ПАТАЛОГАНОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Патоморфологисеский диагноз: ___________________________________________________________________
а) основной ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________________
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ _______________________________________________________ наименование учреждения | Код формы по ОКУД _________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Медицинская документация Форма № 0003-У |
Медицинская карта № __________
Стационарного больного
Дата и время поступления __________________________________________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Отделение _________________________________________ палата № ____________________________
Переведён в отделение _______________________________________________________________________________
Проведено койко-дней _______________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _________________________________ Резус-принадлежность _______________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ 2. Пол _________________________________
3. Возраст _____________ (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона
______________________________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность _ ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
для учащихся – место учёбы, для детей – название детского учреждения, школы,
______________________________________________________________________________________________________
для инвалидов –год и группа инвалидности, инв. да, нет, (подчеркнут)ь
6. Кем направлен больной _______________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический _______________________________ _________________ Дата установления_____________
_____________________________________________________ ________________________________________________
______________________________________________________ _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ___________ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата | Час | Метод обезболивания | Осложнения | |
| Оперировал |
14. Другие виды лечения :_ _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
указать какие
для больных злокачественными новообразованиями: 1. Специальное лечениеٱ, хирургическоеٱ (дистанционная гамма-терапияٱ, рентгенотерапияٱ, быстрые электроныٱ, контактная и дистанционная гамма-терапияٱ, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапияٱ); комбинированноеٱ (хирургическое и гамма-терапияٱ, хирургическое и рентгенотерапияٱ, хирургическое и сочетанное лучевоеٱ); химиопрепаратамиٱ, гормональными препаратамиٱ. 2. Паллиативноеٱ. 3. Симптоматическое лечениеٱ.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ ____________ с _____________ по ______________ № ____________ с __________________ по ________________
№ ____________ с _____________ по ______________ № ____________ с __________________ по ________________
16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлениемٱ, с улучшениемٱ, без переменٱ, с ухудшениемٱ, переведён в другое учреждение___________________________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
умерٱ, умер в приёмном отделенииٱ, умерла беременная до 28 недель беременностиٱ, умерла после 28 недель беременностиٱ (роженицаٱ, родильницаٱ).
17. Трудоспособность восстановлена полностьюٱ, сниженаٱ, временно утраченаٱ, стойко утрачена в связи с данным заболеваниемٱ, с другими причинами______________________________________________________________________
18. Для поступающих на экспертизу – заключение__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
19. Особые отметки_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________________ Зав. отделение _____________________________________
ЭПИКРИЗ
____________________________________________________________________________________________
Подпись врача _______________________________________________
| ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ | ||||||
| № карты | № палаты |
| Фамилия, имя, отчество больного | |||
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребыв. в стац. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | То | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ
Подпись врача ______________________________
Информационное добровольное согласие пациента
на предложенный план лечения
Я, _______________________________________________________________________
получил разъяснение по поводу своего заболевания, получил информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных препаратов.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема лекарственных препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые вопросы касательно состояния его здоровья, и получил на них ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач ____________________________________________________________
ф.и.о., подпись врача
Дата __________________________________
Пациент согласился с предложенным планом лечения,
в чем собственноручно расписался _____________________________________________
Дата __________________________________
Или расписка его законного представителя _________________________________________
ф.и.о., законного представителя
Дата ___________________________________