Экзаменационные клинические задачи




1. Мужчина, 53 лет, строительный рабочий. Жалуется на одышку, возникающую у него в течение последних двух месяцев, и ощущение перебоев в работе сердца при нагрузке, подъеме по лестнице на 2 этаж, во время работы на открытом воздухе, а также сразу после того, как он ложится спать. К врачам не обращался, при возникновении одышки останавливался. Курит 1 пачку сигарет в день, алкоголь еженедельно в конце недели (до 300 мл водки). При осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Умеренное расширение грудной клетки в переднезаднем размере. ЧСС в покое 78 в мин, 1 экстрасистола за 30 сек., АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий в покое 18 в мин. Границы сердца не увеличены. Аускультативно: тоны приглушены, единичные экстрасистолы. Над легкими перкуторно коробочный тон, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. На ЭКГ: синусовый ритм, 76 в мин, единичные желудочковые экстрасистолы, Р без особенностей, отклонение эл. оси влево, Sv1 + Rv5 = 38 мм (при вольтаже 1 mv = 10 мм). Других изменений на ЭКГ нет. 1. Ваш диагноз. 2. Какие еще исследования необходимо провести для верификации диагноза? 3. Какие рекомендации Вы дадите больному? 4. Какие методы лечения Вы можете предложить больному? 5. Требует ли данный пациент госпитализации?
2. Пожилой мужчина 78 лет стал отмечать частые простудные заболевания, в течение последнего года четырежды перенес острую пневмонию. В последние три месяца появились боли в костях грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника. При обращении к врачу в анализе крови Hb 110г/л, Er 3.2×1012/л, L 3,6×109/л, без изменений в лейкоцитарной формуле, общий белок 100 г/л. 1. Предварительный диагноз. 2. План обследования на амбулаторном этапе. 3. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо проводить? 4. Дальнейшая врачебная тактика. 5. Прогноз.
3. Пациент 47 лет, с длительным стажем курения, артериальной гипертензией, избыточным весом поступил в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами интенсивные давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 40 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 40 в минуту. AV блокада II степени, 2 типа. Элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, депрессия сегмента ST в отведениях I, II, с V1-V4. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения. 4. Возможные осложнения данного заболевания 5. Прогноз.
4. Больной З., 58 лет, страдает ХОБЛ тяжелого течения около 10 лет. Обратился с жалобами на одышку в покое, приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты в утренние часы до 100 мл в сутки. Объективно: состояние средней степени тяжести. Диффузный цианоз. Отеки на нижних конечностях до середины нижних третей голени. Пульс 100 ударов в мин., ритмичный. ЧСС 100 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией, чистые. ЧДД 24 в мин. Перкуторно над всеми легочными полями коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, несколько ослаблено в нижних отделах обоих легких с наличием влажных звучных крупнопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме за счет подкожного жирового слоя. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. На R-граммах органов грудной клетки в прямой проекции деформация легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон. На КТ легких признаки эмфиземы легких, диффузный пневмосклероз, мешотчатые и веретенообразные бронхоэктазы в нижних долях обоих легких. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие методы обследования необходимо назначить для постановки диагноза. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. 4. Оцените возможность хирургического лечения. 5. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе.
5. Мужчина 43 лет, курит, регулярно употребляет алкоголь, работает дежурным электриком, в связи с чем проходит ежегодную медицинскую комиссию. Считал себя в прошлом здоровым. Месяц назад перенес ОРВИ, к врачу не обращался, работал. Жалуется на одышку при нагрузке, повышение температуры, резкую слабость, сердцебиение, сухость во рту, жажду. появление отеков на ногах вечером. Объективно: состояние средней тяжести, бледен, легкая желтушность кожных покровов, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей на уровне нижней трети голеней. Пульс ритмичный 108 в мин, АД 95/70 мм рт.ст., число дыханий 24 в мин. Границы сердца перкуторно увеличены во все стороны, верхушечный толчок, как и сердечный, не определяются, тоны сердца резко ослаблены, шумов не слышно. Над легкими перкуторно и аускультативно без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена, плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, край ее острый и слегка болезненный. