1. Для медленного остеопороза острые боли в начале болезни не характерны. Он связан с медленно прогрессирующей ползучей деформацией позвонков. Несмотря на тихое начало, в дальнейшем могут возникать острые атаки боли.
2. Острое начало напоминает клинику люмбаго и связан с компрессионным переломом тела позвонка, например, после поднятия тяжести. Сильная боль продолжается 1-2 дня без указания на травму в анамнезе.
Классификация
По распространенности различают:
- локальный остеопороз
-системный остеопороз
По этиологии остеопорозы разделяют на:
· Первичный (связан с естественными процессами в организме:
ü постменопаузальный (I тип);
ü старческий (II тип);
ü идиопатический (у лиц среднего возраста и ювенильный;).
· Вторичный (как следствие заболеваний и внешних причин):
ü при эндокринных болезнях;
ü при ревматических болезнях и болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева);
ü при заболеваниях пищеварительного тракта;
ü при заболеваниях почек;
ü при заболеваниях крови;
ü при других заболеваниях и состояниях.
Нетрудно заметить, что классификация вторичных остеопорозов отражает преобладание того или иного фактора риска в развитии болезни.
7. Методы диагностики остеопороза:
· Клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследования с антропометрией);
При сборе анамнеза у пациента с подозрением на остеопороз мед. работник может использовать опросник Международного фонда остеопороза, помогающий оценить риск возникновения этого заболевания.
Пациенту следует задать следующие вопросы:
1. Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из Ваших родителей?
2. Был ли у Вас перелом костей после незначительной травмы
3. Принимали ли Вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более шести месяцев?
4. Уменьшился ли Ваш рост более чем на три см?
5. Употребляете ли Вы алкоголь раз в неделю или чаще?
6. Часто ли у Вас бывает диарея?
7. Выкуриваете ли Вы более пачки сигарет в день?
Дополнительный вопрос для мужчин:
Были ли Вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового влечения, импотенция)?
Дополнительные вопросы для женщин:
1. Когда у Вас наступила менопауза? Тогда вам было меньше 45 лет?
2. Прекращались ли у Вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)?
Положительный ответ на один или более вопросов является проводом для обращения к врачу и проведения лабораторно - инструментальных исследований. Дополнительно выясняют особенности питания и содержание в рационе молочных продуктов, характер физической активности, соблюдаются ли правила личной безопасности и безопасность жилища, имеются ли хронические заболевания, способствующие развитию вторичного остеопороза.
Больному с диагнозом: «Остеопороз» следует задать следующие вопросы:
1. Соблюдает ли он диету и водно-солевой режим?
2. Достаточны ли физические нагрузки?
3. Контролирует ли он рост и массу тела?
4. Принимает ли он предписанные лекарственные препараты?
5. Не занимается ли самолечением?
· Лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;
· Биохимические методы;
· Исследования биоптата.
Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента акцентируют на факторах риска остеопороза, с которыми он ассоциируется. Остеопороз у взрослых можно заподозрить путем антропометрии длины позвоночника в сравнении с более ранними измерениями. В норме при старении длина позвоночного столба уменьшается до 3 мм в год, а при остеопорозе — 1 см и более.
Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он становится заметен на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более.
Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томограии или на магнитно - резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике. Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.
Среди всего разнообразия денситометрических методов для остеопороза «золотым стандартом» является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая позволяет исследовать осевой скелет, обладает приемлемой чувствительностью, достаточной точностью и относительно не высокой стоимостью. Денситометрические критерии остеопороза и вероятность переломов при различных показаниях денситометрии оценены ВОЗ.
Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани:
1. Кальций - фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;
2. Маркеры формирования и резорбции костной ткани.
К первым относят: определение суточной экскреции фосфора и кальция (также кальция по отношению к креатинину), определение их уровня в крови, определение уровней кальцитонина, паратгормона, витамина D.
Ко вторым: щелочную фосфатазу (остеокальцин), кислую фосфатазу, оксипролин и др. «Золотым стандартом» считают оценку уровней деоксипиридинолина и пиридинолина. Как и в других диагностических методах имеет значение сравнение полученных результатов в динамике.
Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.
Лечение остеопороза
Диета
В диете при остеопорозе следует придерживаться следующих принципов:
1. Основной задачей диеты является обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина D. Для женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет суточное поступление кальция с едой должно составлять 1200—1500 мг. К назначению витамина D в пожилом возрасте подходят осторожно в связи с опасностью ускорения развития атеросклероза.
2. Рекомендуемое соотношение «кальций — фтор» в пище — 1:1,5 до 2-х.
3. Рекомендуется сократить потребление или отказаться от кофе, алкоголя, курения, соленой пищи, которые выводят кальций из организма.
4. Рекомендуется преимущественное потребление кальция в растворимых формах, например - кисломолочные продукты.
5. Кальций лучше всего всасывается при соотношении 1 г жира — 10 мг кальция. Смещение этого соотношения в любую из сторон снижает абсорбцию кальция.
6. Магний, калий и фосфор играют важную роль в абсорбции кальция и рациое по этим микроэлементам должен быть сбалансирован.
7. Рекомендуется употреблять в достаточном количестве пищевые продукты богатые кремнием, бором, цинком, марганцем, медью, витамином С, витамином D, витамином Е, витамином К.
Медикаментозное лечение
Различают три группы препаратов для терапии остеопороза:
1. Средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани.
· Препараты кальция и витамин D, которые при клиническом остеопорозе целесообразно назначать в виде лекарственных средств. Это базовая терапия. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000—1200 мг) и витамина D3 (700—800 ME /сутки).
· Флавоновые соединения (например, остеохин) применяют длительно, из-за медленно нарастающего эффекта.
· Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функцию остеокластов и стимулирует остеобласты.
· Средства, угнетающие резорбцию кости.
· Эстрогены при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген - рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, Ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога.
· Кальцитонин — гормон парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина проявляется снижением содержания кальция в крови. Его выработку стимулирует гиперкальциемия. Биологическое действие гормона направлено на торможение резорбтивных процессов в костях. Противопоказан при беременности. Уменьшает синтез гастрина, соляной кислоты в желудке и угнетает панкреатическую секрецию. Однако в июле 2012 г появилось предостережение European Medicines Agency в отношении онкоопастности кальцитонина. Пока вопрос остается открытым.
· Бисфосфонаты. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение остеокластов).
· Препараты стронция. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ранелат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция.
2. Средства, стимулирующие костеобразование.
· Соли фтора. Их используют, в первую очередь, при старческом остеопорозе. Однако сегодня отношение к этой терапии не однозначно. Существуют сведения о возможности остеомаляции при длительной терапии этими препаратами.
· Соматотропный гормон. Используют ограниченно при старческом остеопорозе. Выражены противопоказания.
Профилактика
Общепринятым немедикаментозным методом профилактики остеопороза является сотрудничество медработника с пациентом для просветительной работы с целью модификации образа жизни (поддержание физической активности, достаточное пребывание на солнце особенно пожилых жителей северных стран, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и др.).
Особое внимание уделяют
· полноценному сну;
· поддержанию содержания кальция в ежедневном пищевом рационе на уровне, рекомендованном для данного региона (в среднем — 1200—1500 мг/сут);
· поддержанию уровня витамина D. В молодом возрасте необходимое количество витамина D обеспечивается биосинтезом, но в пожилом и старческом возрасте необходимо дополнительное введение витамина D, которое нормализует его содержание в организме и обеспечивает всасывание кальция;
· поддержанию индекса массы тела на уровне не менее 19 кг/м2.
Медикаментозная профилактика остеопороза строго регламентирована наличием соответствующих факторов риска и уровнем риска согласно оценочной шкалы. В зависимости от преобладания тех или иных факторов риска средства медикаментозной профилактики остеопороза отличаются. В целом, для активной профилактики остеопороза используют те же лекарственные средства, что и для его лечения после врачебного назначения.