Аннотация
По теме «Микоплазменная инфекция. Врожденный уремикоплазмоз. Диагностика врожденных инфекций»
АКТУАЛЬНОСТЬ
Для человека патогенны 11 видов микоплазм, из них три вида (М. hominis, М. genitalium, Ureaplasma urealiticum) способны вызывать воспалительные заболевания урогенитального тракта и инфекцию у новорожденных.
Частота обнаружения микоплазменной инфекции у беременных составляет 15-40%. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может переходить в хроническую рецидивирующую или острую форму.
Частота внутриутробного инфицирования составляет 3-20%. Среди недоношенных детей инфицированность микоплазмами в 3 раза выше, чем среди доношенных.
ЭТИОЛОГИЯ
Микоплазмы представляют собой отдельный класс возбудителей Mollicutes. Особенностью микоплазм является отсутствие ригидной клеточной стенки, их полиморфизм, пластичность, способность проходить через поры размером 0,22 мкм, резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки. Структурная организация микоплазм представлена трехслойной цитоплазматической мембраной, в цитоплазме имеется нуклеотид в виде нитей ДКН, рибосомы, внутриплазматические структуры.
Микоплазмы способны как к внутриклеточному (при наиболее тяжелом течении заболевания), так и внеклеточному размножению (при легких формах).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Урогенитальный микоплазмоз довольно широко распространен в человеческой популяции. Носительство М. hominis и U. urealyticum среди населения, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50 %. Источником инфекции для новорожденного ребенка является мать.
Факторами риска являются хронические инфекции в организме женщины и их обострение, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндометрит, послеродовый эндометрит, сальпингоофорит).
При микоплазменной колонизации урогенитального тракта отмечается высокая частота патологии беременности - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии прикрепления плаценты, многоводие, пиелонефрит беременных, цервицит, хориоамнионит, дородовое излитие околоплодных вод. Восходящая микоплазменная инфекция может явиться причиной бесплодия (спаечный процесс) и привычного невынашивания беременности. В 70-80% случаев урогенитального микоплазмоза угроза прерывания беременности и неразвивающаяся беременность связана с M. hominis.
Специфичность поражения плода зависит от путей проникновения инфекции.
Чаще всего наблюдается восходящий путь инфицирования. Плод заражается, заглатывая и аспирируя инфицированные околоплодные воды. Однако возможен и трансплацентарный путь передачи. Трансплацентарное инфицирование плода микоплазмой протекает тяжело и прогностически неблагоприятно, что связано с полиорганным характером поражения. Возможна интранатальная контаминация ребенка урогенитальными микоплазмами. Частота вертикальной передачи U. urealyticum и M. hominis составляет от 18 до 55 % инфицированных матерей.
Неблагоприятное влияние микоплазмоза на плод может привести к гибели плода, порокам развития, генерализованному воспалительному процессу, гипотрофии плода.
Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к данной инфекции, что связано с незрелостью иммунной системы плода иммунодепрессии и отсутствием нормальной флоры в момент заражения. Инфицированность микоплазмами недоношенных детей в 3 раза выше, чем среди доношенных. Иммунитет при микоплазмозе нестойкий.
Существует мнение, что влияние микоплазм на плод выявляется только в ассоциации с другими патогенными или условно–патогенными микроорганизмами.
ПАТОГЕНЕЗ
Бессимптомное носительство микоплазм широко распространенно среди здоровых лиц. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность ее диссеминации. Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция различной природы; изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла; беременность, роды; изменение иммунного статуса организма. Немаловажную роль в развитии инфекции играет вирулентность конкретного штамма. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. Окончательно доказана роль микоплазм в развитии уретрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни (U. urealyticum), а также послеродового эндометрита — транзиторной лихорадки (М. hominis). Существенно, что как моноинфекция микоплазмоз встречается лишь в 12 – 18 % случаев, а в ассоциации с другими патогенными микробами – в 88 – 82 %, в том числе с хламидиями – в 25 – 30 % случаев. Микоплазменная инфекция у беременных повышает риск таких осложнений, как угроза прерывания, плацентарная недостаточность, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды.
Внутриутробное инфицирование микоплазмами происходит весьма часто (5,5 – 23 % новорожденных). Среди недоношенных детей инфицированность микоплазмами в 3 раза выше, чем среди доношенных. Так же, как и у взрослых, в большинстве случаев инфекция носит бессимптомный характер. В литературе описаны случаи генерализованной инфекции у погибших плодов и новорожденных с поражением органов дыхания, печени, почек, ЦНС, при которой удавалось выделить U. urealyticum в качестве единственного возбудителя. М. hominis тоже обнаруживается при генерализованных инфекциях, но, как правило, в виде смешанной инфекции. С микоплазменной инфекцией (М. hominis) связывают интерстициальную пневмонию у новорожденных, сопровождающуюся циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы и образованием тромбов. У детей, инфицированных микоплазмами, к 5 годам в большинстве случаев происходит элиминация возбудителя. Носительство микоплазм у детей не превышает 5-10 %.
В зависимости от периода внутриутробного развития могут развиваться эмбриопатии, фетопатии или генерализованный инфекционный процесс.