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание безболезненное. В анализе крови: относительный лимфоцитоз и увеличение СОЭ до 32 мм/час при отсутствии анемии и нормальном количестве лейкоцитов. В анализе мочи – небольшая протеинурия (до 0,033-0,066 г/л).ЭКГ: синусовая тахикардия, резкое снижение вольтажа, нарушение реполяризации в виде элевации сегмента «ST» во всех отведениях. Данных за гипертрофию левых или правых отделов сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости нет. Rg грудной клетки: легочные поля без инфильтративных или диффузных изменений, легочный рисунок ослаблен. Размеры сердечной тени увеличены в обе стороны. Сглажены дуги сердечной тени, которая широко лежит на диафрагме. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете? 3. Дальнейшая врачебная тактика. 4. Лечение. 5. Прогноз.
6. Больная, 40 лет, жалуется на головную боль, головокружение, снижение зрения, которые появились 4 дня назад. За 3 недели до появления указанных симптомов перенесла тяжелую ангину. При осмотре: состояние удовлетворительное, пульс 90 уд. в мин., ритмичный, АД – 180/95 мм рт.ст. Границы сердца не изменены. При аускультации: систолический шум на верхушке и т. Боткина. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Органы брюшной полости без изменений. Ан.крови: Hb – 113 г/л, Л – 6,6х109 г/л, СОЭ – 24 мм/ч, креатинин – 356 мкмоль/л.Ан.мочи: плотность 1016, слабокислая, белок – 1,66 г/л, эр – 5-10 в п/з., цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные 7-10 в п/з.. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете? 3. Дальнейшая врачебная тактика. 4. Лечение. 5. Прогноз.
7. Больная 40 лет, бухгалтер, страдает аллергической формой бронхиальной астмы 15 лет. Лечилась b2-агонистами, теопеком. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими курсами перорально. Заметно ухудшилось состояние в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые не купировались приемом теофиллина, с трудом купировались в/в введением эуфиллина бригадой скорой помощи. В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, вызвала СП, приступ не купировался неоднократным введением эуфиллина внутривенно. Ингаляции беротека вызывали усиление удушья. Госпитализирована. В течение всего времени мокрота не отходит. При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (сидит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы бледно-серого цвета. Дыхание поверхностное. Во время дыхания втяжение межреберных промежутков, набухание шейных вен, Пульс 120 в мин, аритмичные. Сатурация по пульсоксиметру при дыхании комнатным воздухом 88%. Тоны сердца глухие, аритмичные, I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией, чистые. АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД 30 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не проводится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пиковая скорость выдоха менее 30% от лучшей. 1. Сформулируйте диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз 3. Тактика ведения пациентки на догоспитальном и стационарном этапах. 4. Какие исследования необходимо назначить данной пациентке? 5. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи:
8. Пациент, 55 лет, считавший себя здоровым человеком, обратил внимание на появление небольших «опухолевидных» образований на шее и в подмышечных впадинах, что и послужило поводом для обращения к врачу. Анализ крови: лейкоциты – 26х109/л, Б–0%, Э–0%, Н–45%, М–5%, Л–50%, гемоглобин - 142 г/л, тромбоциты - 290х109/л. В мазке крови обнаружены полуразрушенные ядра лимфоцитов.
  1. Сформулируете диагноз.
  2. Составьте план обследования.
  3. План лечения.
  4. Дифференциальный диагноз.
  5. Прогноз.
9. Больной Б., 36 лет, страдает диареей, возникающей в каждой командировке. По работе выезжает в отдаленные регионы на короткий срок от 3 до 6 дней, 10-12 раз в год. При нарушении стула самостоятельно принимает антибиотики и лоперамид. В последнее время диарея сохраняется и при возвращении домой, в связи с чем обратился к врачу. При обследовании кала на дисбактериоз избыточный рост Сlostridium difficile. Проведена фиброколоноскопия. 1. Сформулируете диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. План лечения. 4. Дифференциальный диагноз. 5. Прогноз.
10. Врач приемного отделения городской больницы 38 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Заболел в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогриппозной вакциной 4 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 102 ударов в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 102 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 22 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушиваются крепитации. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. В анализе крови - лейкоцитоз до 16 х109/л, сдвиг формулы влево. 1. Сформулируете диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. План лечения. 4. Дифференциальный диагноз. 5. Прогноз.
