Результаты, полученные в группе больных нервной анорексией, оказались более однородными по всем показателям. И СК-оценка, и удовлетворенность внешностью полностью зависели от этапа течения болезни: на кахектическом этапе они, хотя и выражают формальное желание лечиться, позитивно оценивают свою внешность, по мере увеличения веса эмоциональные оценки внешнего облика ухудшаются — актуализируются дисморфофобические переживания, больные вновь выражают желание стать «тоньше», «изящнее».
В отличие от больных ожирением у больных нервной анорексией более однородна и мотивация изменения внешности. Первоначально для них голодание было лишь средством для осуществления некой духовной ценностной ориентации «быть красивой», в свою очередь, как и у больных ожирением, для достижения иных мотивов (статус в классе, реализация интимно-личностного общения, профессиональные мотивы и др.). Однако в дальнейшем мотив похудания становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов и определяет все поведение больных.
Средняя величина когнитивного искажения у больных нервной анорексией составила +8,6±24,3. И по переоценке ширины тела, и по недооценке они превзошли здоровых испытуемых (р<0,001). Динамика искажения также была тесно связана с этапом течения болезни: на кахектическом этапе больные, как правило, недооценивали ширину тела, на этапе редукции нервной анорексии — переоценивали, промежуточное обследование дало большой разброс оценок. Наблюдалась четкая связь между знаком ЭЦО и направлением искажения: при позитивной оценке параметра его ширина недооценивалась, при негативной — переоценивалась (X2=304,3; р<0,001). Коэффициент линейной корреляции между величинами ЭЦО (с учетом знака) и искажения (с учетом направления) составил -0,51; р <0,01. Таким образом, больные нервной анорексией, как и остальные испытуемые, продемонстрировали эффект «когнитивного подтверждения аффективной оценки» (см. рис. 7-2).
Анализ полученных результатов показал, что больные нервной анорексией и ожирением превосходят здоровых испытуемых по величине искажения не только за счет более выраженного аффективного отношения к своей внешности. Их когнитивная сфера оказывается более чувствительной к искажающему влиянию аффективных факторов в силу своей низкой дифференцированности.
По всем трем методикам (тест включенных фигур, рисунок человека и самоописание внешности) больные показали более низкий уровень когнитивной дифференцированности (КД) по сравнению с нормой (р<0,001). Этот вывод подтверждают и внутригрупповые различия: больные с максимально низкой КД превзошли больных с относительно высокой КД по величине как переоценки (нервная анорексия t=4,5; ожирение t = 4,3; p<0,01), так и недооценки (соответственно t=2,7 и t = 3,3; р<0,01).
Итак, высокая эмоциональная сензитивность, легкая фрустрируемость, свойственные больным с пищевой аддикцией (нервной анорексией, булимией и ожирением), приводят к тому, что даже малейшая неприятность влечет за собой снижение настроения, самооценки, усиление негативного отношения к себе. Из-за недифференцированности духовной и телесной сфер самосознания это приводит к снижению самооценки внешности. Создается «порочный круг» аффективно-когнитивных взаимодействий: негативная оценка увеличивает переоценку ширины тела, а та, в свою очередь, еще более снижает эмоциональную оценку и т.д. Искажение образа тела становится важным вторичным психопатогенным фактором, который через стабилизацию или усиление негативного отношения к своей внешности и всей личности в целом значительно усиливает дезадаптацию больных, затрудняет лечебный процесс и снижает эффективность психотерапии.
Возможно, мне стоит сказать ещё пару слов о механизмах возникновения самих РПП.
Эффект чередования перцептивной недооценки и переоценки телесных параметров мы склонны рассматривать как следствие динамики самоотношения, имеющего в своей основе конфликт мотивационных ориентаций в структуре Всемогущего и Зависимого Я. Всемогущее (поверхностное) Я отражает состояние невротической потребности в сверхдостижении (перфекционизме), ориентировано на социокультурные эталоны и идеалы «изящной» и «спортивной» женщины, в то время как более глубинное Я ассоциируется с переживанием потери эмоциональной близости и зависимостью.
Эффект перцептивной недооценки, как и эффект перцептивной переоценки телесных параметров, является следствием определенной динамики аффективных и когнитивных процессов в структуре самосознания, а именно выступает «когнитивным подтверждением аффективного самоотношения».
Наиболее сензитивный период возникновения расстройств пищевого поведения — подростково-юношеский возраст — актуализирует у пациенток базовый невротический конфликт автономии– зависимости. Автономия и сохранение родительской (прежде всего материнской) любви и привязанности психологически оказываются несовместимыми стремлениями: автономия достижима лишь ценой потери привязанности, сохранить же привязанность возможно лишь путем отказа от независимости. Неразрешимость подобным образом сформулированной дилеммы самосознания очевидна.
Для более глубокого понимания и интерпретации генеза аддиктивного пищевого поведения, на наш взгляд, необходимо обратиться к анализу пищевого поведения как своего рода модели ведущей деятельности, в которой в онтогенезе опредмечиваются базовые потребности младенца, завязываются и поддерживаются первичные эмоциональные связи с другими людьми, усваиваются и интериоризируются первичные механизмы самоконтроля и психологической защиты.
В онтогенезе, как и всякая высшая психическая функция, акт принятия пищи выступает вначале в своей натуральной форме, как функция организма, осуществление которой предполагает другого человека — кормящей матери. В первые дни и месяцы жизни ребенка кормление становится той «ведущей деятельностью», в которой формируются другие психические процессы и прежде всего — самоотношение как эмоциональная матрица самосознани.
Ритм кормления, его согласованность с истинным состоянием ребенка (то есть тогда, когда он сам этого хочет), интериоризируется в базальное доверие собственным потребностям, способности своей инициативой и активностью вызвать соответствующее удовлетворяющее эти потребности поведение значимого Другого. Напротив, навязывая ребенку вопреки его желаниям ритм кормления, мать навязывает ему тем самым и недоверие к себе самому и к окружающему миру, способствует формированию взаимозависимости и внешнего локуса контроля.
С психологической точки зрения, процесс поглощения, переваривания и усвоения пищи является обобщенной метафорой взаимоотношений человека с миром. Нарушения пищевого поведения, исходя из этой точки зрения, рассматриваются нами в качестве соматизированной формы нарушения «диалога» и «контакта» с самим собой и другими людьми. Вместо диалогического отношения к миру формируются насильственно-манипулятивные паттерны общения и образа Я.