность сердца обеспечивать органные кровотоки (либо обеспечение кровотоков ценой повышения преднагрузки).

Сердечная недостаточность

Стартовые положения (повторение)

• Органный кровоток – главный регулируемый параметр

• Сердечный выброс – сумма органных кровотоков

• Закон Лапласа: на функцию сердца влияет форма (радиус и толщина)

• Зависимость Франка-Старлинга: сила сокращения зависит от растяжения камер

• Насосная функция сердца характеризуется:

– рабочей диаграммой сердца (P-V)

– функциональными кривыми сердца (Гайтона)

 

Закон Лапласа:

 

Зависимость Франка-Старлинга:

Диаграмма давление-объем:

 

Функциональные кривые сердца (Гайтона):

 

 

Сердечная недостаточность – неспособность сердца обеспечивать органные кровотоки (либо обеспечение кровотоков ценой повышения преднагрузки).

 

Проверь себя – пермиссивное значение сердца для сердечного выброса:

• Почему при мышечной работе сердечный выброс увеличивается:

– Усиливается работа сердца?

– Происходит вазодилация в мышцах?

• Почему при ИБС у больного снижена толерантность к физическим нагрузкам:

– Ослабляется работа сердца?

– Недостаточна вазодилация в мышцах?

 

Пермиссивное значение сердца:

Состояние сердца влияет на сердечный выброс только при сердечной недостаточности.

• При здоровом сердце сердечный выброс изменяется пропорционально изменению суммы органных кровотоков.

• При сердечной недостаточности состояние сердца лимитирует сердечный выброс: органные кровотоки изменяются лишь настолько, насколько позволяет состояние сердца.

• Сердечная недостаточность проявляется прежде всего при физической нагрузке.

 

Виды сердечной недостаточности:

• Острая и хроническая

• Право- и левожелудочковая

• Ретроградная (отеки) и антероградная (↓ выброса)

• Систолическая и диастолическая

• Глобальная и локальная

 

Типичные причины сердечной недостаточности:

Этиология	Правая / Левая	Систолическая / Диастолическая	Глобальная / Локальная
ИБС / ИМ	Левая	Систолическая	Локальная
ДКМП / миокардит	Левая	Систолическая	Глобальная
АГ	Левая	Диастолическая	Глобальная
ГКМП	Левая	Диастолическая	Глобальная / локальная
Нарушения клапанов	Левая / правая	Систолическая / диастолическая	Глобальная
Легочное сердце	Правая	Систолическая / диастолическая	Глобальная

 

Развитие ХСН:

1. Гемодинамический стресс (повышение нагрузки или прямое поражение сердца)
2. Гемодинамическая защитная реакция (ГЗР)
3. Ремоделирование сердца
4. Задержка жидкости

 

1. Гемодинамический стресс (причины):

• Ишемия / инфаркт миокарда

• Артериальная гипертензия

• Нарушения функции клапанов

• …

 

2. ГЗР (эффекты):

	+ (срочные)	- (долговременные)
Симпатическая стимуляция сердца	↑ сократимости, ЧСС → поддержание МОК	­ потребности в О2
Периферическая вазоконстрикция	Поддержание АД	­ постнагрузки
Задержка жидкости	Поддержание МОК	Перерастяжение миокарда; Дилатация камер

 

Пример ГЗР: Насосная функция сердца при ИМ:

 

 

3. Ремоделирование

• Стимулы

– механическое взаимодействие между клетками

– эндокринные (ангиотензин II, альдостерон, катехоламины)

– Са²⁺- перегрузка клеток

– воспаление

• Процессы

– гипертрофия / дилатация

– воспаление / фиброз (склероз) / некроз и апоптоз

– симпатическая стимуляция / интернализация β-адренорецепторов

– «возврат к фетальному фенотипу»

• b-тяжелые цепи миозина с низкой АТФазной активностью

• нарушение Ca²⁺ гомеостаза - переносчики Ca²⁺:

• ↓ на СПР

• ↑ на сарколемме

• Модели

– «Физиологическая» гипертрофия – «спортивное сердце»

– Концентрическая гипертрофия (АГ, аортальный стеноз)

– Эксцентрическая гипертрофия – дилатация камер, (ИМ, «объемная перегрузка», клапанная недостаточность, миокардит, ДКМП)

• Последствия

– гипертрофия (реакция на повышение постнагрузки) – снижение напряжения в стенках камер (закон Лапласа), нарушение расслабления

– дилатация (реакция на повышение преднагрузки) – повышение напряжения в стенках камер (закон Лапласа), повышение потребности в кислороде

– гипертрофия, дилатация – увеличение окна возбудимости → аритмии (reentry)

– симпатическая стимуляция – повышение потребности в кислороде, аритмии

– интернализация β-адренорецепторов – снижение толерантности к физической нагрузке

– нарушение кальциевого гомеостаза – снижение сократимости, нарушение расслабления, повреждение и апоптоз, аритмии

– фиброз – нарушение расслабления, блокады проведения импульса, reentry

 

4. Задержка жидкости

• Механизм: гипоперфузия почек → РААС.

• Задержка жидкости → ↑ преднагрузки → поддержание сердечного выброса.

• Для поддержания фильтрации необходим критический уровень сердечного выброса.

• При ↑ задержки жидкости и перерастяжении миокарда сила сокращения сердца ↓ (декомпенсация ХСН).

 

Жизнеугрожающие состояния при сердечной недостаточности:

• Отек легких

• Кардиогенный шок

• Аритмии