11. Больная 53 лет, жалуется на нарастающую слабость, боли в суставах и мышцах при движении, повышенную зябкость рук и ног, чувство скованности во всем теле, исхудание, отсутствие аппетита, бессонницу; 1,5 года назад отметила зябкость, побледнение и онемение пальцев рук на холоде. Осенью развился отек кистей рук и стоп. Затем отек распространился на лицо и туловище. Появилась общая слабость. Субфебрилитет, боли в руках и ногах, одышка, боли в подложечковой области, исчез аппетит, больная стала худеть. Лечение пенициллином и салицилатами не дало эффекта. За время болезни потеряла 19 кг массы тела. На работе часто охлаждалась (работала в ларьке продавцом). При поступлении в клинику состояние средней тяжести, температура 37,2С, ходит с трудом из-за резкой слабости и болей в суставах. Кожа глянцевитая плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице. Лицо маскообразное, рот открывается не полностью, кисти и предплечья отечные, пальцы в полусогнутом состоянии, в кулаки не сжимаются, мышцы атрофичны. Сердце - границы относительной тупости - правая на 0, см правее грудины, верхняя -  ребро, левая по срединно-ключичной линии. Тоны приглушены. Пульс 84 в мин., АД 180/80 мм.рт.ст. Над легкими участки легочного звука с коробочным оттенком чередуются с участками притупления легочного звука, дыхание 20 в мин. Аускультативно - дыхание ослабленное, везикулярное, на этом фоне прослушиваются сухие хрипы. Ан. крови: Эр. - 4х1012/л, Л – 11х109/л, Б – 1%, П –3%, С – 33%, Л – 30%, М – 7%, СОЭ 21 мм/час. Ан. крови биохим.: общий белок 60 г/л, А - 45%, Г - 55%, альфа – 18%, бета -18%, гамма - 25%. ЖЕЛ - 52% от должной величины. 1. Сформулируете диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. План лечения. 4. Дифференциальный диагноз. 5. Прогноз.
12. Больному А. 45 лет проведена гастрэктомия по поводу рака желудка. Через 1 год после операции больной обратился к врачу с жалобами на неуверенность походки, неприятные ощущения в нижних конечностях: чувство покалывания булавками, «ползания мурашек», мышечную слабость, периодические нарушения сознания. При обследовании выявлено: АД 125/70 мм рт. ст; ЧСС 68 в мин; язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, желтушность кожи, печень на 5 см выступает из под реберной дуги. При анализе периферической крови: эритроциты 2,4×1012/л; ЦП 1,1; гемоглобин 80 г/л, полиморфноядерные лейкоциты 3,8×109; тромбоциты 170×109; макроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В сыворотке крови общий белок 69 г/л, содержание общего билирубина 25 мкмоль/л; непрямой билирубин 18 мкмоль/л, АСТ 15 Е/л, АЛТ 13 Е/л. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте необходимое обследование. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе. 5. Прогноз. 1.
13. Пациентка 64 лет обратилась к врачу-терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Была обследована, при осмотре выявлено увеличение также шейных, подмышечных лимфоузлов, в клиническом анализе крови было выявлен лейкоцитоз 105×109/л за счет абсолютного лимфоцитоза, анемия, тени Боткина-Гумпрехта. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Назначьте необходимое обследование. 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе. 6. Прогноз.
14. Больной К., 48 лет, страдает ХОБЛ в течение 12 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой и одышку при малейшей физической нагрузке (бытовой), которые купируются беродуалом. Очередное ухудшение 5 дней после переохлаждения. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы цианотичные. Отеков нет. Пульс 88 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией, чистые. ЧДД 20 в мин. Грудная клетка расширена в поперечнике. Надключичные ямки сглажены. Перкуторно над всеми легочными полями коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Видна эпигастральная пульсация. Печень не пальпируется. Размеры печени 11-8-7 см по Курлову. По результатам спирометрии после бронхолитической пробы, Индекс Генслара (0,52) 52%. ОФВ1 40% от должного. 1. Поставьте диагноз. 2. Какова тактика врача амбулаторной практики? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. 4. Назначьте необходимые исследования. 5. План лечения.
