Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей.
Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.
Рассмотрев схематично изображенные направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
|
|
• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;
• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;
• личные средства граждан;
• доходы от ценных бумаг;
• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
• иные источники, не запрещенные законодательством РФ»1.
При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:
• разработку и реализацию целевых программ;
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
• финансирование научных исследований;
• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• оплату особо дорогостоящих видов лечения;
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.
«Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию»1.
|
|
Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования – страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:
• организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;
• осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.
Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских ус-луг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом.
Основной элемент системы здравоохранения – медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.
|
|
Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.
Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов.
Несмотря на введение системы ОМС, размеры государственного финансирования здравоохранения, включающие бюджетные ассигнования и взносы в систему ОМС, надо признать недостаточными для выполнения существующих государственных обязательств перед населением. Как следствие при сокращении государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждено отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.
Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми возможностями оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перекладываются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг и приобретение лекарственных средств населением составляют сегодня по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицинскую помощь большую часть своих доходов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к углублению социальной напряженности. Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением сегодня, видимо, не обойтись без внесения определенных корректив в конституционную норму о бесплатном медицинском обслуживании для всех граждан. Эта норма, определенная в 41 статье Конституции - обеспечение всем гражданам равного доступа и бесплатной медицинской помощи. Необходимо эту статью пересмотреть и легализовать то, что существует в реальности.
Возможность введения системы финансового соучастия (софинансирование) в российской государственной медицине - вопрос в своей основе политический - представляет собой, возможно, наиболее радикальное изменение концепции реформирования отечественного здравоохранения. Тем более что в существующих проектах софинансирования соплатежи населения должны составлять существенную часть доходов системы здравоохранения и играть решающую роль в нормализации функционирования отрасли.