Информационное добровольное согласие пациента

ПАТАЛОГАНОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патоморфологисеский диагноз: ___________________________________________________________________

а) основной ____________________________________________________________________________________

б) осложнение основного ________________________________________________________________________

в) сопутствующий ______________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ _______________________________________________________ наименование учреждения

Код формы по ОКУД _________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Медицинская документация Форма № 0003-У

Медицинская карта № __________

Стационарного больного

Дата и время поступления __________________________________________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Отделение _________________________________________ палата № ____________________________

Переведён в отделение _______________________________________________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________________________________________

^{Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)}

Группа крови _________________________________ Резус-принадлежность _______________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

^{название препарата, характер побочного действия}

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________ 2. Пол _________________________________

3. Возраст _____________ (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

^{вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона}

______________________________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _ ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

^{для учащихся – место учёбы, для детей – название детского учреждения, школы,}

______________________________________________________________________________________________________

^{для инвалидов –год и группа инвалидности, инв. да, нет, (подчеркнут)ь}

6. Кем направлен больной _______________________________________________________________________________

^{название лечебного учреждения}

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический _______________________________ _________________ Дата установления_____________

_____________________________________________________ ________________________________________________

______________________________________________________ _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ___________ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата	Час	Метод обезболивания	Осложнения



	Оперировал

14. Другие виды лечения :_ _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

^{указать какие}

для больных злокачественными новообразованиями: 1. Специальное лечениеٱ, хирургическоеٱ (дистанционная гамма-терапияٱ, рентгенотерапияٱ, быстрые электроныٱ, контактная и дистанционная гамма-терапияٱ, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапияٱ); комбинированноеٱ (хирургическое и гамма-терапияٱ, хирургическое и рентгенотерапияٱ, хирургическое и сочетанное лучевоеٱ); химиопрепаратамиٱ, гормональными препаратамиٱ. 2. Паллиативноеٱ. 3. Симптоматическое лечениеٱ.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ ____________ с _____________ по ______________ № ____________ с __________________ по ________________

16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлениемٱ, с улучшениемٱ, без переменٱ, с ухудшениемٱ, переведён в другое учреждение___________________________________________________________________________________________

^{название лечебного учреждения}

умерٱ, умер в приёмном отделенииٱ, умерла беременная до 28 недель беременностиٱ, умерла после 28 недель беременностиٱ (роженицаٱ, родильницаٱ).

17. Трудоспособность восстановлена полностьюٱ, сниженаٱ, временно утраченаٱ, стойко утрачена в связи с данным заболеваниемٱ, с другими причинами______________________________________________________________________

18. Для поступающих на экспертизу – заключение__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

19. Особые отметки_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач ______________________________ Зав. отделение _____________________________________

ЭПИКРИЗ

____________________________________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________

		ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

№ карты	№ палаты

Фамилия, имя, отчество больного

Дата

День болезни

День пребыв. в стац.

АД

Т^о

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное кол-во мочи

Стул

Ванна

ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ

Подпись врача ______________________________

Информационное добровольное согласие пациента

на предложенный план лечения

Я, _______________________________________________________________________

получил разъяснение по поводу своего заболевания, получил информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, вероятном прогнозе заболевания.

Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения.

Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных препаратов.

Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема лекарственных препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.

Пациент имел возможность задать любые вопросы касательно состояния его здоровья, и получил на них ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач ____________________________________________________________

^{ф.и.о., подпись врача}

Дата __________________________________

Пациент согласился с предложенным планом лечения,

в чем собственноручно расписался _____________________________________________

Дата __________________________________

Или расписка его законного представителя _________________________________________

^{ф.и.о., законного представителя}

Дата ___________________________________

Информационное добровольное согласие пациента

Поиск по сайту