15. Пациент Л., 43 года, поступил в ОРИТ с жалобами на удушье. Контакт с больным затруднён из-за выраженной экспираторной одышки, однако со слов родственников установлено, что пациент в течение длительного времени (около 20 лет) страдает аллергической бронхиальной астмой средней степени тяжести, по поводу чего наблюдается в поликлинике у пульмонолога. Обострения происходят обычно в конце весны–начале лета, во время цветения растений. В последние несколько лет в периоды обострений обычно принимает ингаляционно беклометазон по 250 мкг 2 раза в сутки, формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки и сальбутамол 100 мкг по требованию. Настоящее обострение возникло на даче: в течение недели беспокоили приступы удушья (сначала – 1-2 в день), купировавшиеся ингаляциями сальбутамола. Кроме сальбутамола, использовал формотерол (бекламетазона с собой не было). Однако частота приступов постепенно увеличивалась. В день госпитализации использовал около 15-ти разовых доз сальбутамола, но состояние прогрессивно ухудшалось: очередной приступ удушья не купировался, стала нарастать одышка, появился акроцианоз, по поводу чего была вызвана неотложная помощь, и пациент был госпитализирован. Объективно: положение вынужденное (сидит, наклонившись вперёд, опираясь на руки), кожа влажная, лицо цианотичное, слышны дистантные хрипы, ЧДД около 40 в минуту; при аускультации многочисленные сухие хрипы, над отдельными участками лёгких дыхание не выслушивается. В клиническом анализе крови высокая эозинофилия; при исследовании кислотно-основного состояния гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз. Пиковая скорость выдоха 18% от должной. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Охарактеризуйте состояние больного. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз 4. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи: 5. Какова будет Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента?
16. У больной 40 лет в последние полгода на фоне выраженного похудания, постоянного чувства жара, внутренней дрожи, повышенной нервозности, раздражительности отмечается изолированная систолическая АГ до 180/90 мм рт.ст. В прошлом практически здорова, наследственность в отношении АГ не отягощена. При объективном исследовании обращают на себя внимание: психоэмоциональная лабильность, тремор рук, экзофтальм, диффузное увеличение щитовидной железы, при аускультации сосудистый шум над ее поверхностью, тахикардия (100 в мин.). 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. С чем связано развитие артериальной гипертензии при данной патологии? 3. Перечислите еще возможные причины артериальной гипертензии. 4. Какие исследования необходимо назначить данной пациентке? 5. Как лечить артериальную гипертензию в данном конкретном случае?
17. Больной К., 25 лет, астеничного телосложения, грузчик, доставлен в отделение машиной скорой помощи. При поступлении жалуется на одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке. У пациента нет кашля, и до этого он чувствовал себя совершенно здоровым. Заболел 2 часа назад на работе. Во время подъема тяжести появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, кашель. Боль быстро уменьшилась, но начала нарастать одышка, слабость, появилось головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Объективно: Температура тела 36,8С. Состояние средней тяжести. Пульс 88 удара в минут, ритмичный. Тоны сердца: I тон не изменен, акцент II легочной артерии, чистые. АД 125 и 70 мм.р. ЧД 20 в минуту. Сатурация при дыхании 96% при дыхании комнатным воздухом. При перкуссии обнаружен тимпанит на всем протяжении левой половины грудной клетки, смещение сердца влево, дыхание слева не прослушивается. Полный анализ крови и СРБ в норме. На ЭКГ - незначительное снижение амплитуды зубцов Т. 1. Сформулировать предварительный диагноз. 2. Провести дифференциальную диагностику описанного синдрома. 3. Указать возможные причины ухудшения состояния больного. 4. Какие исследования необходимо провести данному пациенту? 5. Определить неотложные меры помощи больному.
18. Мужчина 25 лет жалуется на боли в области сердца, которые иррадиируют в левое плечо. Боль усиливается при дыхании и ослабевает, когда больной садится, боль сопровождается лихорадкой и ознобом. АД 105/ 45, пульс 110 в 1 мин., ритмичный, температура 38,8оС. Кроме тахикардии никаких патологических признаков со стороны сердца и легких нет. На ЭКГ - подъем ST во всех отведениях, кроме aVR и V1. На третий день пребывания больного в больнице у больного упало артериальное давление, развился шок и недостаточность кровообращения. На обзорной рентгенограмме легких усиление сосудистого рисунка легких, тень сердца в виде грелки. 1. Сформулировать предварительный диагноз. 2. Провести дифференциальную диагностику описанного синдрома. 3. Указать возможные причины ухудшения состояния больного. 4. Какие исследования необходимо провести данному пациенту? 5. Определить неотложные меры помощи больному.
