Лекция№11.
План.
1. Определение ВГ.
2. Вирусный гепатит А, эпидемиология, клиника.
3. Профилактика ВГ А.
4. Вирусный гепатит В, эпидемиология, клиника.
5. Особенности вирусного гепатита С.
6. Профилактика ВГ В и С.
7. Диагностика вирусных гепатитов.
8. Лечение и уход.
Мотивация: Вирусные гепатиты - острые инфекционные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами и характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.
Возбудители вирусы. В настоящее время диагностируют 5 вирусов ВГ: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС), вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ). Но уже известны вирусы F и G.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А – типичная кишечная инфекция. Вызывается РНК-содержащим вирусом, устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, способен сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин. Механизм заражения – фекально-оральный, реализуется контактно-бытовым, водным, пищевым путями. ВГА болеют преимущественно дети старшего возраста. Источник инфекции: больные типичной (желтушной) и атипичной (безжелтушной, стертой, субклинической) формами гепатита А.
Отмечают летне-осеннюю сезонность заболеваемости с пиком случаев в октябре - декабре.
Клиника:
Вирусный гепатит А протекает как острое циклическое заболевание и характеризуется последовательной сменой периодов
I. Инкубационный период составляет 10 - 45 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой.
II. Продромальный период (преджелтушный), который длится в среднем 3-7 дней. Типичные клинические признаки: синдром интоксикации (повышение температуры до 38 и выше, головная боль, вялость); диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, правом подреберье, дисфункция кишечника); болезненность, увеличение печени; может быть изменение цвета мочи и кала за 1 – 2 дня до желтушного периода (темная моча, обесцвеченный кал). Больные максимально заразные.
III. Желтушный период (период разгара) длится 2-3 недели. Характерно быстрое нарастание желтухи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча (нередко раньше желтухи) и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.
Объективно: желтушность кожи и склер, слизистых оболочек, увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный.
IV. Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. Диспансерное наблюдение: после выписки из стационара ребенок наблюдается в течение 6 месяцев: нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты - сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны).
Исход: выздоровление.
ПРОФИЛАКТИКА ВГА.
Больной гепатитом подлежит обязательной госпитализации в инфекционное отделение не менее чем на 4 недели от начала заболевания или на 3 недели от появления желтухи. На детей (на группу) накладывается карантин на 35 дней со дня изоляции больного. Детям, не болевшим ранее ВГА, вводится иммуноглобулин. В течение карантинного периода перевод детей и персонала из группы в группу и в другие учреждения запрещается. Все контактные подвергаются ежедневному медицинскому осмотру; исследуется кровь на активность АЛТ 1 раз в 10 - 15 дней.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В вызывается ДНК-содержащим вирусом, он чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохраняется годами. Поверхностный HBS-Антиген (австралийский антиген) вируса обнаруживают во всех биологических жидкостях организма, на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых сывороткой крови (при хранении в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус инактивируется после автоклавирования при 120 °С через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин.
Источники инфекции: больной человек, вирусоноситель.
Механизм передачи - парентеральный при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических, стоматологических, гинекологических манипуляциях. Вирусы гепатита В передаются также при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. Вертикальный путь - внутриутробное инфицирование плода от матери (больной или вирусоносителя) во время беременности или во время родов. Возможна передача вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете).
Клиника типичной формы:
1. Инкубационный период от 60 до 180 дней (6 мес). Больной становится заразным уже за 2 – 8 недель до появления признаков заболевания.
2. Преджелтушный период длится 10- 14 дней. Типичны астеновегетативный, диспепсический и артралгический синдромы, часто отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Синдром интоксикации выражен слабо, высоких подъемов температуры не бывает, боли в животе умеренные, увеличивается печень.
3. Желтушный период длится до 4 – 6 недель. С появлением желтухи состояние больных ухудшается, симптомы интоксикации нарастают, анорексия, постоянная тошнота, рвота. Желтуха нарастает постепенно в течение 10 – 14 дней, находится на одном уровне 5 – 10 дней, а затем начинает уменьшаться. Характерен кожный зуд, печень увеличена, плотная, чувствительная при пальпации, спленомегалия. Отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, ослабление тонов сердца. Моча темная, кал обесцвечен.
Период реконвалесценции длительный. Диспансерное наблюдение 1 год.
Фульминантная или злокачественная форма ВГВ развивается у детей первого полугодия жизни после массивных гемотрансфузий или переливания плазмы, возможно внутриутробное заражение. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38- 39ºС. Появляются вялость, адинамия, сонливость, сменяющаяся возбуждением. Выражены диспепсические явления. В желтушном периоде нарастают желтуха, симптомы интоксикации. Быстро сокращаются размеры печени. Неврологические расстройства проявляются резким беспокойством, беспричинным плачем, отмечаются тахикардия, шумное аритмичное (токсическое) дыхание, снижение диуреза, лихорадка, «печеночный» запах. Присоединяется геморрагический синдром: кровотечения из мест инъекций, носовые кровотечения, рвота типа «кофейной гущи». На исходе этого состояния может наблюдаться глубокая кома.
ВГВ не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте, нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ.
Исходы: выздоровление, переход в хроническую форму, печеночная кома, носительство.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С. По клинико - биохимическим признакам заболевание сходно с гепатитом В, однако протекает более легко. Несмотря на благоприятное течение острого периода, имеется наклонность к затяжному и хроническому течению заболевания.
С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз или первичный рак печени.
ПРОФИЛАКТИКА ВГВ, С.
Строгий отбор доноров. Детей после гемотрансфузий наблюдают в поликлинике 6 месяцев (с биохимическим исследованием). Использование одноразового медицинского инструментария, тщательная очистка и дезинфекция многоразового инструментария.
В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция. Все выделения больного, шприцы, посуда подвергаются дезинфекции в соответствии с действующими Инструкциями.
Активная специфическая профилактика ВГВ осуществляется вакциной «Энджерикс-В». Детям из группы риска в 1 день, 1 и 2 мес. и 12 месяцев.
Для остального населения вакцинация проводятся в 3 месяца, 4,5 месяца и в 9 месяцев. Вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл.
Диагностика ВГ: сбор эпидемиологического анамнеза; биохимическое исследование крови: повышение общего билирубина за счет его прямой фракции. Наиболее важным признаком гепатита является повышение активности клеточных ферментов аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансфераз. Они повышаются еще в преджелтушном периоде.
В периферической крови лейкопения, лимфомоноцитоз.
Вирусологическое исследование: обнаружение в крови вирусов и антител, титр которых нарастает с развитием заболевания.
В моче обнаруживают желчные пигменты.
Лечение и уход при ВГ.
В остром периоде обязательно строгий постельный режим до начала уменьшения желтухи. Организовать хлорный режим при контакте с больным. Обеззараживать испражнения больного.
Стол №5, обильное питье.
Контроль состояния, цвета мочи, кала.
При выраженных симптомах интоксикации, рвоте - инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно).
Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) значительно выше, чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства.
В тяжелых случаях ВГ В обязательно включают гормональную терапию (преднизолон). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ и С является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.