В последние годы было установлено, что микоплазмы способны вызывать хромосомные аберрации. U. urealiticum адсорбируется на сперматозоидах человека, обнаруживается у женщин при спонтанных абортах и вызывает аномалии развития плода.
Сочетание микоплазменной инфекции с пороками развития и ганглионейробластомой надпочечников не позволяет исключить ее тератогенную и онкогенную активность.
У детей, инфицированных микоплазмами, к 5 годам в большинстве случаев происходит элиминация возбудителя.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Врожденная микоплазменная инфекция имеет полиморфные и неспецифичные проявления:
· низкая оценка по шкале Апгар,
· интерстициальная пневмония на фоне респираторного дистресс-синдрома,
· склерема,
· геморрагические расстройства,
· очаги экстрамедуллярного кроветворения,
· гепатоспленомегалия (гепатит),
· желтуха с рождения или в первые дни жизни,
· поражение ЦНС после небольшого «светлого промежутка» (в виде менингита, менингоэнцефалита, абсцессов мозга или перинатального поражения ЦНС, гидроцефалии),
· возможно развитие конъюнктивита, тубулопатии, реже гломерулопатии, остеомиелита, омфалита, поражение перикарда, плевры, лимфатических узлов.
Врожденные пороки встречаются у 15% детей, но характерных нет. При тяжелом генерализованном течении заболевания летальный исход наступает в неонатальном периоде или до 3 мес. жизни. Предполагают, что инфекция может приводить к формированию хронических заболеваний легких.
ДИАГНОСТИКА
К основным лабораторным методам диагностики микоплазмоза относятся:
· Серологические методы (определение IgM и IgG к уреамикоплазмам в сыворотке крови методом ИФА или РПГА),
· ПЦР диагностика генома возбудителя в мазках (при местном воспалительном процессе),
· Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления антигена возбудителя в мазках,
· Методы культивирования на специальных питательных средах (применяются реже из-за низкой чувствительности).
К наиболее чувствительным методам выявления микоплазм и уреаплазм относятся иммунологические методы исследования – ИФА и РПГА. На практике для выявления нарастания титра антител используются парные сыворотки.
У новорожденных с неонатальной пневмонией, сепсисом, генерализованной инфекцией проводится исследование соскоба задней стенки глотки, уретры методом ПЦР или РИФ.
Наряду с тестами, позволяющими установить этиологию заболевания, при наличии функциональных расстройств внутренних органов применяется комплекс вспомогательных методов: ЭКГ, УЗИ сердца и брюшной полости, R-графия органов грудной клетки и т.д.
Тактика ведения
В случае выявления микоплазменной инфекции на стадии планирования беременности у женщин, имеющих патологию беременности в анамнезе, а также у женщин с хронической урогенитальной инфекцией должен быть проведен курс терапии. Обнаружение микоплазм у беременной на фоне воспалительного процесса является показанием к проведению антибиотикотерапии в третьем триместре. При выявлении микоплазм у новорожденных с пневмонией, сепсисом, генерализованной инфекцией этиотропная терапия должна назначаться с таким расчетом, чтобы применяемые антибиотики были также эффективны и в отношении микоплазм.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия:
Эритромицин 50 мг/кг/сут или азитромицин 5 мг/кг (в первый день 2 раза в сутки, затем 1 раз в сутки), курсом 5-10 (14) дней.
Левомицетин и тетрациклины также эффективны, но в связи с ограниченностью их использования в неонатологии рекомендуется назначать данные препараты только при менингитах и тяжелых пневмониях.
В комплексной терапии используется виферон (интерферон альфа-2), ректально в течение 10 дней.
Детям до 2 мес. – виферон 150 тыс. МЕ по 1 суппозиторию 2 р/сут.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика патологии плода и новорожденного должна включать обследование беременных женщин на микоплазмоз, санацию беременной макролидами с контрольным обследованием через 4 недели после завершения курса терапии.
Новорожденных от женщин с урогенитальным микоплазмозом рекомендуется обследовать в течение часа после рождения.
ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ
Наибольшая опасность внутриутробного инфицирования грозит тем детям, матери которых первично инфицируются ВУИ во время беременности. Для таких инфекций как краснуха, токсоплазмоз, первичное инфицирование беременной является единственным вариантом заражения плода. Выявление женщин групп риска на этапе планирования беременности и проведение соответствующих профилактических мероприятий может снизить риск ВУИ с тяжелыми последствиями на 80 %.
Осуществление массового скрининга на ВУИ в настоящее время едва ли представляется возможным по финансовым соображениям. Однако в тех случаях, когда будущая мать со всей ответственностью подходит к рождению ребенка, необходимо назначить минимальный объем исследований на ВУИ – определение IgG к основным возбудителям – ЦМВ, токсоплазме, ВПГ, краснухе. Результаты исследования дадут возможность определить, относится ли женщина к группе риска.
Второй важный аспект обследования на ВУИ до беременности – возможность доказательства первичного инфицирования беременной, если таковое произойдет, о чем будет свидетельствовать сероконверсия IgG.