19. Пациентка 37 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,6°, тянущие боли в поясничной области справа, болезненное учащенное мочеиспускание. Данные жалобы появились 2 дня назад, после переохлаждения. Принимала жаропонижающие без значительного положительного эффекта. Из сопутствующей патологии – хронический гайморит вне обострения. При осмотре – кожные покровы бледные, горячие на ощупь, температура тела 38,3°, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик, АД 110/70 мм рт.ст, тоны сердца звучные, шумов нет, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Напряжение мышц в области поясницы, симптом поколачивания положительный справа. По результатам обследования: Клинический анализ крови: Лейкоциты – 11,8×109/л, п/я – 13%, Эритроциты 4,2×1012/л, гемоглобин 130 г/л, Тромбоциты – 280×109/л, СОЭ – 18 мм/ч. Биохимический анализ крови общий белок – 71 г/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 16 Ед/л, билирубин общ 10 мкмоль/л, К+ 4,1 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, холестерин – 4,0 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – желтая, прозрачность – мутная, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты – половина поля зрения, эпителий 30-40 в поле зрения, бактерии +++. УЗИ почек: увеличение размеров правой почки, наличие интерстициального отека, расширение ЧЛС справа, слева – без особенностей. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Предложите дополнительные методы диагностики для уточнения диагноза. 3. Каких специалистов необходимо привлечь к осмотру пациентки? 4. Назначьте лечение. 5. Прогноз.
20. Больной 48 лет, обратился к врачу по поводу отеков нижних конечностей. Страдает хроническим кашлем с отхождением гнойно-слизистой мокроты в небольшом количестве в течение 20 лет, курит, работает трактористом в сельской местности. Объективно: состояние средней тяжести, адинамичен, выраженные симметричные отеки ног до коленных суставов. Границы сердца не изменены, тоны приглушенные, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Пульс 94 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст. Частота дыхания 24 в мин. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, больше – справа, распространенные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. Живот мягкий, печень на 2см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Клинический анализ крови без особенностей, кроме несколько повышенной СОЭ. Холестерин в крови 6,5 ммоль/л, общий белок 48,5 г/л., в т.ч. альбумины 28,5%, креатинин 180 мкмоль/л. Ан. мочи: уд. вес 1012, белок 2,9 г/л, л – 2-6 в п/зр; эр. – 0-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зр. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес 1010-1013, дневной диурез – 340 мл, ночной – 600мл. Rg-gr грудной клетки: легочные поля эмфизематозные с усиленным легочным рисунком, в нижних легочных полях ячеисто-сетчатый рисунок. 1. Сформулируете диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. План лечения. 4. Дифференциальный диагноз. 5. Прогноз.
21. Больная К. 47 лет, домохозяйка, жалуется на головные боли, чувство приливов к голове, временами сжимающие или колющие боли в области сердца, жжение в пальцах рук и ног, зуд кожи, усиливающийся после ванны. В последнее время отмечает покраснение кожи лица, ушей и рук, конъюнктивы глаз. К врачу за помощью обратилась впервые. Ранее практически ничем не болела. В детстве перенесла детские инфекции. Объективно: больная среднего роста, повышенного питания. Конъюнктивы резко инъецированы, язык синюшно-красный, краснота мягкого неба резко контрастирует с бледной окраской твердого неба. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Легкие - физикально без отклонения от нормы. Расширение перкуторных границ сердца влево на 1 см, тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту ритмичный, умеренно напряжен. АД 180 /100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпация безболезненная. Селезенка перкуторно увеличена, на 2 см выступает из-под края левой реберной дуги. Анализ крови: гемоглобин - 196 г/л, эритроциты-6х1012 /л Ц.П. - 0, 9, тромбоциты - 550х109/л, лейкоциты - 11,0х 109/л, базофилы-0%, эозинофилы-4%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час. 1. Оцените результаты полученных анализов. 2. Сформулировать предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? 4. План лечения. 5. Прогноз.
22. Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночью, боли иррадиируют в поясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит. Болен 9 лет, во время службы в армии лечился в госпитале по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения заболевания в течение последних 3 лет, обычно принимает самостоятельно альмагель. Госпитализирован в связи с ухудшение самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку сигарет в день, работа связана с командировками. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный в эпигастрии на 2-3 см правее мечевидного отростка. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. Назначьте схему лечения. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. 5. Последующее ведение пациента на амбулаторном этапе.
