Анкета
Questionnaire
| ФИО: Name: | |
| Телефон: Phone: | |
| Адрес: Address: | |
| E-mail: | |
| Семейное положение Family status |
I. Физические характеристики
Physical Characteristics
| Дата рождения: Date of birth: | |
| Возраст: Age: | |
| Национальность: Nationality: | |
| Группа крови: Blood type: | |
| Рост: Height: | |
| Вес: Weight: | |
| Цвет глаз: Eye color: | |
| Натуральный цвет волос: Hair natural color: |
II. Характеристики семьи
Characteristics of Your Family
| Дети Children | Возраст Age | Способ родоразрешения Way of delivery | Здоровье Health | Возраст, в котором родила Age when you delivered |
| Мальчики/ Boys 1. 2. | ||||
| Девочки/ Girls 1. 2. |
Характеристики членов семьи:
Family grid:
| Возраст Age | Цвет глаз Eye Color | Цвет волос Hair Color | Рост Height | Тип фигуры Body Type | Группа крови/ RH Blood type/ RH | Националь-ность Ethnic Origin | |
| Мать/Mother | |||||||
| Отец/Father | |||||||
| Братья/Brothers 1. 2. | |||||||
| Сестры/Sisters 1. 2. | |||||||
| Дедушка (по маме)/ GF (Maternal) | |||||||
| Бабушка (по маме)/ GM (Maternal) | |||||||
| Дедушка (по папе)/ GF (Paternal) | |||||||
| Бабушка (по папе)/ GM (Paternal) |
Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?
Is there a history of infertility in your family?
ДА/YES
НЕТ/NO
НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE
Есть ли в Вашей семье, какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?
Are there any known genetic diseases or conditions that run in your family?
ДА/YES
НЕТ/NO
НЕ УВЕРЕНА/UNSURE
Есть ли в Вашей семье, какие-либо психические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?
Has anyone in your family, including yourself and your first cousins, experienced recurring and/or chronic physical symptoms that have not been evaluated by a physician?
(Please include those symptoms that you may not consider serious.)
ДА/YES
НЕТ/NO
НЕ УВЕРЕНА/UNSURE
III. Социальная и личная информация
Social and personal information:
| Образование (учебное заведение, специальность): Education: | |
| Хобби: Hobbies: |
Курите ли вы?
Do you smoke cigarettes?
ДА à Как часто?/ How often? _________________________________________НЕТ/NO
Имеете ли вы и/или лечились когда-либо от алкогольной зависимости?
Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?
ДА/YES
НЕТ/NO
Имеете ли вы судимости?
Do you have any legal cases pending against you?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________
Находились ли вы когда-либо в тюрьме более 72 часов?
Have you ever been convicted of a crime, or been in prison greater than 72 hours?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________
Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?
Willing to travel:
ДА/YES
НЕТ/NO
Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)?
Are you willing to work with all ethnicities?
ДА/YES
НЕТ/NO
IV ИСТОРИЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ СУРРОГАТНОГО М.
QUESTIONS REGARDING SURROGATE PROGRAMM
Кто-нибудь из Вашей семьи знает о Вашем желании участвовать в программе?
Have you told any family or friends about your decision to be SM?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, поддерживают ли они Вас?/ If yes, who have you told, and are they supportive? _______Yes______________________________________________________
Были ли Вы ранее СМ?
Have you ever been SM?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, то сколько раз? If yes, how many times? ___________________________
| Была ли программа успешной? (количество переносов, течение беременности, какие роды) Was the program successful (number of transfers, during pregnancy, which birth) | |
| Первый раз First time | |
| Второй раз Second Time |
V Акушерская история
Obstetrical History
| Беременности Pregnancies | ||||
| Способ родоразрешения Mode of delivery | Естественно |
Были ли у вас когда-либо выкидыши?
Did you ever have miscarriage?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, что послужило причиной?/ If yes, what was the reason? ______________________________________________________________________
Были ли у вас аборты?
Did you ever have abortions?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, то сколько, тип аборта, на каком сроке? If yes, how many, type, term?__________________________________________________________________
VI Медицинская история
Medical Questions
Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какой-либо из
перечисленных болезней:
Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:
Гонорея
Gonorrhea ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Пиелонефрит
Kidney ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Тромбоз
Blood clots ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Сифилис
Syphilis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
СПИД/ВИЧ
AIDS/HIV ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Бодезни печени
Liver disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Флебит
Phlebitis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Герпес
Herpes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Диабет
Diabetes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Гепатит В
Hepatitis B ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Волосы на лице
Excessive facial hair ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Болезни сердца
Heart disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Другие болезни
Other disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Депрессия
Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Беспокойство
Anxiety ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Расстройства пищеварения
Eating Disorders
ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Маниакальная депрессия
Manic Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Шизофрения
Schizophrenia ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Попытки самоубийства
Suicide Attempt ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по
какой-либо причине?
Have you ever been seen by a psychiatrist, psychologist, social worker or other mental health
worker for any reason?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, уточните/ If yes, please specify: _____________________
VII Информация о работе
WORK RELATED INFORMATION
Перечислите, пожалуйста, все места работы за последние пять лет, подвергались ли вы
воздействию наркотиков, химикатов, ядов? Пожалуйста, будьте внимательны.
Please list all the jobs you have had in the past five years and any possible exposure to
chemicals, drugs and gases. Please consider carefully.
| Дата/ Dates of work | |||
| Работа/Обязанности Job/Duties | Год начала Year Began | Год oкончания Year Ended | Пожалуйста, уточните возможное воздействие ядов и химикатов. Please list possible exposure to any drugs, chemicals, or gases |