Если беременная впервые обращается по поводу постановки на учет во втором или третьем триместре, определение антител класса IgG к ВУИ теряют свою актуальность, более информативным в данном случае является определение антител класса IgM, являющихся показателем первичного инфицирования и реактивации хронической инфекции, а также проведение ПЦР-исследования. При этом лабораторные методы следует рассматривать как вторичные по отношению к клиническому обследованию, включая УЗИ-диагностику.
Для диагностики генитального герпеса, хламидиоза, микоплазмоза у беременных более эффективными являются прямые методы (ПЦР и др.). Обнаружение вируса герпеса в родовых путях незадолго до родов служит основанием для проведения родоразрешения путем кесарева сечения. При выявлении хламидий показана антибиотикотерапия после 32 недели. Прибегать к выявлению микоплазм или уреаплазм у беременных или женщин, планирующих беременность, имеет смысл только при наличии соответствующей клиники (УГИ, угроза выкидыша). При этом в случае обнаружения микоплазм может быть проведено лечение, начиная с 32 недели беременности.
Диагностику новорожденных и детей первых месяцев жизни на ВУИ проводят при клинической симптоматике ТОRCH-синдрома (синдром врожденной инфекции неустановленной этиологии), а также в тех случаях, когда имеются анамнестические показания на факторы риска внутриутробного инфицирования.
Обследование детей с ВУИ в первые часы и дни жизни представляет значительные трудности и должна основываться на данных анамнеза и комплексного обследования.
Алгоритм диагностики должен включать:
· анализ особенностей течения беременности и родов, состояния здоровья матери с учетом факторов риска развития ВУИ;
· оценка данных о состоянии ребенка при рождении (масса тела, длина, оценка по шкале Апгар), наличие хронической внутриутробной гипоксии или асфиксии, синдрома ЗВУР, недоношенности, незрелости, врожденных пороков развития и др.;
· результаты исследования последа (осмотр, микробиологический и морфологический анализ), оценка инфицированности околоплодных вод (микроскопия мазков и бактериологические посевы из наружного слухового прохода и аспирата из желудка новорожденного при проведении первичной обработки в родзале), микроскопия мазков из пуповины, взятых сразу после ее пересечения;
· оценка клинических признаков ВУИ у ребенка;
· полное клинико-лабораторное обследование новорожденного (в том числе УЗИ внутренних органов, эхоэнцефалография, биохимические, микробиологические, вирусологические, иммунологические и другие исследования).
Для установления этиологии ВУИ необходимо лабораторное обследование детей, направленное как на выявление возбудителя заболевания, его генома или антигена («прямые» методы диагностики), так и на обнаружение маркеров специфического иммунного ответа («непрямые» методы диагностики).
К прямым методам относятся:
· культуральный метод;
· микроскопия (световая или электронная);
· выявление бактерий (микробиологический анализ посева), вирусных или бактериальных антигенов (реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции), иммуноферментный анализ, иммунохроматографический метод);
· определение ДНК вируса (молекулярно-биологические методы — ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция);
Культуральный метод диагностики ряда вирусных инфекций является "Золотым стандартом", который обеспечивает практически абсолютную специфичность анализа. Однако данный метод имеет ряд недостатков, к которым относятся трудоемкость, длительность выполнения исследования, его высокая себестоимость. Кроме того, по чувствительности он уступает современным амплификационным методам (ПЦР).
К наименее чувствительным и специфичным относятся методы диагностики ВУИ, основанные на прямой микроскопии (бактериоскопический, цитологический). Тем не менее, следует отметить, что микроскопия мазка околоплодных вод или отделяемого из гнойного очага является скринингом в диагностике врожденных инфекций, обусловленных УПМ и грибами рода Candida, а также при выборе антибактериальной терапии.
В настоящее время наиболее перспективным методом выявления инфекционных агентов является метод ПЦР. Материалом для исследования могут служить кровь, моча, слюна, ликвор, соскоб из уретры и т.д.
К непрямым методам относятся так называемые серологические методы, основанные на определении специфических антител IgG, IgM и IgA. Выявление специфических IgM в пуповинной крови, а также в крови ребенка первых недель жизни, является одним из важных критериев диагностики ВУИ.
Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также нарастание титров специфических антител IgG в динамике и выявление низкоавидных IgG. Следует подчеркнуть, что сероконверсия появляется позже возникновения клинических симптомов инфекции.
Для того чтобы получить достоверные результаты серологического обследования новорожденных и детей первого месяца жизни и адекватно трактовать эти данные, необходимо соблюдать определенные правила.
· Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов донорской крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.) крови при лечении.
· Серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения происхождения: «материнские» или «собственные»). Наличие специфических IgG в титре, равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче антител.
· Серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом в 2–3 нед. При этом исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории. Следует особо отметить, что в тех случаях, когда после первоначального серологического обследования ребенку вводились препараты крови (иммуноглобулин, плазма и др.), исследование «парных сывороток» не информативно.
· Наличие специфических IgМ в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный или вирусный антиген, что в свою очередь является признаком инфекции. Отсутствие специфических IgМ в сыворотке крови новорожденных не исключает возможность анте- или интранатальной инфекции.