23. Больная Т., 57 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на усиление кашля с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при ходьбе по ровной местности, сердцебиение. Из анамнеза: 15 лет беспокоит кашель с гнойной мокротой после перенесенной острой пневмонии. Обострение 1-3 раза в год, чаще в холодное время. Последние 5 лет присоединился приступообразный кашель с чувством заложенности в грудной клетке, и одышка стала постоянной, получала беродуал. Курит с 16 лет, частые простудные заболевания с 11 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Отеков нет. Пульс 98 ударов в мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 98 в минут. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II на аорте, чистые. ЧД 24 в мин. Над легкими коробочный звук. Жесткое дыхание, масса жужжащих, свистящих рассеянных хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, чувствительная при пальпации. Размеры печени 13-12-8 см по Курлову. В анализе крови лейкоцитоз 10×109/л, со сдвигом формулы влево. В мокроте преобладают нейтрофилы. В мокроте идентифицирована клебсиелла. По результатам спирометрии после бронхолитической пробы ЖЕЛ 54% от должной, ОФВ1 40% от должной величины. Индекс Генслара 52% (0,52). 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете? 3. Дальнейшая врачебная тактика. 4. Лечение. 5. Прогноз.
24. Больная А., 30 лет, жалуется на головную боль, общую слабость, периодические головокружения. 3 месяца назад перенесла «грипп». При осмотре: состояние удовлетворительное, T – 36,8, кожа бледная. Пульс 96 уд. в мин., ритмичный, АД – 170/105 мм рт.ст. Границы сердца увеличены влево. Систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без изменений. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Ан.крови: Hb – 95 г/л, Л – 4,6×109/л, СОЭ – 42 мм/ч. В биохимическом анализе крови креатинин – 260 мкмоль/л. Ан. мочи: плотность 1006, слабокислая, белок – 0,66 г/л, л – 4-10 в п/з, эр – 10-18 в п/з, цилиндры зернистые 7-10 в п/з. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования предлагаете? 3. Дальнейшая врачебная тактика на догоспитальном этапе, требуется ли госпитализация данной пациентки? 4. Лечение. 5. Прогноз.
25. Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночью, боли иррадиируют в поясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит. Болен 9 лет, во время службы в армии лечился в госпитале по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения заболевания в течение последних 3 лет, обычно принимает самостоятельно альмагель. Госпитализирован в связи с ухудшение самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку сигарет в день, работа связана с командировками. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный в эпигастрии на 2-3 см правее мечевидного отростка. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. Назначьте схему лечения. 4. Развитие каких осложнений возможно при данном заболевании? 5. Прогноз.
26. У пациента 38 лет в течение последнего года отмечается повышение АД до 180/110 мм рт.ст. в виде частых гипертонических кризов. При этом он отмечает сильные головные боли, сердцебиение, потливость. За время от начала заболевания значительно потерял в весе (до 12 кг), ухудшилось зрение. В прошлом практически здоров. Наследственность в отношении АГ не отягощена. При объективном исследовании обращает на себя внимание постоянная тахикардия (110 в мин.), при аускультации сердца акцент II тона над аортой. В остальном со стороны внутренних органов без патологических изменений. 1. О какой патологии следует подумать? 2. Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза? 3. С чем связана необходимость настойчивого поиска причины АГ? 4. Какие гипотензивные препараты можно назначить данному пациенту? 5. Прогноз.  
27. Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически стул черного цвета. В анамнезе ИБС и остеоартрит коленного сустава, по поводу которых в течение последних 2-х лет принимает метопролол 75 мг 2 раза в день; симвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки; диклофенак 50 мг 3 раза в день. При ФГДС слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидерином, уреазный дыхательный тест отрицательный. Гемоглобин – 85 г\л, сывороточное железо – 7 ммоль/л. 1. Определите причину развития гастропатии у данной пациентки. 2. Какие препараты необходимо назначить для лечения (указать дозы, пути введения и длительность назначения)? Обоснуйте Ваш выбор. 3. Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки. Обоснуйте Ваш выбор. 4. Оцените взаимодействие подобранных препаратов после коррекции терапии остеоартрита между собой.
  1. Ведение пациентки на амбулаторном этапе после выписки.
28. 18-летняя больная обратилась по поводу лихорадки с повышением t тела до 39,2° в течение 2-х недель. Жалуется на боли в крупных и мелких суставах и мышцах, отеки стоп и голеней. Заболела во время отдыха на юге. В анамнезе: в прошлом практически здорова; в течение двух месяцев, предшествовавших появлению указанных симптомов, принимала пероральные контрацептивы. При осмотре обращают на себя внимание тяжесть общего состояния, бледность кожных покровов, язвочки на слизистой полости рта, выраженные отеки голеней и стоп. ЧСС 105 в мин, ритмичные, АД 130/90 мм рт.ст, систолический шум на верхушке сердца. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb–85 г/л, Er 2,8×1012/л, L 3,0×109/л, в т.ч. лимфоциты 47%, тромбоциты 107×109/л; СОЭ 46 мм/час. Суточный диурез 460-480 мл. В анализе мочи протеинурия до 4,7 г/сут, мочевой осадок с эритроцитами до 6-10 в п/зр, цилиндрами до 7-9 в п/зр. Относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1018-1026. Креатинин сыворотки 0,245 мкмоль/л, альбумин сыворотки 32 г/л. Другие исследования ещё не проведены. 1. Оцените данные лабораторных исследований. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Назначьте необходимое обследование. 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 5. Прогноз.
29. Мужчина 71 года на протяжении более 30 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК). Диагноз подтверждался рентгенологически, 12 лет назад однократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия, при которой были выявлены язва луковицы ДПК и эрозивный дуоденит. Обострения возникали ежегодно, преимущественно весной и осенью. Во время обострений по рекомендации врача или самостоятельно принимал антациды, Н2–блокаторы, а в последние годы – омепразол. Около 2 лет назад проведена 7–дневная эрадикационная терапия омепразолом, метронидазолом и тетрациклином. Около 2 мес назад у пациента появились новые жалобы: почти постоянная тошнота, ежедневная рвота съеденной накануне пищей, тяжесть в эпигастральной области. За указанный период похудел на 8 кг. 1. О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания? 2. Какие исследования необходимо еще провести? 3. Дифференциальный диагноз. 4. Ваши назначения в соответствии с вероятным диагнозом. 5. Прогноз.
30. Мужчина 56 лет, с гипертонической болезнью, на 6 сутки после развития острого инфаркта миокарда в области переднебоковой стенки, жалуется на внезапное появление одышки, кашель с пенистой мокротой. Объективно: состояние тяжелое. Пациент в сознании, возбужден, сидит. Цианоз губ. АД 180/120 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. В легких влажные разнокалиберные хрипы до уровня угла лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Определите дальнейшую диагностическую тактику. 4. Определите лечебную тактику. 5. Какие еще могут развиться осложнения в данные сроки заболевания?
31. Мужчина 42 лет, в прошлом практически здоров, болен в течение 2 месяцев, когда появилась слабость, недомогание, сухость носовых ходов (расценена ЛОР-врачом как проявление атрофического ринита), затем – снижение слуха на левое ухо. Данные физикального исследования и результаты исследования в это время крови, мочи были без особенностей. В течение последних 2 недель отмечает высокую лихорадку до 38,5-39,5°, головные боли, похудание, приступы удушья, небольшие отеки лица и нижних конечностей, периодически боли в животе. При физикальном исследовании – артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт.ст.), усиленный верхушечный толчок, границы сердца без изменений, над легкими жесткое дыхание, во время удушья признаки бронхоспазма, небольшое увеличение печени, легкая болезненность при пальпации живота в проекции почек, неврологически – признаки полиневрита. В анализе крови уровень гемоглобина и ко


Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-01-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
 

Поиск по сайту:

Читайте также:

Деталирование сборочного чертежа

Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей?

Собственные движения и пространственные скорости звезд

Тема 11. Банковские риски и способы их оценки

Опросник «Активность повседневной жизни»

Интересно:

Как защитить исследовательскую работу (проект)

Как устроена беспроводная мышь

Что такое ХЭШТЕГ и как им пользоваться в сети

Что такое сказка. Цели и задачи сказкотерапии

Обратная связь